Czterech pacjentów poddano operacji z zastosowaniem tej techniki (3 mężczyzn i 1 kobieta, w wieku od 48 do 67 lat). Wszyscy pacjenci chorowali na nadciśnienie tętnicze, a kobieta na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP). Wszyscy pacjenci zostali przyjęci do szpitala z powodu bólu w klatce piersiowej w ciągu 1 doby. Wykonana przy przyjęciu angiografia tomografii komputerowej (CTA) wykazała całkowite rozwarstwienie aorty, co pozwoliło na rozpoznanie rozwarstwienia aorty typu A w Stanford. Kolorowa ultrasonografia serca ujawniła różne poziomy krwawienia osierdziowego, rozwarstwienie prawej i pozawieńcowej zatoki oraz śródścienne płynięcie w odległości 2 do 4 cm powyżej połączenia zatokowo-przewodowego. U dwóch pacjentów stwierdzono łagodną lub umiarkowaną niedomykalność zastawki aortalnej. Pacjentów poddano ratunkowemu remodelowaniu zatoki aortalnej, wymianie aorty wstępującej, wymianie łuku aorty i stentowaniu pnia słonia.
Wykonano przednio-przyśrodkowe nacięcie, aby oddzielić trzy gałęzie aorty i ostrożnie oddzielić łuk aorty i przestrzeń tchawicy za pomocą lewego palca wskazującego (ryc. 1a). Szczelina ta była luźna, a łuk aorty i przestrzeń tchawicy zostały delikatnie oddzielone, aby zapobiec pęknięciu tętniaka. Oddzielenie ograniczono do prawego tylnego łuku lewej tętnicy szyjnej wspólnej, aby zapobiec uszkodzeniu lewego nerwu krtaniowego wstecznego. Przestrzeń tę wykorzystano jako miejsce zaciskania łuku środkowego. Otwarte zespolenie na dystalnym końcu łuku zamieniliśmy na zespolenie zamknięte z ciągłą perfuzją. Kaniulację wykonano przez tętnicę udową i czwartą gałąź sztucznego naczynia czterogałęziowego (InterVascular SAS, La Ciotat, Francja) w celu perfuzji (ryc. 1b). W prawym przedsionku umieszczono dwustopniową kaniulę żylną do krążenia pozaustrojowego. Przed rozpoczęciem krążenia pozaustrojowego sztuczne czterogałęziowe naczynia krwionośne były wstępnie wypełnione CO2, a gaz znajdujący się w przewodzie (łącznie z czterema rozgałęzionymi naczyniami) był usuwany przez powrót krwi z kaniuli tętnicy udowej.
a Metoda oddzielenia łuku aorty i przestrzeni tchawicy. b Metoda kaniulacji do krążenia pozaustrojowego i perfuzji. c Technika „Branch-first” i wlew roztworu chroniącego mięsień sercowy. Zamknięty kikut lewej tętnicy szyjnej wspólnej (czarna strzałka); Zachowany kikut prawej tętnicy ramienno-głowowej (biała strzałka)
Pierwszą techniką „branch-first” zespolono trzy gałęzie aorty (ryc. 1c). W temperaturze otoczenia wykonano zespolenie lewej tętnicy podobojczykowej bez krążenia pozaustrojowego. Bezpośrednio po zespoleniu rozpoczęto krążenie pozaustrojowe i powolne chłodzenie. Przepływ perfuzyjny w krążeniu pozaustrojowym wynosił 900-1300 ml/min. Temperatura rdzenia utrzymywana była na poziomie ≥34°C przez cały okres stosowania krążenia pozaustrojowego. W ten sam sposób wykonano zespolenie lewej tętnicy szyjnej wspólnej. W przypadku zespolenia prawej tętnicy ramienno-głowowej do ochrony mózgu konieczna była kaniula tętnicza 12-14 F i perfuzja (ryc. 1b niebieska strzałka). Kikuty lewej tętnicy podobojczykowej i lewej tętnicy szyjnej wspólnej zostały zaszyte, a kikut prawej tętnicy ramienno-głowowej pozostał (ryc. 1c). Czwartego chorego poddano kolejnemu zabiegowi perfuzji. Po zespoleniu lewej tętnicy podobojczykowej nie wykonano od razu krążenia pozaustrojowego. Lewa tętnica podobojczykowa była perfundowana przez powrót krwi z kaniuli tętnicy udowej. Po zespoleniu wszystkich trzech gałęzi wykonano dwustopniową kaniulę żylną i rozpoczęto krążenie pozaustrojowe. Ta metoda może skrócić czas krążenia pozaustrojowego o około 30 min.
Po zespoleniu trzech gałęzi, aorta wstępująca została zablokowana i przeprowadzono krążenie pozaustrojowe o pełnym przepływie. W celu usunięcia krwiaka aortę wstępującą przecięto wzdłużnie, a do korzenia aorty podawano wstecznie roztwór chroniący mięsień sercowy (ryc. 1c). Następnie zredukowano przepływ w krążeniu pozaustrojowym do 900-1300 ml/min, zablokowano perfuzję tętnicy udowej, otwarto zacisk krzyżowy aorty wstępującej i przedłużono nacięcie aorty wstępującej ku górze do pnia prawej tętnicy ramienno-głowowej (ryc. 2a). Do prawdziwego światła aorty zstępującej implantowano 26-30 mm mrożonego naczynia ze stentem słoniowym (MicroPort Medical Co. Ltd., Shanghai, China) (ryc. 2b). Po implantacji poszerzono i uformowano światło stentu za pomocą lewego palca wskazującego. Wolną od stentu część sztucznego naczynia naciągano, aby zapobiec skręceniu naczynia, a następnie asystent wykonywał blokadę łuku. Środkowy łuk aorty, łącznie z wolnym od stentu fragmentem sztucznego naczynia ze stentem, został zablokowany pomiędzy prawą tętnicą ramienno-głowową a lewą tętnicą szyjną wspólną (ryc. 2c i 3a). Natychmiast przywrócono perfuzję tętnicy udowej i przywrócono pełny przepływ krążenia pozaustrojowego. W tym czasie tętnica udowa przestała krążyć od około 2 minut (bezpieczny limit czasu dla ciepłego niedokrwienia rdzenia kręgowego wynosi około 6 minut w temperaturze 34°C). Najpierw zespolono dystalny koniec sztucznego czterogałęziowego naczynia z wolnym od stentu fragmentem zamrożonego słonia obejmującego ścianę łuku aorty. Do wykonania szwu przerywanego użyto szwu 2-0 ETHIBOND EXCEL™ (V-5) (ryc. 3a). Po przemodelowaniu zatoki aortalnej, proksymalny koniec aorty wstępującej został ostatecznie zespolony z proksymalnym końcem sztucznego odgałęzienia czterogałęziowego, a sposób szycia był zgodny z tym, który zastosowano na dystalnym końcu odgałęzienia czterogałęziowego (ryc. 3b). Zwolniono proksymalny zacisk krzyżowy sztucznego naczynia krwionośnego i uzyskano resuscytację serca.
a Nacięcie aorty wstępującej i sondowanie aorty zstępującej. b Stentowany graft wprowadzono do aorty zstępującej. c Zaciskanie łuku środkowego. Kikut prawej tętnicy ramienno-głowowej (czarna strzałka); wolna od stentu część zamrożonego naczynia ze stentem słoniowym (niebieska strzałka)
a Metoda zespolenia łuku aorty i naczynia czterogałęziowego. Prawy kikut tętnicy ramienno-głowowej (czarna strzałka); wolna od stentu część naczynia z zamrożonym stentem słoniowym (niebieska strzałka). b Metoda zespolenia całkowitego naczynia czterogałęziowego. c Kaniulacja prawego kikuta tętnicy ramienno-głowowej
Żaden z pacjentów nie doświadczył powikłań neurologicznych. Jeden pacjent z połączoną POChP został wypisany ze szpitala 24 dni później z powodu zapalenia płuc, a wszyscy pozostali pacjenci zostali wypisani w ciągu 2 tygodni. Podczas ponad 1-miesięcznej obserwacji u żadnego pacjenta nie wystąpiła niedomykalność zastawki aortalnej ani przeciek zespolenia.
.