Dyskusja
Badania wykazały, że przezskórne zamknięcie prawie każdego PDA poza wiekiem noworodkowym może być skutecznie wykonane przy użyciu odłączanych cewek do małych przewodów (Cook Cardiology, Bloomington, IN, USA) i oryginalnego okludera przewodu Amplatzer do większych przewodów (AGA Medical, Golden Valley, MN, USA).1-7 Zamykanie niektórych przewodów o kształcie innym niż stożkowy, o dużej średnicy lub u małych dzieci wiąże się jednak z pewnymi niedogodnościami. Należą do nich niepowodzenie zabiegu, resztkowe shunty, wypukłość aorty, migracja urządzenia i uszkodzenie tętnicy udowej.1, 2, 6, 7 Nowy ADO II został stworzony, aby rozwiązać niektóre z tych problemów. Jego konstrukcja oferuje więcej możliwości wyboru dla każdego typu przewodu i rozszerzyła zastosowanie tych urządzeń na znacznie większą populację pacjentów.8-10 Technika jest łatwa i przyjazna dla użytkownika w rękach, które są zaznajomione z zasadami działania urządzeń do kontrolowanego odłączania.
Wykonanie skutecznej i bezpiecznej okluzji drożnego przewodu tętniczego bez pozostałości przecieku jest głównym problemem. ADO II oferuje teoretycznie większy potencjał okluzji: ADO I ma siatkę z 72 drutów, podczas gdy ADO II ma siatkę wewnętrzną z 72 lub 144 drutów, a co najważniejsze, siatkę zewnętrzną z 144 drutów, która sprzyja lepszej okluzji, pomimo braku tkaniny, co zmniejsza profil urządzenia. Populacja pacjentów leczonych za pomocą ADO II, w porównaniu z pokrywającą się populacją leczoną za pomocą cewki, charakteryzowała się wyższym wskaźnikiem natychmiastowego zamknięcia PDA, mniejszą liczbą przypadkowych embolizacji i mniejszą hemolizą.8, 9 Wskaźnik okluzji przewodu za pomocą ADO II był również bardzo wysoki w naszej serii, z całkowitym zamknięciem następnego dnia wynoszącym 93,7%. Tylko u jednej pacjentki (pacjentka nr 8) stwierdzono resztkowy zator, który utrzymywał się dłużej niż 24 godziny, aż do 3-miesięcznej obserwacji. Była to 9-miesięczna dziewczynka o wadze 5,7 kg, prezentująca kanał typu E. Średnica płucna była węższą częścią PDA i wynosiła 3,2 mm. Przewód mierzył 9,5 mm długości, a jego otwór aortalny był tak duży jak aorta. Dostarczono 4-6 ADO II przez cewnik 5F, od strony aorty. Aortogram wykonany przez cewnik doprowadzający przed odłączeniem wykazywał resztkowy shunt i wypukłość aorty. Doświadczenie z poprzednich siedmiu przypadków pokazało nam, że angiografia wykonana przed poluzowaniem urządzenia nie pozwala przewidzieć rzeczywistego, ostatecznego położenia krążka aortalnego, który w tym czasie jest jeszcze odciągnięty od ściany aorty przez swoje wiązanie z kablem doprowadzającym. Generalnie po uwolnieniu urządzenia obie tarcze stają się równoległe, a protruzja wraz z resztkowym shuntem zmniejsza się lub zanika. W tym przypadku urządzenie zostało uwolnione, ale pozycja krążka aortalnego nie zmieniła się po uwolnieniu, co spowodowało protruzję krążka aortalnego w świetle aorty (ryc. 2). Na końcowym aortogramie stwierdzono resztkowy shunt, wtórny do bocznego ułożenia dysku proksymalnego w poprzek ampulli aortalnej i wydłużenia niedostatecznie przerośniętego dysku centralnego. Tego powikłania można było prawdopodobnie uniknąć poprzez żylne dostarczenie większego ADO (5-6 ADO II): wydłużenie centralnego dysku powinno być przezwyciężone przez przewymiarowanie urządzenia. Ostatni pacjent tej serii był repliką pacjenta nr 8, z dodatkową małą aortą. Po przezżylnym podaniu ADO II uzyskano idealnie umiejscowiony krążek aortalny w ampułkach przewodu, bez protruzji i resztek shuntu (ryc. 3).
Wraz z pojawieniem się ADO II koncepcja nadwymiaru jest swobodniej rozważana przez kardiologów interwencyjnych.10 Dodatkowa elastyczność ADO II pozwala na bezpieczne umieszczenie nadwymiarowego urządzenia w długim przewodzie rurowym. Co więcej, na podstawie angiogramu przed zabiegiem wiemy, że średnica PDA zwykle zwiększa się o 20-30% w trakcie cyklu serca, co pozwala na bezpieczny oversizing.12 Długie przewody były dawniej zamykane przez zastosowanie ADO I z lewym dyskiem w ciele przewodu, co zapewniało stabilność urządzenia i zapobiegało jego przypadkowej embolizacji. Technika ta jest jednak trudna i ryzykowna u małych dzieci; wymaga ona znacznego przewymiarowania urządzenia w celu niekompletnego umieszczenia dysku aortalnego w ciele PDA, aby uniknąć rozerwania ściany tętnicy przez ostre krawędzie tego dysku.13 Jeśli przepływ jest całkowicie nieograniczony na obu końcach PDA, urządzenie może ześlizgnąć się w kierunku pnia aorty lub pnia płucnego, wystając do światła. Przed stworzeniem ADO II pacjent nr 8, u którego stwierdzono długi przewód typu E, prawdopodobnie zostałby poddany zabiegowi chirurgicznego podwiązania. Zasada „przewymiarowania urządzenia” powinna być również stosowana we wszystkich przewodach pozakanałowych: W tych przewodach zarówno krążek aortalny, jak i talia łącząca powinny być umieszczone na prawo od otworu płucnego.8-10
Protruzja urządzenia do cieśni aorty jest przerażającym, ale prawdopodobnie możliwym do uniknięcia powikłaniem. W przypadku oryginalnego ADO I takie wypukłości obserwowano głównie przy przewymiarowaniu urządzenia, ponieważ dysk retencyjny jest ustawiony pod kątem prostym (90°) z częścią cylindryczną, co prowadziło do niedrożności u małych pacjentów pediatrycznych oraz u pacjentów z pewnymi anatomicznymi typami PDA (mała lub nieobecna ampulla).2 W przypadku ADO II, gdy urządzenie jest dostarczane przezskórnie, niedrożność jest spowodowana poprzecznym ustawieniem dysku aortalnego w poprzek otworu aortalnego, co wystąpiło u dwóch pacjentów w tej serii. Duża elastyczność obu dysków w kierunku talii łączącej pozwala na dostosowanie się do różnych kątów wprowadzenia PDA do aorty i tętnicy płucnej poprzez obrót wokół części centralnej.9, 10 U małych niemowląt z długimi PDA ta duża elastyczność może okazać się wadą; jeśli urządzenie jest dostarczane tętniczo, może wystawać do światła aorty. Ponieważ krążek aortalny rozszerza się jako ostatni, jego położenie nie jest tak dobrze kontrolowane jak krążka płucnego. Ponadto urządzenie nie jest idealnie symetryczne: śruba na dysku proksymalnym jest stosunkowo długa i u małych niemowląt może niebezpiecznie wystawać i dotykać tylnej ściany aorty. W naszej serii, obaj pacjenci z pooperacyjną protruzją aorty mieli mniej niż 1 rok życia, ważyli mniej niż 10 kg i mieli przewody typu E. Natychmiastowy gradient przez cieśń wynosił 15 mmHg u pacjenta nr 8 i 5 mmHg u drugiego pacjenta. W ciągu 24 godzin w badaniu dopplerowskim nie stwierdzono istotnych gradientów. Wtórne zmniejszenie gradientu było prawdopodobnie spowodowane siłami wywieranymi przez krążki retencyjne, które mają tendencję do zmniejszania długości urządzenia i wynikającej z tego protruzji aortalnej. Jeśli protruzja jest nieunikniona, lepiej jest preferować dostęp żylny, tak aby krążek płucny wystawał do tętnicy płucnej, a nie krążek aortalny do rozwidlenia aorty.9
Nawet jeśli ADO II może być łatwo odzyskany, a jego umiejscowienie jest łatwe do zmodyfikowania przed uwolnieniem, ostateczna pozycja proksymalnego krążka nie może być kontrolowana. Z tego powodu, chociaż użyliśmy jedynego dostępu tętniczego u wszystkich z wyjątkiem jednego pacjenta, sugerowalibyśmy dostarczenie tego urządzenia przez żyłę udową u małych pacjentów z długimi przewodami lub małym cieśnią aorty; urządzenie jest symetryczne, może być dostarczone przez stronę żylną lub tętniczą. Podczas gdy unikalny dostęp tętniczy pozwala na oszczędność naczyń i skrócenie czasu zabiegu, z drugiej strony przy podawaniu żylnym można lepiej kontrolować zakotwiczenie urządzenia, ostateczne położenie dystalnego dysku, unikając w ten sposób jakichkolwiek kątów lub wypukłości po stronie aortalnej, co sprzyja lepszemu uszczelnieniu.7-10
.