Trzaski rzepkowe: klucz do wczesnej diagnostyki idiopatycznego włóknienia płuc?

Idiopatyczne włóknienie płuc (IPF), dotykające głównie osoby w wieku 60-70 lat, jest najczęstszą i najcięższą z idiopatycznych śródmiąższowych zapaleń płuc, z medianą przeżycia wynoszącą zaledwie 3 lata. Częstość występowania i śmiertelność IPF wzrosła dramatycznie w ostatniej dekadzie. Ponadto, IPF jest jedną z najtrudniejszych chorób dla rozwoju terapii, ze względu na złożone i nierozwiązane procesy patogenetyczne, możliwą niewłaściwą dyfuzję leków w zwłókniałych płucach oraz trudności w projektowaniu badań klinicznych. Do tej pory żadne leczenie nie było w stanie zapobiec nieubłaganej progresji IPF do schyłkowej fazy choroby płuc i związanej z tym śmierci. Jednak terapia farmakologiczna w IPF ostatnio odzyskała nadzieję dzięki opublikowaniu badań klinicznych z użyciem pirfenidonu lub potrójnego inhibitora kinazy tyrozynowej BIBF 1120, które wykazały skuteczność w ograniczaniu spadku czynności płuc .

Biorąc pod uwagę te postępy terapeutyczne, diagnozowanie IPF na wcześniejszym etapie staje się istotnym problemem opieki zdrowotnej. Rzeczywiście, pirfenidon został zatwierdzony w Japonii i Unii Europejskiej i jest wskazany w łagodnym do umiarkowanego IPF, co w przypadku braku konsensusu definicji może odpowiadać pacjentom z wymuszoną pojemnością życiową (FVC) >50% przewidywanej i pojemności dyfuzyjnej płuc dla tlenku węgla (DL,CO) >35% przewidywanej (tj. kryteria włączenia funkcji płuc do ostatnich badań fazy III pirfenidonu). Podobnie, w badaniu II fazy, BIBF 1120 wykazał tendencję do zmniejszania pogorszenia czynności płuc u pacjentów z FVC >50% i DL,CO >30% i jest obecnie oceniany w badaniu III fazy (numer identyfikacyjny badania klinicznego NCT01335464). Kryteria wybrane do tych badań są zgodne z postulatem, że terapia może z większym prawdopodobieństwem wykazać skuteczność u pacjentów z najmniej zaawansowaną chorobą.

Jednakże rozpoznanie IPF we wczesnym stadium samo w sobie pozostaje wyzwaniem. W niedawno przeprowadzonym badaniu opóźnienie między wystąpieniem pierwszych objawów a skierowaniem pacjenta do ośrodka zajmującego się IPF wynosiło 2,2 roku, podobnie jak w przypadku innych rzadkich (sierocych) chorób płuc. Przyczyny takiego opóźnienia mogą obejmować czynniki zależne od pacjenta (np. niechęć do przyznania się do objawów, które mogą zwiastować problemy zdrowotne i siedzący tryb życia maskujący duszność przy wysiłku), czynniki zależne od choroby (np. progresywny początek i powolna progresja IPF pozwala na niewykrycie choroby do czasu wystąpienia zaostrzeń) oraz czynniki zależne od lekarza (np. brak wiedzy na temat rzadkich chorób wśród lekarzy ogólnych, a nawet specjalistów chorób płuc). Nie można już ignorować faktu, że dłuższe opóźnienie w dostępie do ośrodka opieki medycznej wiąże się z większym ryzykiem zgonu niezależnie od stopnia zaawansowania IPF .

Jak zatem można wcześniej postawić diagnozę IPF? Obecni autorzy sugerują, że ocena trzasków velcro przez osłuchiwanie płuc jest obecnie jedynym realistycznym sposobem wcześniejszego rozpoznania IPF.

Pacjenci z przewlekłym kaszlem lub dusznością oczekują, że ich lekarze przystąpią do osłuchiwania płuc i serca, co jest rutynową praktyką od czasu wynalezienia stetoskopu przez René Théophile Hyacinthe Laennec w 1816 roku. W swoim traktacie De l’Auscultation Médiate ou Traité du Diagnostic des Maladies des Poumons et du Cœur (Osłuchiwanie płuc i serca) Laennec zdefiniował i scharakteryzował różne dźwięki, zwłaszcza „crepitant rales” (trzeszczenia). Różnorodność normalnych i przypadkowych (np. nie występujących normalnie) odgłosów oddechowych została ujednolicona. Trzaski (często określane w Wielkiej Brytanii jako crepitations, a w USA jako rales), najlepiej wykrywane podczas powolnych, głębokich oddechów, są nieciągłymi, krótkimi, wybuchowymi, niemuzycznymi dźwiękami dominującymi podczas wdechu i najlepiej słyszalnymi w zależnych obszarach płuc, czasami towarzyszącymi trzaskom wydechowym. Uważa się, że są one wytwarzane przez nagłe otwarcie nieprawidłowo zamkniętych małych dróg oddechowych. Zgodnie z nomenklaturą American Thoracic Society, drobne trzaski są bardziej miękkie, krótsze w czasie i wyższe w wysokości niż grube trzaski . Podobne do dźwięku słyszanego podczas delikatnego oddzielania połączonych pasków rzepu na mankiecie ciśnieniomierza (lub butów do biegania), drobne trzaski zostały nazwane „velcro” rales przez Dines i DeRemee od francuskich słów velours (aksamit) i crochet (haczyk) .

Drobne trzaski przy osłuchiwaniu są łatwo rozpoznawane przez klinicystów i są charakterystyczne dla IPF . W badaniu 272 przypadków z rozsianą chorobą miąższową płuc udokumentowaną biopsją płuca, obustronne drobne trzaski były słyszalne u 60% osób ze śródmiąższowym zapaleniem płuc, w tym u osób z patologicznym rozpoznaniem zwykłego śródmiąższowego zapalenia płuc (cecha patologiczna IPF), i tylko u 20% osób z sarkoidozą i innymi ziarniniakami. Pęknięcia są obecne we wczesnym okresie przebiegu IPF, pojawiają się najpierw w podstawnych częściach płuc, gdzie rozpoczyna się proces chorobowy, z dalszą progresją do górnych stref. Chociaż nie są badane w zależności od stadium IPF, trzeszczenia mogą być obecne praktycznie u każdego pacjenta z IPF zgodnie z aktualnymi kryteriami diagnostycznymi. Są one wczesnym objawem upośledzenia czynności płuc w azbestozie, schorzeniu, które wykazuje bliskie podobieństwa do IPF (w tym pierwsze pojawienie się trzasków w obszarach podstawnych płuc). W azbestozie, trzaski są obecne zanim nieprawidłowości zostaną wykryte przez radiografię klatki piersiowej i dlatego są przydatne w badaniach przesiewowych populacji narażonych na działanie azbestu. Zgodność pomiędzy obserwatorami odnośnie trzasków jest wystarczająco dobra, aby monitorować pracowników narażonych na azbest pod kątem trzasków. Obecność trzasków, wraz z dusznością lub zaburzeniami wymiany gazowej, może wskazywać na śródmiąższową chorobę płuc, nawet jeśli zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej jest prawidłowe. Trzaski są również obecne u większości pacjentów z idiopatycznym niespecyficznym śródmiąższowym zapaleniem płuc, stanem, który dotyka osoby młodsze o około 10 lat niż osoby z IPF, oraz w zwłóknieniu płuc związanym z chorobą tkanki łącznej.

Jako że trzaski nie są specyficzne dla IPF, muszą skłaniać do dokładnego procesu diagnostycznego. Mogą być czasami słyszalne u osób zdrowych, zwłaszcza starszych, oddychających w spoczynku, nad przednią częścią klatki piersiowej, z powodu zamknięcia małych dróg oddechowych w zależnych obszarach płuc; zwykle jednak ustępują po kilku głębokich oddechach. Obserwacja bezobjawowych osób z trzaskami może również ujawnić występowanie zastoinowej niewydolności serca. Trzaski mogą być również sporadycznie słyszalne u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc lub bronchiektazą, prawdopodobnie z powodu większych sił trakcyjnych wywieranych na małe drogi oddechowe. Jednak w IPF trzaski są słyszalne przez cały czas wdechu. Przypadkowe dźwięki związane z niewydolnością serca i zapaleniem płuc są częstsze i różnią się od drobnych trzasków w IPF, a rzężenia są obecne tylko u jednego na czterech pacjentów z zatorem w lewym sercu z powodu skurczowej niewydolności serca.

Dopóki prospektywne, nowoczesne badania nie ocenią ponownie rzeczywistej wartości osłuchiwania płuc w diagnostyce IPF zgodnie z aktualnymi wytycznymi, uważamy, że identyfikacja drobnych trzasków ma doskonałą czułość i dobrą swoistość dla procesu chorobowego zwłóknienia płuc i dlatego opowiadamy się za tym, że osłuchiwanie płuc jest wartościowe w diagnostyce wcześniejszego IPF. Pulmonolodzy powinni edukować studentów i lekarzy ogólnych, aby rozpoznawali charakterystyczny dźwięk drobnych trzasków aksonalnych i byli świadomi ich znaczenia diagnostycznego. Obustronne drobne trzaski, jeśli są obecne przez cały czas wdechu i utrzymują się po kilku głębokich wdechach, a także jeśli występują kilkakrotnie w odstępie kilku tygodni u osoby w wieku ≥60 lat, powinny wzbudzić podejrzenie IPF i skłonić do rozważenia wykonania zdjęcia radiologicznego klatki piersiowej i/lub tomografii komputerowej klatki piersiowej o wysokiej rozdzielczości (bardziej czułej niż zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej, które może fałszywie uspokajać pacjenta). Nadszedł czas, aby stetoskop noszony na szyi przez lekarzy, który zwykle służy do identyfikacji, a nie do diagnostyki medycznej, stał się również (obecnie jedynym) prawdziwym narzędziem do wcześniejszego rozpoznania IPF, warunkiem wcześniejszego leczenia i być może poprawy długoterminowych wyników klinicznych tej strasznej choroby.

• ©ERS 2012