What if Beveridge were reporting today?

Musi jednak być niewiarygodnie krótkimi szansami, że spojrzałby na obecny NHS i na system opieki społecznej w Anglii i doszedł do wniosku, że te dwa po prostu nie działały dobrze razem.

On zauważyłby, że jest o wiele więcej starszych pacjentów z wieloma warunkami i że nowoczesna medycyna od dawna jest w stanie uratować wielu z trwałymi warunkami, którzy umarliby we wcześniejszych dekadach. Pomoc ludziom z licznymi lub trwałymi schorzeniami w dobrym życiu może zależeć w takim samym stopniu od opieki społecznej, jak od zdrowia.

Spojrzałby wstecz na nieśmiałe plany Stephena Dorrella dotyczące reformy opieki społecznej, na milion broszur napisanych od tego czasu, na Królewską Komisję ds. Opieki Długoterminowej (zaakceptowaną w Szkocji, odrzuconą w Anglii), na (obecnie zaparkowany i całkiem możliwe, że zapuszkowany) raport Dilnota, na Komisję Barkera z The King’s Fund i wiele innych. I zdecydowałby, że nadszedł czas na działanie.

Wyciągnąłby wniosek, że nikt nie jest dobrze obsługiwany przez posiadanie dwóch oddzielnych systemów prowadzonych na dwóch zdecydowanie różnych zestawach zasad, i zaleciłby, aby te dwa stały się jednym.

Zanim zgadniemy, co mógłby zalecić, warto przypomnieć, jak bardzo świat zmienił się od 1942 roku – a więc dlaczego Beveridge byłby zdumiony. W 1942 roku zmartwieniem nie była rosnąca i starzejąca się populacja. Było raczej odwrotnie. Wskaźnik urodzeń spadał w latach trzydziestych i „przy obecnym tempie reprodukcji rasa brytyjska nie może trwać… gospodynie domowe jako matki mają do wykonania ważną pracę w zapewnieniu odpowiedniego trwania rasy brytyjskiej”, oświadczył Beveridge.

Kobiety mogły napływać do siły roboczej w czasie wojny, budując bomby, dostarczając Spitfire’y, obsadzając przemysł. Ale tylko jedna na osiem zamężnych kobiet pracowała przed wojną, i dopiero we wczesnych latach 60. wszystkie firmy i zawody przestały wymagać od kobiet rezygnacji z pracy po ślubie. Wiek szkolny wynosił 14 lat. W ujęciu procentowym mało kto szedł na studia. Stawki i progi podatkowe były spektakularnie inne niż dziś. Wielka Brytania wciąż posiadała imperium. Gospodarka nie była w najmniejszym stopniu globalna, a banki nie były tym, czym są teraz. Oczekiwana długość życia w wieku 65 lat wynosiła około kilkunastu lat, a nie jak dziś 20 plus. Było mniej niż 200,000 ludzi w wieku powyżej 85 lat w porównaniu do 1,5 miliona dzisiaj. I tak dalej, i tak dalej.

Uznałby NHS jako spełnienie jego słynnego „Założenia A” – że aby jego nowy system ubezpieczeń społecznych działał, musi istnieć „narodowa służba zdrowia w zakresie profilaktyki i kompleksowego leczenia dostępna dla wszystkich członków społeczności” i „bez opłat w jakimkolwiek punkcie”.

Uznałby, mniej więcej, obecny państwowy system emerytalny. Ale byłby przerażony, gdy spojrzał na resztę zabezpieczenia społecznego – strukturę, którą politycy wszystkich partii obecnie poniżająco i myląco nazywają „opieką społeczną”. Beveridge zbudował swój system ubezpieczeń społecznych wokół ubezpieczeń narodowych – społeczeństwa „coś za coś”.

„Zasiłek w zamian za składki, a nie darmowe zasiłki od państwa, jest tym, czego pragną Brytyjczycy”, oświadczył, zauważając „siłę powszechnego sprzeciwu wobec jakiegokolwiek rodzaju testu sytuacji materialnej”. W dzisiejszych czasach związek pomiędzy płaconym ubezpieczeniem społecznym a otrzymywanymi świadczeniami stał się niemal zanikający, a ubezpieczenie społeczne jest w rzeczywistości tylko kolejnym podatkiem, i to podatkiem od zatrudnienia. Świadczenia dla osób w wieku produkcyjnym są w przeważającej mierze uzależnione od stanu zamożności, nawet jeśli ulgi podatkowe są znacznie hojniej uzależnione od stanu zamożności niż w czasach Beveridge’a.

I jak pokazuje historia ostatnich kilkudziesięciu lat, nie uznałby on za łatwe zadanie połączenia w dużej mierze darmowej opieki NHS z opieką społeczną, która jest zarówno silnie uzależniona od potrzeb, jak i silnie uzależniona od stanu zamożności.

For many people, free at the point of use health care is sacred – even if there are in fact some charges, for prescriptions and dental treatment for example. Obecnie pochłaniają one niewiele ponad 1 procent budżetu, choć w przeszłości sięgały nawet 6,4 procent. Pozostaje on również święty pomimo historii ostatnich 30 lat, w których znaczna część tego, co było działalnością NHS – warta miliardy funtów – została przeniesiona do sektora opieki społecznej uzależnionej od środków. Na przykład znaczny odsetek osób przebywających obecnie w domach opieki lub domach spokojnej starości, a zatem podlegających zarówno testowi potrzeb, jak i testowi środków, w przeszłości byłby umieszczany, a nawet przetrzymywany, w często ponurych, ale mimo to bezpłatnych, oddziałach długoterminowych – tak zwanych „oddziałach tylnych” – szpitali NHS. Fakt, że ta kwestia jest wciąż żywa, ilustruje ciągle przesuwająca się granica tego, co zalicza się do „ciągłej opieki” NHS i jak dalece powinna ona pozostać w gestii NHS. I nawet jeśli przyjmiemy koncepcję, że opieka społeczna staje się „bezpłatna w miejscu użytkowania” – co jest naprawdę kosztowną opcją z punktu widzenia wydatków publicznych – pozostają trudne kwestie dotyczące tego, jak pobierać opłaty za zakwaterowanie w przeciwieństwie do opieki w nim.

Beveridge, jeśli jego raport jest czymś, czego należy się trzymać, instynktownie szukałby rozwiązania opartego na ubezpieczeniu narodowym lub społecznym. Ale mógłby się od niego odwrócić. W dzisiejszych czasach pełne przejście na klasyczne ubezpieczenie społeczne jest nieatrakcyjną odpowiedzią. Ogólne opodatkowanie zapewnia najszerszą możliwą podstawę opodatkowania i jest tanie w poborze. Klasyczne ubezpieczenie społeczne obejmuje składki od pracowników i pracodawców, z pewnym dodatkowym wkładem ze strony państwa. Jednak skutkuje to przerzuceniem kosztów opieki zdrowotnej (i społecznej w połączonym systemie) na ludność w wieku produkcyjnym, podnosząc tym samym koszty zatrudnienia. W coraz bardziej globalnej gospodarce należy dążyć do tego, by tworzenie miejsc pracy było jak najtańsze, a następnie opodatkować dochód i bogactwo, które one wytwarzają. To właśnie z tego powodu, o ile nastąpiła zmiana w systemach ubezpieczeń społecznych Europy kontynentalnej, polegała ona na wprowadzeniu bardziej powszechnego opodatkowania.

I nawet jeśli Beveridge’owi udało się uporządkować finansowanie, pozostaje niezmiernie ważne pytanie, jak zorganizować nowo zintegrowaną usługę. Wystarczy przeczytać jego rozdział o tym, jak może działać narodowa służba zdrowia – nie ma on wiele wspólnego z tym, co ostatecznie zrobił Aneurin Bevan – by wiedzieć, że w tej dziedzinie był lepszy w znajdowaniu odpowiedzi dotyczących finansowania niż organizacyjnych.

Może to herezja, ale może się okazać, że to wszystko jest zbyt trudne. W jego potężnym sprawozdaniu są fragmenty, w których niejako się poddaje – na przykład nad „problemem czynszu” (sprawiedliwy sposób pomocy ludziom z kosztami mieszkaniowymi). Problem, obecnie nazywany zasiłkiem mieszkaniowym, z którym wciąż żyjemy.

Ale może po prostu stwierdzić – starając się wykorzystać „doświadczenie w jasnym polu”, aby uszczypnąć jedno ze sformułowań w swoim raporcie – że dojście do w pełni zintegrowanego systemu opieki zdrowotnej i opieki wymaga bolesnego kompromisu. Mianowicie, że jeśli angielscy politycy i angielscy wyborcy nie są skłonni w pełni finansować wspólnie darmowego systemu opieki zdrowotnej i społecznej, to w zamian za lepiej finansowane, ale w pełni zintegrowane podejście do opieki zdrowotnej i społecznej mogą być potrzebne jakieś nowe opłaty na rzecz NHS. Biorąc pod uwagę jego miłość do ubezpieczeń, prawdopodobnie starałby się opracować te opłaty (za wizytę u lekarza pierwszego kontaktu, ambulatoryjną obecność lub pobyt w szpitalu, na przykład) w sposób, który uczynił je ubezpieczalnymi.

Nie byłby tak popularny jak wtedy, gdy jego oryginalny raport został uruchomiony – kolejki tworzyły się w dół Kingsway, aby go kupić, a żaden papier rządowy nie sprzedał go aż do raportu Profumo w latach 60. Ale może zdecydować, że to najlepszy sposób na uporządkowanie złej pracy. To, co jest pewne na tyle, na ile pewne może być w tej odległości w czasie, to fakt, że widziałby to jako problem, z którym trzeba się zmierzyć.