Abstract
Mówi się, że uogólnione zaburzenie lękowe (GAD) rozpoczyna się we wczesnym dzieciństwie, ale obawy związane z osłabieniem objawów lękowych w czasie i rozwojem wyłaniających się zdolności poznawczych i przetwarzania emocji stanowią liczne wyzwania dla dokładnego wykrywania. W niniejszej pracy przedstawiono pierwsze znane opisy przypadków bardzo małych dzieci z GAD w celu zbadania tych wyzwań rozwojowych na poziomie pozycji. Troje dzieci, w wieku od pięciu do sześciu lat, zostało dwukrotnie ocenionych przy pomocy Diagnostycznej Oceny Niemowląt i Dzieci w wieku przedszkolnym w badaniu rzetelności test-retest. W jednym przypadku, na podstawie raportu opiekuna, stwierdzono osłabienie niepokoju w okresie test-retest, ale nie podczas obserwacji w ciągu dwóch lat. W pozostałych dwóch przypadkach wykazano stabilność pełnego zestawu kryteriów diagnostycznych. Przypadki te były przydatne do wykazania, że obecne kryteria diagnostyczne wydają się odpowiednie dla tego okresu rozwojowego. Omówiono wyzwania związane z dokładną oceną małych dzieci, które mogą powodować pominięcie diagnozy. Przyszłe badania nad leżącą u podstaw dysregulacją negatywnej emocjonalności oraz długoterminowe obserwacje są potrzebne, aby lepiej zrozumieć etiologię, leczenie i przebieg GAD w tej grupie wiekowej.
1. Wprowadzenie
W piątym wydaniu Podręcznika Diagnostyki i Statystyki (DSM-5) uogólnione zaburzenie lękowe (GAD) jest opisane w sposób pozornie sprzeczny w tym sensie, że większość dorosłych, u których postawiono diagnozę, zgłasza, że odczuwała niepokój przez całe życie, ale początek zaburzeń jest rzadki przed okresem dojrzewania. Ta niezgodność sugeruje, że albo początek GAD we wczesnym dzieciństwie jest rzadki, a objawy lękowe manifestowane przez osoby przed okresem dojrzewania ewoluują później w GAD, albo że początek GAD we wczesnym dzieciństwie jest powszechny, a wykrycie GAD w tym wieku jest skomplikowane przez wyzwania rozwojowe. Głównym z tych wyzwań rozwojowych może być stabilność manifestacji objawów. W badaniu Egger i wsp. (2006) przeprowadzonym wśród dzieci w wieku od dwóch do pięciu lat, kappa wiarygodności test-retest dla GAD przy ocenie w odstępie jednego tygodnia wynosiła 0,39, co było drugim najniższym wynikiem wśród 12 badanych zaburzeń. Stwierdzono znaczące osłabienie diagnozy podczas drugiego wywiadu dla sześciu zaburzeń, a największy efekt osłabienia stwierdzono dla GAD (Odds Ratio = 1,8), ale nie podano szczegółów dotyczących tego, które kryterium mogło przyczynić się do tak niskiej stabilności diagnozy.
Inne wyzwania rozwojowe obejmują to, że rodzaje zmartwień wymaganych w kryterium A (tj. nadmierne zamartwianie się wieloma rzeczami) mogą być inne w porównaniu ze starszą młodzieżą i dorosłymi. Małe dzieci mogą być bardziej skłonne do poszukiwania nadmiernego uspokojenia niż do ruminacji o innych rodzajach zmartwień. Ich młody wiek i zależność od opiekunów może sprawić, że ich zmartwienia nie do odróżnienia od zaburzeń lękowych separacji . Małe dzieci nie uczęszczają do pracy lub szkoły , więc ich zmartwienia mogą z konieczności skupić się bardziej na rodzinie i rówieśnikach . Ponadto, liczba zmartwień wymaganych w kryterium A może być mniejsza w porównaniu do dorosłych. Małe dzieci żyją w mniejszych kontekstach społecznych, więc mogą mieć mniejszą liczbę zmartwień w porównaniu ze starszymi populacjami. Do tej pory były to tylko spekulacje i nie zostały poparte danymi z rzeczywistych diagnozowanych przypadków u bardzo małych dzieci.
Czy włączyć niekontrolowanie jako kryterium jest również istotne, ponieważ, w przeciwieństwie do DSM-5, definicja Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób nie wymaga niekontrolowania. Wymóg niekontroli w kryterium B jest wysoce zinternalizowany i może być trudny do wykrycia przez opiekunów. Zdolności do autorefleksji i metapoznania pojawiają się dopiero w wieku 7 lat. Te wyłaniające się zdolności mogą również utrudnić wykrycie towarzyszących fizjologicznych objawów lęku wymaganych w kryterium C.
Pomimo wyzwań rozwojowych, ostatnie badania sugerują, że GAD istnieje jako odrębna i zróżnicowana forma u bardzo małych dzieci. W losowej próbie populacji 1110 dwu- i trzyletnich dzieci, badacze zastosowali konfirmacyjną analizę czynnikową, aby sprawdzić, czy objawy lękowe łączą się w sposób zgodny z taksonomią GAD, zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego, zaburzenia lęku separacyjnego i fobii społecznej. Dane znacząco pasowały do modelu tych czterech zaburzeń; jednak ograniczeniem było to, że miara objawów lękowych nie zawierała wyczerpującej listy wszystkich pozycji GAD.
Zidentyfikowanie GAD we wczesnym wieku może być ważne, ponieważ w przypadku niektórych zaburzeń psychiatrycznych wykazano, że początek w dzieciństwie wiąże się z gorszym rokowaniem w porównaniu z początkiem u dorosłych. Na przykład pojawienie się w dzieciństwie zaburzeń zachowania lub schizofrenii zapowiada bardziej uporczywe i bardziej upośledzające problemy w porównaniu z pojawieniem się tych zaburzeń w wieku młodzieńczym lub dorosłym. W retrospektywnej analizie dorosłych pacjentów z GAD, badacze empirycznie wykazali dwumodalny wiek początku w wieku 24 lat, ale nie zbadali wcześniejszych możliwych początków w dzieciństwie. W jednym z niewielu badań, w których badano różnice w GAD w zależności od kohorty wiekowej w dzieciństwie i okresie dojrzewania, naukowcy stwierdzili niewielkie różnice we wzorcach objawów GAD u dzieci w wieku od siedmiu do dziewięciu lat w porównaniu z dziećmi w wieku od dziesięciu do czternastu lat. Jednak badacze nie pytali o wiek początku objawów dla dwóch grup.
Identyfikacja GAD w młodym wieku może być również ważne dla postępów w leczeniu, ponieważ mogą istnieć różne czynniki leżące u podstaw lub związane z fenotypem GAD w różnym wieku. Na przykład, ostatnie badania sugerują, że wrażliwość na lęk może być ważnym predyktorem chroniczności objawów. Wrażliwość na lęk odnosi się do strachu przed doświadczaniem lęku i przekonania, że doświadczanie lęku doprowadzi do szkodliwych konsekwencji społecznych i fizycznych. W prospektywnej obserwacji 277 nastolatków, osoby z podwyższoną wrażliwością na lęk częściej miały wysokie i nasilające się w czasie objawy GAD. Ponadto, w metaanalizie dziewięciu domen kompetencji emocjonalnych, w dwóch z nich stwierdzono istotny moderujący wpływ wieku. Młodsze dzieci miały większe trudności z rozpoznawaniem emocji innych, podczas gdy starsze częściej stosowały eksternalizacyjne strategie radzenia sobie. Te różnice wiekowe mogą być potencjalnym celem postępu w leczeniu małych dzieci, u których dokładnie rozpoznano GAD.
Znane są tylko dwa opisy przypadków dzieci w wieku sześciu lat i młodszych z objawami GAD. Dwuletnie dziecko wyraziło obawy przed brudem, uszkodzeniem zabawek i faktem, że zraniłaby się w wannie. Obawy te wydawały się nie do opanowania, ponieważ nie mogła o nich zapomnieć na tyle, aby dobrze się bawić podczas innych zajęć. Spełniała kryteria współwystępowania objawów fizjologicznych z drażliwością i niepokojem. Sześcioletni chłopiec budził się kilkakrotnie w nocy, rozmyślając o tym, czy nie zranił kolegi z klasy poprzedniego dnia. Inne obawy obejmowały potencjalną szkodę dla siebie lub zwierząt i że ulubiona zabawka może stopić się w samochodzie. Miał wyraźne elementy niekontrolowanego zachowania i towarzyszące im fizjologiczne objawy zmęczenia i niepokoju. Żaden z tych przypadków nie obejmował formalnych badań stabilności objawów.
Dwa badania dotyczące leczenia zostały przeprowadzone z bardzo małymi dziećmi lękowymi, ale GAD była mieszana z innymi zaburzeniami lękowymi . Przeprowadzono jedno badanie oceniające z udziałem dzieci w wieku od dwóch do pięciu lat w celu opisania różnic między dziećmi z GAD w porównaniu z mutyzmem wybiórczym, ale nie sprawdzono stabilności diagnozy w teście-retest, a szczegóły na poziomie pozycji GAD nie zostały opisane. Celem niniejszej pracy było przedstawienie pierwszej serii przypadków dzieci w wieku sześciu lat i młodszych z potencjalnym GAD z kompleksowym instrumentem diagnostycznym, który był podawany dwukrotnie w badaniu rzetelności test-retest w celu zbadania stabilności krótkoterminowej w szczegółach na poziomie kryterium.
2. Metoda
Dzieci były uczestnikami badania test-retest dla Diagnostycznej Oceny Przedszkolnej Niemowląt (DIPA). Dzieci były rekrutowane jako kolejne osoby z poradni. Ankieterzy byli asystentami badawczymi, którzy otrzymali obszerne szkolenie i stały nadzór. Przed przeprowadzeniem pierwszego wywiadu przeszli oni formalne szkolenie w zakresie administrowania DIPA od twórcy narzędzia i obejrzeli trzy filmy wideo przygotowane przez innych ankieterów. Wszystkie ich wywiady były nagrywane na wideo i przeglądane z pierwszym autorem w celu zachowania dokładnego zrozumienia objawów i utrzymania wierności techniki.
DIPA jest wywiadem przeprowadzanym z opiekunami na temat ich dzieci od późnego pierwszego roku życia do sześciu lat. Zawiera wszystkie objawy dla 13 zaburzeń DSM-5, ale tylko moduły dla zespołu stresu pourazowego (PTSD), zaburzeń regulacji nastroju (DMDD), zespołu deficytu uwagi/nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD), zespołu opozycyjno-obsesyjnego (ODD), zespołu lęku separacyjnego (SAD) i GAD były używane w tym badaniu.
Każde pytanie dotyczące objawów zaczyna się od pytania głównego, które ankieter czyta dosłownie. Po pytaniu głównym, ankieter wykorzystuje swój osąd dotyczący liczby potrzebnych sond uzupełniających. Pytania DIPA są wyraźnie sformułowane tak, aby pytać o symptomy poprzez określanie zachowań jako „problemowe”, „nadmierne”, „częste”, „zbyt częste” lub rzeczy, z którymi dzieci „mają problemy”. Opiekunowie są często pytani o to, czy ich dzieci wykazują pewne zachowania „częściej niż przeciętne dziecko w jego wieku”, co stanowi ważny punkt odniesienia, biorąc pod uwagę różnice rozwojowe zarówno w okresie przedszkolnym, jak i poza nim. DIPA ocenia funkcjonalne upośledzenie w sposób specyficzny dla zaburzeń, pytając o upośledzenie na końcu każdego zaburzenia. Oceniano pięć obszarów funkcjonowania w rolach, z rodzicami, z rodzeństwem, z rówieśnikami, w szkole/placówce opieki i w miejscu publicznym. Dla każdego obszaru funkcjonowania z wyjątkiem szkoły/opieki dziennej zadano dodatkowe pytanie, czy opiekunowie dokonują dostosowań, aby dzieci nie przejawiały swoich zaburzeń. Na przykład, jeśli opiekunka odpowie, że jej dziecko nie ma problemów, gdy jest wyprowadzane publicznie, ale odpowie, że dostosowuje się, prawie nigdy nie wyprowadzając dziecka publicznie, jest to liczone jako upośledzenie funkcjonalne.
Protokół został zatwierdzony przez Tulane University Committee on the Use of Human Subjects. Klinicyści, którzy prowadzili badania kliniczne, pytali opiekunów podczas ich wstępnych spotkań, czy asystenci badawczy mogą zwrócić się do nich w sprawie badania. Jeśli opiekunowie wyrazili zgodę, asystenci uzyskiwali od nich pisemną zgodę, a następnie asystenci zbierali dane w prywatnym biurze. Po zakończeniu pierwszego wywiadu umówiono się z nimi, że wrócą po tygodniu-dwóch na drugi wywiad z innym asystentem. Podczas pierwszego i drugiego wywiadu zebrano identyczne miary. Wyniki DIPA zostały udostępnione lekarzom prowadzącym leczenie. Imiona dzieci zostały zmienione, a wszystkie informacje identyfikujące zostały pominięte w raportach przypadków.
3. Prezentacje przypadków
Przypadek 1. Dustin, pięcioletni biały mężczyzna, został przyprowadzony do kliniki przez matkę z powodu jej głównego zmartwienia, jakim był bunt i dysregulacja emocjonalna. Podczas pierwszego wywiadu diagnostycznego, zmartwienia Dustina obejmowały wszelkie sytuacje społeczne, które obejmowały kontrolę ze strony innych (np. odmówił stania przed kościołem na chrzcie), śmierć, uczucie niepokoju w miejscach, nad którymi nie ma kontroli i intensywny strach przed robakami. Obawy występowały prawie codziennie i wydawały się być w pewnym stopniu niekontrolowane. Podczas drugiego wywiadu, dwa tygodnie później, jego zmartwienia pozostały takie same, ale teraz dotyczyły także zgubienia się. W szkole jego negatywna emocjonalność mogła eskalować do napadów złości z krzykiem i próbami walenia głową w ścianę, co mogło trwać dwie godziny. W domu, nakłonienie go do kąpieli mogło wiązać się z godziną płaczu i protestów. Objawy pojawiły się po raz pierwszy w wieku półtora roku, ale ponieważ w tym wieku był niewerbalny, jego matka nie mogła podać przykładów, które wyraźnie spełniały kryteria GAD.
Objawy fizyczne obecne podczas okresów niepokoju Dustina obejmowały uczucie niepokoju, napięcie, trudności z koncentracją i drażliwość. Upośledzenie funkcjonowania obejmowało niewielki wpływ na relacje z rodzicami, umiarkowany wpływ na relacje z opiekunem dziennym oraz poważny wpływ na zdolność dziecka do wychodzenia w miejsca publiczne. Jego matka prawie zawsze dostosowywała się do niego, rzadko zabierając go poza dom.
Dustin spełniał wszystkie kryteria dla GAD, ODD i SAD. Jego leczenie obejmowało pomoc w nauce sposobów uspokajania się i pomoc rodzicom w opanowaniu jego zachowania. Jego zachowanie uległo znacznej poprawie pod koniec roku szkolnego, a leczenie zakończyło się latem. Jednak jego zachowanie nasiliło się po wznowieniu szkoły i leczenie musiało zostać wznowione.
Przypadek 2. Ivan, pięcioletni biały mężczyzna, został przyprowadzony do kliniki przez matkę z powodu jej głównego zmartwienia, jakim były jego obawy o śmierć. Podczas pierwszego wywiadu diagnostycznego Iwan został opisany jako mający nadmierne obawy związane z czymś, co przydarzyło się jego rodzinie, śmiercią, wessaniem Ziemi do czarnej dziury, przestępcami krzywdzącymi kogoś z rodziny i oddzieleniem się od rodziców podczas chodzenia do szkoły. Martwił się, że inne dzieci go nie lubią i że nie będzie dobrze wykonywał zadań. Objawy pojawiły się po raz pierwszy w wieku czterech lat.
Jego obawy wydawały się matce wyraźnie niekontrolowane. Objawy fizyczne obecne podczas okresów zamartwiania się Ivana obejmowały trudności z koncentracją. Funkcjonalne upośledzenie zostało potwierdzone w relacji z rodzicami.
Żadne nadmierne zmartwienia nie zostały potwierdzone podczas drugiego wywiadu diagnostycznego, mimo że wywiady te dzieliły tylko dwa tygodnie. Jednakże, kiedy jego dokumentacja medyczna została przejrzana na potrzeby tego artykułu, było jasne, że miał te same zmartwienia konsekwentnie przez dwa lata po tych wywiadach aż do chwili obecnej.
Ivan spełniał wszystkie kryteria dla GAD plus SAD. Po dwóch latach leczenia nie nastąpiła u niego wyraźna poprawa.
Przypadek 3. Alani była sześcioletnią kobietą pochodzącą z wysp Pacyfiku, którą matka przyprowadziła do kliniki z powodu jej głównego zmartwienia, jakim był strach przed złą pogodą. Podczas pierwszego wywiadu nie stwierdzono żadnych innych nadmiernych zmartwień, więc jej lęk przed pogodą został początkowo zakwalifikowany jako PTSD. Podczas drugiego wywiadu opisano jednak, że Alani ma nadmierne obawy związane z wyśmiewaniem się z niej przez rówieśników, ocenami, chorobą i obawami o bezpieczeństwo innych ludzi. Jej lekarz prowadzący nie był tego świadomy. Jej zmartwienia wydawały się matce wyraźnie niekontrolowane. Jej objawy pojawiły się po raz pierwszy w wieku czterech lat.
Objawy fizyczne obecne podczas epizodów zamartwiania się Alani obejmowały niepokój, uczucie napięcia, drażliwość i problemy ze snem. Matka nie stwierdziła żadnych upośledzeń funkcjonalnych ani przystosowań. Lekarz kliniczny Alani poinformował jednak, że Alani doświadczyła znacznego upośledzenia z powodu swoich zmartwień i poważnych ograniczeń w wykonywaniu czynności, ponieważ jej upośledzenie było głównym celem terapii.
Alani spełniła wszystkie kryteria GAD, PTSD i ODD. Jej stan uległ znacznej poprawie w ciągu trzynastu sesji psychoterapii.
4. Dyskusja
W artykule przedstawiono pierwsze znane dane dotyczące krótkoterminowej stabilności kryteriów diagnostycznych GAD w przypadkach bardzo małych dzieci szukających pomocy. Zgodnie z poglądem Eggera i współpracowników (2006), osłabienie diagnozy pojawiło się w przypadku Ivana, ponieważ jego matka nie potwierdziła żadnych obaw podczas drugiego wywiadu. Podczas obserwacji przez kolejne dwa lata w trakcie leczenia okazało się jednak, że jego zmartwienia nie zniknęły w najmniejszym stopniu. Sugeruje to, że tak zwane tłumienie może wynikać raczej z techniki prowadzenia wywiadu przez badających niż z zaniku zaburzeń. Alternatywnie, pojawienie się atenuacji byłoby zgodne z modelem Weemsa (2008), który próbuje wyjaśnić niespójności dotyczące stabilności dziecięcych zaburzeń lękowych jako rdzenia leżącego u podstaw dysregulacji systemu reakcji lękowych i postrzega objawy specyficzne dla zaburzeń (takie jak GAD) jako cechy drugorzędne, które mogą być wyzwalane przez konteksty społeczne i środowiskowe w różnych punktach rozwoju. Model ten sugeruje, że jeśli kontekst społeczny i środowiskowy zmienił się dla Iwana, jego objawy mogą się odpowiednio nasilić lub nawrócić, zgodnie z temperamentem negatywnej emocjonalności, która objawia się jako GAD pod wpływem stresu, a objawy zmniejszają się, gdy stres ustąpi.
W tej pierwszej w historii analizie kryteriów GAD na poziomie pozycji u małych dzieci, kryteria diagnostyczne DSM-5 nie wydają się wymagać modyfikacji rozwojowych, aby dostosować je do małych dzieci. Dane te zaprzeczają spekulacjom zawartym w literaturze, że rodzaje zmartwień i ich liczba mogą być inne w porównaniu ze starszymi grupami wiekowymi. Kryterium A, zgodnie z którym nadmierne zamartwianie się występowało częściej niż zwykle przez co najmniej sześć miesięcy, zostało z łatwością spełnione we wszystkich naszych przypadkach. Dodatkowy wymóg, aby objaw ten był manifestowany w odniesieniu do pewnej liczby wydarzeń lub czynności, również został spełniony. W naszych przypadkach minimalna liczba rodzajów zmartwień wynosiła trzy, a w pozostałych przypadkach rodzice mogli z łatwością zidentyfikować pięć rodzajów zmartwień. Istniał szeroki zakres rodzajów zmartwień i nie było wsparcia, aby spróbować zawęzić je do kilku kategorii (np. rodzina i rówieśnicy) .
Kryterium B jest to, że osoba ma trudności z kontrolowaniem zmartwień. Przewidywano, że będzie to problematyczne do wykrycia, jeśli małe dzieci będą musiały werbalizować zinternalizowany stan poczucia braku kontroli. W przeciwieństwie do oczekiwań, niekontrolowalność była widoczna we wszystkich przypadkach.
Kryterium diagnostyczne niekontrolowalności wydaje się mieć elementy wspólne z wrażliwością lękową z przekonaniem, że doświadczanie lęku będzie kulą śniegową do dodatkowych szkodliwych konsekwencji społecznych i fizycznych. Ponieważ podwyższona wrażliwość na lęk była związana z wysokimi i rosnącymi w czasie objawami GAD, metody leczenia, które są ukierunkowane na niekontrolowanie i adresują wrażliwość na lęk, byłyby wspierane w tej grupie wiekowej. Kryterium C jest takie, że zmartwienia są związane z objawami fizjologicznymi, takimi jak niepokój, trudności z koncentracją lub drażliwość. Trzy z sześciu możliwych pozycji są wymagane u dorosłych, ale tylko jedna z sześciu jest wymagana u dzieci, mimo że nie ma znanych dowodów empirycznych na poparcie progu jednej pozycji u dzieci. W trzech przypadkach wystąpiły jeden, cztery i cztery objawy kryterium C. Dziecko z tylko jednym objawem fizjologicznym to Iwan, u którego matka nie potwierdziła niepokoju podczas drugiego wywiadu. Jeśli matka Ivana nie doceniła zakresu jego zmartwień podczas drugiego wywiadu, można sobie wyobrazić, że nie doceniła również zakresu jego objawów fizjologicznych podczas pierwszego wywiadu. Niemniej jednak nie wydaje się, aby liczba wymaganych objawów fizjologicznych wymagała modyfikacji.
Kryterium D jest to, że objawy powodują klinicznie istotny niepokój lub upośledzenie. Sugerowano, że upośledzenie nie jest wymagane w tej grupie wiekowej, ponieważ nadmierne zmartwienia z definicji nie są normatywne rozwojowo (sugerując, że upośledzenie jest niepotrzebne). To kryterium było jednak spełnione we wszystkich trzech przypadkach.
Podczas gdy kryteria diagnostyczne DSM-5 nie wydają się potrzebować modyfikacji rozwojowych, aby dostosować je do małych dzieci, kluczem do dokładnej diagnozy wydaje się być technika oceny. Jedno z rozpoznań GAD nie zostało rozpoznane przez leczącego klinicystę i zostało postawione dopiero po przeprowadzeniu wywiadu z opiekunem za pomocą ustrukturyzowanego i kompleksowego instrumentu DIPA. Ocena zaburzeń lękowych u małych dzieci jest trudna, ale niezwykle ważna. Opóźnienie diagnozy może niepotrzebnie przedłużać możliwe do uniknięcia cierpienie, niezależnie od mechanizmów etiologicznych. Ponadto, ponieważ wiek wystąpienia zaburzeń może być ważnym czynnikiem wpływającym na rokowanie lub odpowiedź na leczenie, wczesne wykrycie może być bodźcem do prowadzenia bardzo potrzebnych badań w tej grupie wiekowej.
Rozszerzenie ostatnich prac nad procesami emocjonalnymi u młodzieży z zaburzeniami lękowymi jest potrzebne dla młodszych dzieci. Potencjalne możliwości obejmują metody leczenia, które są ukierunkowane na wrażliwość lękową i większe trudności, jakie młodsze dzieci mają z rozpoznawaniem emocji innych osób. Przyszłe badania nad podstawami dysregulacji negatywnej emocjonalności i prospektywna długoterminowa obserwacja małych dzieci będą prawdopodobnie produktywnymi obszarami, aby zrozumieć, jak pomóc dzieciom w tym czasie szybkich zmian rozwojowych.
Konflikty interesów
Niniejsze badania nie otrzymały żadnych konkretnych dotacji od agencji finansujących w sektorze publicznym, komercyjnym lub non-profit.
Podziękowania
Autorzy pragną podziękować Allison Staiger, LCSW, za współpracę w tym badaniu jako klinicystce prowadzącej te przypadki.