The Cost Of Ignoring Carnett’s Sign: A Case Report and Literature Review
William Otero Regino MD (1), Erika Martínez Rodríguez MD (2), Â Adán Lúquez Mindiola MD. (3)
(1) Profesor medycyny i koordynator gastroenterologii na Narodowym Uniwersytecie Kolumbii i w Narodowym Szpitalu Uniwersyteckim Kolumbii w Bogocie, Kolumbia. Mail: [email protected]
(2) Internal Medicine Resident at the National University of Colombia and the National University Hospital of Colombia in Bogotá, Colombia.
(3) Internist and Gastroenterology Fellow at the National University of Colombia and the National University Hospital of Colombia in Bogotá, Colombia.
Received:Â Â Â Â 18-07-16Â Â Accepted:Â Â Â Â 16-12-16
Abstract
Chronic abdominal pain is a frequent cause of outpatient and emergency visits. Lekarze tradycyjnie uważają, że jego źródło tkwi w strukturach wewnątrzbrzusznych, w tym w przewodzie pokarmowym. Rzadko biorą pod uwagę ścianę jamy brzusznej jako przyczynę dolegliwości i poddają pacjentów licznym i niekończącym się zabiegom diagnostycznym, w tym laparoskopowym i operacyjnym. U co najmniej 50% tych chorych ból ściany brzucha jest spowodowany uszkodzeniem żyły skórnej przedniej, którą rozpoznaje się na podstawie objawu Carnetta. Typowy przypadek tej patologii znajduje się tutaj. Wstępne podejście ilustruje błędy i wysokie koszty, które mogą być związane z podejściem do tej patologii.
Słowa kluczowe
Przewlekły ból brzucha, nerw skórny przedni, objaw Carnetta, koszty.
INTRODUCTION
Przewlekły ból brzucha ma wiele przyczyn i stanowi wyzwanie dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, specjalistów i specjalistów w szpitalach kierujących. (1-3). W gastroenterologii 50% pacjentów ma ból idiopatyczny i zaobserwowano, że w 10% do 90% tych przypadków ból ma swoje źródło w strukturach ściany jamy brzusznej. Wśród tych przypadków najczęstszą etiologią jest uszkodzenie lub ucisk na nerw skórny przedni. (2-5) Jednak lekarze zazwyczaj uważają, że przyczyna zlokalizowana jest w trzewiach brzusznych i rzadko biorą pod uwagę możliwość badania ściany jamy brzusznej. (1, 3, 5) Po zbadaniu przyczyn trzewnych pacjenci kończą na rozpoznaniu chorób psychosomatycznych, zespołu jelita drażliwego (IBS), zapalenia błony śluzowej żołądka i innych zaburzeń i są leczeni lekami przeciwbólowymi, anksjolitycznymi, przeciwdepresyjnymi lub benzodiazepinami. Nierzadko są kierowani do psychiatrii. W tym artykule opisujemy typowy przypadek postępowania z tym objawem przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i ośrodki kierujące.
Przypadek kliniczny
Pacjentem był 58-letni mężczyzna, który w ciągu ostatniego roku wielokrotnie zgłaszał się na oddział ratunkowy z powodu bólu brzucha zlokalizowanego w okolicy podłopatkowej i lewego boku. Nie miał żadnych innych objawów towarzyszących, ani objawów organicznych. Pacjent miał w wywiadzie dyslipidemię i wuja, który chorował na raka jelita grubego. Po drugiej hospitalizacji z powodu uporczywego bólu brzucha, badania chemiczne krwi, badanie moczu, USG jamy brzusznej i tomografia komputerowa były prawidłowe. Chirurgia ogólna wykluczyła ostry brzuch i skierowała pacjenta na endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego, która wykazała przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka. Z powodu utrzymującego się bólu brzucha zlecono badanie ultrasonograficzne ściany jamy brzusznej, które było prawidłowe. Kontynuowano badania, wykonując kolonoskopię, która również była prawidłowa. W czwartym dniu poprosili o ocenę gastroenterologiczną. W badaniu fizykalnym widoczne były objawy A i B Carnetta (wskazujące na ból ściany brzucha). W gastroenterologicznym badaniu fizykalnym jamy brzusznej nie stwierdzono innych nieprawidłowości. Bolesne miejsca zostały znieczulone lidokainą, a ból ustąpił natychmiast. Trzy godziny później pacjent został wypisany.
Przybliżone koszty ostatniej wizyty tego pacjenta na oddziale ratunkowym przedstawiono w tabeli 1. Koszty są oparte na stawkach SOAT z 2015 roku (Ministerstwo Ochrony Społecznej Kolumbii, Podręcznik taryf SOAT, Dekret 2423 z 2006 roku – zaktualizowany w 2015 roku) i nie obejmują leków.
DYSCYPLINA
Wraz z pojawieniem się coraz bardziej nowoczesnego i wydajnego sprzętu diagnostycznego i testów, zainteresowanie badaniem fizycznym pacjentów w różnych ustawieniach medycyny klinicznej stopniowo traciło na znaczeniu. Ta nieuwaga powoduje nadmierny wzrost liczby próśb o pomoc diagnostyczną, która, jak w tym przypadku, byłaby niepotrzebna, gdyby przeprowadzono odpowiednie badanie fizykalne. Przewlekły ból brzucha może mieć swoje źródło w strukturach ściany jamy brzusznej, włączając w to skórę, podskórną tkankę komórkową, otrzewną ciemieniową, mięśnie i nerwy skórne przednie od korzeni grzbietowych T7 do T12, który jest najczęstszą przyczyną tego bólu. (4, 5)
Skórne nerwy czuciowe wychodzą z korzeni nerwowych T7-T12. Kątują się pod kątem 90 stopni, gdy przechodzą przez pierścień włóknisty bocznej granicy mięśnia prostego przedniego i mają podobny kąt, gdy docierają do skóry. (2, 4) Kąty te czynią je szczególnie podatnymi na urazy lub uwięzienie.
W 1977 roku Thompson i współpracownicy doszli do wniosku, że identyfikacja objawu Carnetta pozwala odróżnić podrażnienie otrzewnej trzewnej od bólu spowodowanego uciskiem lub uwięźnięciem nerwu skórnego przedniego, który jest główną przyczyną przewlekłego bólu ściany jamy brzusznej (CAWP). (1, 2) Dzięki temu krótkiemu badaniu fizykalnemu można uniknąć niepotrzebnych i kosztownych badań, procedur inwazyjnych i innych pozycji, które mają ekonomiczny wpływ na usługi opieki zdrowotnej. (1, 2) Ból brzucha jest jedną z trzech najczęstszych przyczyn częstych konsultacji w trybie nagłym i ambulatoryjnym, a jego częstość występowania w literaturze przedmiotu wynosi około 8%. (3) Spośród nich 30% odpowiada przewlekłym bólom ściany jamy brzusznej. (3, 4) W naszym środowisku w innym badaniu jednego z autorów, Williama Otero, i grupy współpracowników stwierdzono, że prawie 50% pacjentów z przewlekłym bólem brzucha trwającym dłużej niż cztery tygodnie miało CAWP rozpoznany na podstawie objawu Carnetta. (2) Pacjenci ci przeszli również wiele badań, przyjmowali wiele leków, a nawet poddali się operacji i byli hospitalizowani. U jednej trzeciej z nich zdiagnozowano IBS.
Po odrzuceniu chirurgicznej przyczyny bólu brzucha, istnieje wiele możliwości etiologicznych. Ostatnio stwierdzono, że zastosowanie bardzo prostego kwestionariusza pozwala zidentyfikować przewlekły ból ściany jamy brzusznej u dużej liczby pacjentów, u których wcześniej rozpoznano IBS. (5) Pięcioletnie badanie Constanza i wsp. pacjentów z nawracającymi przewlekłymi bólami brzucha wykazało IBS u 16,3%, a CAWP u 7,8%. (6)
Objaw Carnetta został opisany w 1927 roku przez J.B. Carnetta, angielskiego położnika. (7, 8) Zaraz po tym jak uznał jego znaczenie, on i jego koledzy zaczęli używać go do diagnozowania tego, co nazywali neuralgią międzyżebrową. Nazwa ta odnosiła się do promienistego podrażnienia ostatnich siedmiu korzeni grzbietowych i/lub pierwszego korzenia lędźwiowego, gdzie zaczyna się unerwienie przedniej ściany brzucha. Powoduje to ból brzucha, który może symulować choroby takie jak zapalenie wyrostka robaczkowego, zmiany w nerkach lub pęcherzyku żółciowym oraz zmiany w macicy i jej przydatkach, ale który w rzeczywistości odpowiada nadwrażliwości ściany jamy brzusznej. W zdecydowanej większości przypadków może on ustąpić poprzez infiltrację miejsca bólu środkami znieczulenia miejscowego. (8, 9)
Kolumbijskie i międzynarodowe publikacje wykazały, że niezidentyfikowanie tego objawu opóźnia diagnozę i znacznie zwiększa koszty z powodu żądań wykonania niepotrzebnych badań i operacji, które tak naprawdę nie są wskazane. (2, 5, 6, 9, 10)
Wielokrotne badania, w tym USG jamy brzusznej i tomografia komputerowa, są rutynowo wykonywane u pacjentów z tym obrazem klinicznym, a niepotrzebne procedury chirurgiczne, takie jak appendektomia, cholecystektomia i laparoskopia diagnostyczna, są również zbyt często wykonywane. Wszystkie te procedury stanowią niepotrzebne wydatki dla systemu opieki zdrowotnej, ponieważ nie prowadzą do postawienia prawidłowej diagnozy, a jakość życia pacjenta ulega dalszemu pogorszeniu. (1, 3, 5). Thompson i wsp. porównali średnie koszty oceny pacjentów z przewlekłym bólem brzucha, u których ból ściany jamy brzusznej był rozpoznaniem wykluczającym, i stwierdzili koszty przekraczające 6 000 USD na pacjenta. Pacjenci ci ostatecznie osiągnęli znaczącą poprawę po infiltracji ściany brzucha środkami znieczulenia miejscowego. (11) Również Constanza i wsp. udokumentowali, że roczny koszt każdego pacjenta z przewlekłym bólem brzucha wynosił około 11 000 $, w porównaniu do 540 $ rocznie, gdy rozpoznanie przewlekłego bólu ściany brzucha (CAWP) zostało postawione przy użyciu objawu Carnetta. (6)
We wspomnianym powyżej badaniu Otero i współpracowników odnotowano łącznie 1168 konsultacji przeddiagnostycznych w kierunku CAWP, 278 procedur i 14 hospitalizacji w grupie 91 pacjentów. Całkowity szacowany koszt wyniósł 18.000 dolarów (54 miliony COP) w oparciu o stawki kolumbijskiego ubezpieczenia społecznego za rok 2001, przy średnim koszcie 200 dolarów (594.500 COP) na pacjenta, bez uwzględnienia leków, badań laboratoryjnych lub utraconego czasu pracy. (2) Inne badanie wykazało, że tylko 4% ankietowanych lekarzy uznało ścianę jamy brzusznej za źródło przewlekłego bólu brzucha. (6)
W tym artykule opisaliśmy przypadek pacjenta, który cierpiał z powodu CAWP przez około dwa lata zanim został hospitalizowany podczas ostatniej oceny bólu brzucha. Koszt hospitalizacji wyniósł około 1 000 $ (3 000 000 COP), co stanowi równowartość 80 dni pensji pracownika o minimalnym miesięcznym dochodzie dozwolonym przez kolumbijskie ustawodawstwo. Ból został rozwiązany dzięki procedurze, która trwała mniej niż 10 minut i kosztowała nie więcej niż 15,00 dolarów!
Gdy lekarze nauczą się identyfikować ten ważny objaw i zapoznają się z nim, korzyści są oczywiste. (2, 6, 10)
Do identyfikacji objawu Carnetta można wykorzystać następujące kroki:
1. Z pacjentem w pozycji odleżynowej grzbietowej uciskać różne punkty wzdłuż zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego przedniego w poszukiwaniu bolesnego punktu.
2. Obszar bólu nie powinien być większy niż 1,5 cm2 (ryc. 1 i 2).
3. Sporadycznie będzie występować allodynia (Nieprawidłowe odczuwanie bólu przy dotknięciu. Dotyk jest bodźcem, który normalnie nie wywołuje bólu). (1, 2, 8)
4. Po zidentyfikowaniu miejsca bólu, uciska się je palcem (preferujemy kciukiem prawej ręki).
5. Następnie pacjent proszony jest o powolne siadanie, co powoduje napinanie mięśni brzucha. Kiedy mięśnie brzucha napinają się, ból pozostanie niezmieniony lub jego intensywność wzrośnie.
6. Jest to druga część objawu Carnetta, która wskazuje, że ból pochodzi z nerwu skórnego przedniego (rysunek 3).
7. Jeśli ból ustępuje, gdy pacjent siedzi, uważa się, że pochodzi on ze struktur trzewnych.
Mechanizmem, który powoduje, że ból pochodzący ze ściany nasila się po ucisku palcem w miejscu bólu, jest skurcz mięśnia prostego przedniego. Jeśli ból pochodzi ze struktur trzewnych, skurczony mięsień chroni je przed uciskiem palca i ból ustępuje. (2, 8) Innym sposobem na napięcie mięśni brzucha jest uniesienie przez pacjenta kończyn dolnych lub kaszel. W obu przypadkach palec powinien być przytrzymywany w miejscu bólu. Ta ostatnia metoda jest modyfikacją, którą wprowadziliśmy do oryginalnego opisu.
Dodatnia identyfikacja punktu bólowego z wymienionymi cechami ma czułość 88% i swoistość 97%. (12)
W naszym serwisie protokół infiltracji jest następujący:
1. Na początku identyfikuje się miejsce bólu.
2. Po znalezieniu zaznacza się je krzyżykiem ze sferoidą (rysunek 4). (2)
3. Następnie jest ono oczyszczane alkoholem i infiltrowane 1-2 mL 2% lidokainy bez epinefryny. (2)
4. Używana igła zależy od grubości panniculus adiposus, igła insulinowa (półcalowa 27-gauge) jest wybierana dla osób szczupłych, a 1-calowa 23-gauge lub 1,5-calowa 21-gauge (konwencjonalna igła dostarczana ze strzykawkami) dla innych osób.
5. Wymienione igły montuje się w strzykawce o pojemności 5-10 mL (ryc. 5, 6 i 7).
W czasie jednej sesji można infiltrować kilka punktów. Zalecamy, aby w jednej sesji nie infiltrować więcej niż 10 mL, biorąc pod uwagę ryzyko niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Pacjent musi zawsze podpisać specjalną świadomą zgodę na tę procedurę. Jeśli chory jest niepełnoletni, zgodę musi podpisać jedno z rodziców lub przedstawiciel ustawowy. Celem infiltracji jest dotarcie do nerwu skórnego przedniego lub jego okolic. (2) Po jednej iniekcji ból ustępuje u ponad 80% pacjentów. Przy dwóch lub więcej zastrzykach, ból znika nawet u 91% pacjentów. (2) Nieskuteczność leczenia środkiem znieczulenia miejscowego może być spowodowana kilkoma czynnikami, takimi jak trudności w dotarciu do miejsca bólu, otyłość, krótkie igły, zła technika lub błędna diagnoza. (1)
W obecności dolegliwości bólowych o wymienionych cechach, nie są konieczne inne badania potwierdzające. Ostatnie badanie kliniczne wykazało, że infiltracja lidokainą w miejscu bólu jest bardziej skuteczna niż infiltracja solą fizjologiczną stosowaną jako placebo (p = 0,007). (11)
Zostało również udokumentowane, że u pacjentek z przewlekłym bólem miednicy, u których występuje objaw Carnetta, cotygodniowa infiltracja ściany brzucha 1% lidokainą + epinefryną przez 5 do 6 tygodni prowadzi do ustąpienia bólu u 77% pacjentek i poprawy u 93% pacjentek. (13) Wyniki te podkreślają znaczenie wykrywania objawu Carnetta u tego typu pacjentek oraz to, że infiltracja miejsca bólu może być skutecznym zabiegiem w ginekologii i położnictwie. (11) Patologię tę stwierdzono również u dzieci i wykazano, że leczenie to jest skuteczne również w ich przypadku. (10)
Pomimo udowodnionej poprawy bólu po infiltracji lidokainą, stwierdzono, że przewlekły stres, zmiany psychologiczne i współistniejące choroby psychiatryczne mogą zapowiadać mniej korzystne odpowiedzi na leczenie, nawet jeśli u pacjenta występuje objaw Carnetta. (14, 15) Te szczególne przypadki są uwarunkowane zespołami somatyzacyjnymi lub problemami psychosomatycznymi, które wymagają wielodyscyplinarnego podejścia. (14, 15)
Tradycyjnie objaw Carnetta był stosowany w ocenie pacjentów z przewlekłym bólem brzucha, jednak okazał się on również przydatny u pacjentów z ostrym bólem brzucha. (16, 17) W badaniu Thomsona, tylko jeden z 24 pacjentów z objawem Carnetta miał trzewną przyczynę ostrego bólu, a Gray i wsp. znaleźli zapalenie wyrostka robaczkowego u pięciu ze 158 (3,1%) pacjentów z tym objawem. (17) Kiedy mamy do czynienia z ostrym brzuchem i zapaleniem otrzewnej, objaw ten nie jest przydatny. (18)
W przypadkach nie dającego się opanować bólu spowodowanego uwięźnięciem nerwu, chirurgia miejscowa jest leczeniem z wyboru. (19) W takich przypadkach wykonuje się neurektomię przednią odcinka nerwu skórnego z podwiązaniem towarzyszącego mu pakietu naczyniowego. Inne patologie, takie jak przepukliny kręgów grzbietowych (75% poniżej T7), mogą być przyczyną przewlekłego bólu ściany jamy brzusznej, ale częstość ich występowania jest uważana za niską. Jednak w badaniu Lary i wsp. stwierdzono występowanie przepukliny krążka międzykręgowego w odcinku piersiowym do 30% w niewielkiej grupie pacjentów z przewlekłym bólem brzucha i objawem Carnetta. Niemniej jednak, prawie 90% pacjentów w tym badaniu zgłaszało stały ból brzucha połączony z bólem pleców, który nasilał się przy wysiłku. Najczęstszą lokalizacją były boki, co może pomóc w ukierunkowaniu tych przypadków przewlekłego bólu brzucha, które nie ulegają poprawie po infiltracji środków znieczulających i które mogą wymagać badania z użyciem MRI grzbietowego odcinka kręgosłupa. (13)
Pochodzenie zmian w obrębie nerwu skórnego przedniego często nie może być ustalone. Jednak różne okoliczności życia codziennego mogą powodować uszkodzenia. Zdarzenia takie jak przewlekły kaszel, uraz brzucha, ciasne ubranie, nawracające wymioty, rozdęcie brzucha lub powtarzające się ruchy, które powodują zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej mogą prowadzić do uszkodzenia nerwu skórnego przedniego i skutkować przewlekłym bólem brzucha. (13) Inne przyczyny to uwięźnięcie nerwu skórnego przedniego brzucha (ACNES), spowodowane zwiększonym ciśnieniem w jamie brzusznej (2, 8, 10), blizny pooperacyjne, krwiaki pochewki odbytnicy lub przepukliny nacinające. (18, 19)
Podsumowanie
Jak w każdej sytuacji medycznej, szczegółowy wywiad i pełne badanie fizykalne są niezbędne u pacjentów z przewlekłym bólem brzucha. Nie można ich zastąpić technologią, ponieważ badanie objawów klinicznych, takich jak objaw Carnetta, ma fundamentalne znaczenie dla wykluczenia wielu rozpoznań różnicowych i uniknięcia wielu uciążliwych i nieudanych procedur dodatkowych, które marnują fundusze systemu opieki zdrowotnej bez zidentyfikowania lub rozwiązania choroby. (1, 2, 6, 11, 20, 21)
Finansowanie
Koszty tego badania zostały w całości pokryte przez autorów.
Konflikt interesów
Dr Otero prowadził wykłady i otrzymywał honoraria od firm Abbott-Lafrancol, Tecnofarma, La-Santé laboratoria, Procaps i Takeda laboratoria. Dr Erika Martínez i dr Adán Lúquez nie mieli konfliktu interesów.
Podziękowania
Autorzy dziękują Alejandrze Figueroa, asystentce pielęgniarki, i Lilianie Oino, inżynierowi biomedycznemu, za ich zainteresowanie obserwacją i przydzielaniem terminów wizyt pacjentów z tą patologią w Oddziale Gastroenterologii Clínica Fundadores.
1. Koop H, Koprdova S, Schürman C. Chronic abdominal wall pain. Dtsch Arztebl Int. 2016;113(4):51-7.
2. Otero W, Ruiz X, Otero E, et al. Dolor de la pared abdominal: una entidad olvidada con gran impacto en la práctica médica. Rev Col Gastroenterol. 2007;22:261-71.
3. Tolba R, Shroll J, Kanu A, et al. The epidemiology of chronic abdominal pain. En: Kapural L. Chronic abdominal pain. An evidence-based, comprehensive guide to clinical management. New York: Springer Science-Business Media; 2015. s. 13-24.
4. Lidsetmo RO, Stulberg J. Chronic abdominal wall painA diagnostic challenge for the surgeon. Am J Surg. 2009;198:129-34.
5. Van Assen T, de Jager-Kievit JW, Scheltinga MR, et al. Chronic abdominal wall pain misdiagnosed as functional abdominal pain. J Am Board Fam Med. 2014;26(6):738-44.
6. Constanza CD, Longstreth GF, Liu AL. Chronic abdominal wall pain: clinical feature, health care costs and long term outcome. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2(5):395-99.
7. Carnett JB. Intercostal neuralgia as a cause of abdominal pain and tenderness. Surg Gynecol Obstet. 1926;42:625-32.
8. Carnett JB, Bates W. The treatment of intercostal neuralgia of the abdominal wall. Ann Surg. 1933;98(5):820-9.
9. Thomson WHF, Dawes RFH, Carter SSC. Abdominal wall tenderness: a useful sign in chronic abdominal pain. Br J Sur. 1991;78(2):223-5.
10. Akhnikh S, De Korte N, De Winter P. Anterior cutaneous nerve entrapment syndrome (ACNES): zapomniana diagnoza. Eur J Pediatrics. 2014;173:445-9.
11. Thomson C, Goodman R, Rowe WA, et al. Abdominal wall syndrome: a costly diagnosis of exclusion. Gastroenterology. 2001;120(5):637A.
12. Takada T, Ikusaka M, Ohira Y, et al. Diagnostic usefulness of carnetts test in psychogenic abdominal pain. Int Med. 2011;50(3):213-7.
13. Boelens OBA, Scheltinga MF, Houterman S, et al. Randomized clinical trials on trigger point infiltration with lidocaine to diagnose anterior cutaneous nerve entrapment syndrome. Br J Surg. 2013;100:217-21.
14. Lara FJ, Berges AF, Quesada JQ, et al. Thoracic disk herniation, a not infrequent cause of chronic abdominal pain. Int Surg. 2012;97(1):27-33.
15. Feurle GE. Ból ściany brzucha–klasyfikacja, rozpoznanie i propozycje leczenia. Wien Klin Wocht. 2007;119(21-22):633-8.
16. Thomson H, Francis DMA. Abdominal-wall tenderness: a useful sign in the acute abdomen. Lancet. 1977;310(8047):1053-4.
17. Gray DW, Seabrook G, Dixon JM, et al. Is abdominal wall tenderness a useful sign in the diagnosis of non-specific abdominal pain? Ann R Coll Surg Engl. 1988;70:233-4.
18. Rivero M, Moreira V, Riesco JM, et al. Dolor originado en la pared abdominal: una alternativa diagnóstica olvidada. Gastroenterol Hepatol. 2007;30(4):244-50.
19. van Assen T, Boelens OB, van Eerten PV. Long term success rate after anterior neurectomy in patients with abdominal nerve entrapment syndrome. Surgery. 2015;157:137-43.
20. Alas A, Kim DS, Ogunyemi DAA. Do trigger point injections with buffered lidocaine improve pelvic pain of myofascial origin – a retrospective study. J Min Inv Gynecol. 2012;19(Suppl.1):S28-32.
21. Abdominal wall tenderness test: could Carnett cut costs? Lancet. 1991;337 (8750):1134.