Oporność na antybiotyki jest poważnym kryzysem zdrowotnym. Programy zarządzania antybiotykami (Antibiotic Stewardship Program, ASP) zlecone przez Joint Commission są krytycznymi narzędziami w zarządzaniu tą opornością, ale ważnym elementem ASP jest dostarczanie i kierowanie na czas antybiogramów. Te zestawy danych umożliwiają lekarzom empiryczne przepisywanie antybiotyków we właściwy sposób. Opracowanie antybiogramów zależy od dokładnego i powtarzalnego badania lekowrażliwości przy użyciu aktualnych i odpowiednich punktów przełamania antybiotyków.
W Stanach Zjednoczonych opracowanie punktów przełamania jest wykonywane przez organizacje opracowujące standardy (SDO), takie jak US Food and Drug Administration i Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Te SDO wykorzystują nowe narzędzia opracowane w dziedzinie farmakokinetyki i farmakodynamiki (PK/PD), zależności pomiędzy punktami przerwania, osiągalnymi stężeniami leku w zatwierdzonych dawkach i wynikami klinicznymi w celu ustalenia punktów przerwania. Wykorzystując nowe dane, punkty przerwania są regularnie przeglądane i aktualizowane.
Uznanie w 2010 roku nowych mechanizmów oporności bakterii z rodziny Enterobacteriales (dawniej Enterobacteriaceae), takich jak Klebsiella pneumoniae, spowodowało, że CLSI ponownie oceniło PK/PD karbapenemów, takich jak ertapenem, imipenem i meropenem. Zauważono nieprawidłowości między punktami przerwania z 2010 roku a wytwarzaniem karbapenemaz, co doprowadziło do tego, że minimalne stężenia hamujące (MIC) niektórych z tych bakterii wytwarzających karbapenemazy zostały zgłoszone w zakresie podatności.
Historyczne (sprzed 2010 roku) i zmienione punkty przerwania przedstawiono w Tabeli 1a. Wykazano, że stosowanie historycznych punktów załamania prowadziło do „fałszywej wrażliwości”. Laboratoria, które stosują zrewidowane punkty przerwania karbapenemów, wykrywają znacznie więcej Enterobacteriaceae opornych na karbapenemy niż laboratoria, które stosują punkty historyczne. W pięciu badaniach wykazano spadek skumulowanej lekowrażliwości między punktami przełomowymi sprzed 2010 r. i obecnie obowiązującymi (Tabela 2).
Krytycznie ocenia się, że około jedna trzecia laboratoriów nie wdraża aktualnych punktów przerwania dla karbapenemów i Enterobacteriaceae. Co więcej, niektóre laboratoria potrzebowały ponad 4 lat, aby wdrożyć aktualizacje CLSI. Rzeczywiście, istnieje założenie, że zautomatyzowane systemy są automatycznie aktualizowane przez producenta, co nie zawsze ma miejsce.
Co istotne, istnieją 3 główne konsekwencje braku aktualizacji punktów przerwania. Po pierwsze, antybiogramy oparte na punktach przełamania sprzed 2010 roku zawyżają wrażliwość, co sprawia, że zalecenia dotyczące terapii empirycznej są niedokładne. Po drugie, wiele antybiotyków jest przepisywanych empirycznie na podstawie antybiogramów, co zwiększa ryzyko niepowodzenia klinicznego, gdy przepisywane są antybiotyki „fałszywie wrażliwe”. Wykazano, że taka niewłaściwa antybiotykoterapia zwiększa zachorowalność i śmiertelność, czego dowodem jest dłuższy czas hospitalizacji i dni na OIT, większa liczba dni stosowania antybiotyków i koszty terapii. Wreszcie, często pomijanym problemem jest rozprzestrzenianie się opornych patogenów, gdy profilaktyka zakażeń nie potrafi zidentyfikować pojawiających się trendów oporności; brak identyfikacji tych patogenów umożliwia ich rozprzestrzenianie się w środowisku szpitalnym, prowadząc do kolonizacji i zakażania innych pacjentów.
Mikrobiolodzy mogą być świadomi zmian w punktach przerwania, ale nie są w stanie ich zaktualizować, ponieważ są przywiązani do używania swoich obecnych zautomatyzowanych urządzeń. Podobnie, laboratoria nie mają odpowiednich zasobów do weryfikacji nowych punktów załamania, często powołując się na brak szczepów testowych. Zasoby są dostępne dla laboratoriów klinicznych w celu podjęcia procesu weryfikacji; CDC zapewnia panel 31 szczepów scharakteryzowanych izolatów.
Chociaż punkty przerwania karbapenemów zostały zaktualizowane prawie dekadę temu, CLSI zrewidowała punkty przerwania fluorochinolonów dla Enterobacteriales i Pseudomonas aeruginosa w styczniu 2019 r. Jest zbyt wcześnie, aby przewidzieć wpływ tych zmian, ale oczywiście będą one miały negatywny wpływ na wrażliwość antybiogramu lewofloksacyny i cyprofloksacyny.
Jako kluczowy element zarządzania antybiotykami, antybiogram musi być aktualny, a farmaceuci powinni kontaktować się ze swoim laboratorium w sprawie zmian punktów załamania. Niezdolność do wprowadzenia zmian będzie utrwalać niedokładne raportowanie wyników testów lekowrażliwości i narażać pacjentów na niewłaściwe terapie antybiotykowe.
.