Wrzód Buruli, spowodowany przez Mycobacterium ulcerans, jest przewlekłą wyniszczającą chorobą, która dotyka głównie skóry, a czasami kości. Organizm ten należy do rodziny bakterii wywołujących gruźlicę i trąd, co stwarza możliwość współpracy z tymi programami chorobowymi. Jednakże M. ulcerans jest bakterią środowiskową i wytwarza unikalną toksynę – mykolakton. Sposób przenoszenia na ludzi pozostaje nieznany. Obecnie wczesna diagnoza i leczenie są kluczowe dla minimalizacji zachorowalności, kosztów i zapobiegania długotrwałej niepełnosprawności.
Zakres problemu
Wrzód Buruli został zgłoszony w 33 krajach Afryki, obu Ameryk, Azji i Zachodniego Pacyfiku. Większość przypadków występuje w regionach tropikalnych i subtropikalnych z wyjątkiem Australii, Chin i Japonii. Spośród 33 krajów, 14 regularnie przekazuje dane do WHO.
Roczna liczba podejrzanych przypadków wrzodu Buruli zgłaszanych na całym świecie wynosiła około 5000 przypadków do 2010 roku, kiedy to zaczęła spadać aż do 2016 roku, osiągając swoje minimum z 1961 zgłoszonymi przypadkami. Od tego czasu liczba przypadków zaczęła ponownie rosnąć każdego roku, aż do 2713 przypadków w 2018 roku. Przyczyny spadku i ostatniego wzrostu nie są jasne.
W Afryce większość przypadków zgłaszana jest z Afryki Zachodniej i Środkowej, w tym z Beninu, Kamerunu, Wybrzeża Kości Słoniowej, Demokratycznej Republiki Konga, Ghany i Nigerii. Liberia zaczęła ostatnio zgłaszać dużą liczbę podejrzanych przypadków, podczas gdy Wybrzeże Kości Słoniowej, które wcześniej zgłaszało największą liczbę przypadków na świecie (2242 przypadki w 2008 r.), zgłosiło tylko 261 przypadków w 2018 r. Poza Afryką głównym krajem endemicznym pozostaje Australia, gdzie przypadki zgłaszane są od lat 30. XX wieku.
Przeniesienie
Mycobacterium ulcerans rośnie w temperaturze 29-33 °C (Mycobacterium tuberculosis rośnie w temperaturze 37 °C) i potrzebuje niskiego (2,5%) stężenia tlenu. Organizm wytwarza unikalną toksynę – mykolakton – która powoduje uszkodzenie tkanek i hamuje odpowiedź immunologiczną.
Dokładny sposób przenoszenia M. ulcerans jest nadal nieznany.
Znaki i objawy
Wrzód wrzodowy często zaczyna się jako bezbolesny obrzęk (guzek), duży bezbolesny obszar stwardnienia (blaszka) lub rozlany bezbolesny obrzęk nóg, rąk lub twarzy (obrzęk). Choroba może postępować przy braku bólu i gorączce. Bez leczenia lub czasami podczas leczenia antybiotykami, guzek, płytka lub obrzęk owrzodzą się w ciągu 4 tygodni. Czasami choroba dotyka kości, powodując deformacje.
Choroba została podzielona na trzy kategorie ciężkości: Kategoria I pojedyncze małe zmiany (32%), Kategoria II nie wrzodziejące i wrzodziejące postacie plackowate i obrzękowe (35%) oraz Kategoria III postacie rozsiane i mieszane, takie jak zapalenie kości, zapalenie szpiku kostnego i zajęcie stawów (33%).
Występowanie zmian często dotyczy kończyn: 35% na kończynach górnych, 55% na kończynach dolnych, a 10% na innych częściach ciała. Pracownicy służby zdrowia powinni być ostrożni w diagnozowaniu wrzodu Buruli u pacjentów ze zmianami na kończynach dolnych, aby uniknąć pomyłki z innymi przyczynami owrzodzeń, takimi jak cukrzyca, zmiany o charakterze niewydolności tętniczej i żylnej.
Diagnostyka
W większości przypadków doświadczeni pracownicy służby zdrowia na obszarach endemicznych mogą postawić wiarygodną diagnozę kliniczną, ale niezbędne jest przeszkolenie.
Z rozpoznania należy wykluczyć inne schorzenia, w tym tropikalne owrzodzenia fageniczne, przewlekłe owrzodzenia podudzi spowodowane niewydolnością tętniczą i żylną (często w populacjach osób starszych), owrzodzenia cukrzycowe, skórną leiszmaniozę, rozległe wrzodziejące zapalenie jamy ustnej i owrzodzenia wywołane przez Haemophilus ducreyi.
Wczesne zmiany guzkowe są czasami mylone z czyrakami, tłuszczakami, ganglionami, gruźlicą węzłów chłonnych, guzkami onchocerciasis lub głębokimi grzybiczymi zakażeniami podskórnymi.
W Australii zmiany grudkowe mogą być początkowo mylone z ukąszeniem owada.
Cellulitis może wyglądać jak obrzęk spowodowany zakażeniem M. ulcerans, ale w przypadku zapalenia tkanki łącznej zmiany są bolesne, a pacjent jest chory i gorączkuje.
Zakażenie HIV komplikuje postępowanie z pacjentem, czyniąc progresję kliniczną bardziej agresywną i powodując słabe wyniki leczenia.
Cztery standardowe metody laboratoryjne mogą być wykorzystane do potwierdzenia wrzodu Buruli: IS2404 reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR), mikroskopia bezpośrednia, histopatologia i hodowla.
Leczenie
Leczenie składa się z kombinacji antybiotyków i leczenia uzupełniającego. Wytyczne dotyczące leczenia dla pracowników służby zdrowia można znaleźć w publikacji WHO Treatment of mycobacterium ulcerans disease (Buruli ulcer).
Ostatnie badania sugerują, że obecnie zalecanym leczeniem jest połączenie ryfampicyny (10 mg/kg m.c. raz dziennie) i klarytromycyny (7,5 mg/kg m.c. dwa razy dziennie).
W Australii połączenie ryfampicyny (10 mg/kg m.c. raz na dobę) i moksyfloksacyny (400 mg raz na dobę) jest rutynowo stosowane z dobrymi wynikami, ale jego skuteczność nie została udowodniona.
Interwencje, takie jak leczenie ran i obrzęku limfatycznego oraz zabiegi chirurgiczne (głównie usuwanie uszkodzeń i przeszczepy skóry) są stosowane w celu przyspieszenia gojenia, co skraca czas hospitalizacji. W ciężkich przypadkach konieczna jest fizjoterapia, aby zapobiec inwalidztwu. Osoby niepełnosprawne wymagają długotrwałej rehabilitacji. Te same interwencje mają zastosowanie do innych zaniedbanych chorób tropikalnych, takich jak trąd i filarioza limfatyczna.
Prewencja i kontrola
Nie ma obecnie podstawowych środków zapobiegawczych dla wrzodu Buruli. Sposób przenoszenia choroby nie jest znany. Szczepienie Bacillus Calmette-Guérin (BCG) wydaje się zapewniać ograniczoną ochronę.
Celem kontroli choroby wrzodowej Buruli jest zminimalizowanie cierpienia, niepełnosprawności i obciążenia społeczno-ekonomicznego. Early detection and antibiotic treatment are the cornerstones of the control strategy.
WHO response
WHO zapewnia wytyczne techniczne, rozwija politykę i koordynuje kontrolę i wysiłki badawcze. WHO regularnie gromadzi wszystkie główne podmioty zaangażowane w walkę z wrzodem Buruli, aby dzielić się informacjami, koordynować kontrolę choroby i wysiłki badawcze oraz monitorować postępy.
WHO wspiera prace w kierunku trzech priorytetów badawczych:
- zrozumieć sposób przenoszenia choroby
- opracować szybkie testy diagnostyczne
- ustanowić najlepsze leczenie antybiotykami.
.