Wywiad z Davidem Margolisem, MD
Możesz również obejrzeć ten film >wywiad w naszym Centrum Nauczania Online
Poniższy transkrypt został zmodyfikowany z wywiadu z dr. Davidem Margolisem, profesorem pediatrii w Medical College of Wisconsin i dyrektorem Programu Transplantacji Krwi i Szpiku Kostnego w Szpitalu Dziecięcym Wisconsin w Milwaukee. Wywiad wideo można również obejrzeć w naszym Centrum Nauczania Online.
WYWIAD: Czy istnieje inne podejście do diagnozowania i leczenia niewydolności szpiku kostnego u dzieci niż u dorosłych? MARGOLIS: Dzieci i dorośli różnią się od siebie. Myślę, że w przypadku dzieci i dorosłych trzeba się upewnić, że diagnoza jest prawidłowa. Więc chcesz się upewnić, że jest niewydolność szpiku kostnego, a robisz to za pomocą aspiratu szpiku kostnego i biopsji szpiku kostnego. Następnie chcesz się upewnić, że nie występuje u nich zespół dziedzicznej niewydolności szpiku kostnego – wada programowa, która powoduje niewydolność szpiku kostnego. I to należy odróżnić lub oddzielić od nabytego zespołu niewydolności szpiku kostnego. Tak więc im młodsza jesteś, tym ważniejsze jest, aby myśleć o zespole dziedzicznej niewydolności szpiku kostnego. Jednak w ciągu ostatnich 5-10 lat nauczyliśmy się, że nawet dorośli mogą mieć dziedziczny zespół niewydolności szpiku kostnego jako przyczynę niewydolności szpiku, więc należy o tym myśleć w obu przypadkach.
INTERWENCJONARIUSZ: W jaki sposób rodzic decyduje, gdzie podjąć leczenie?
DR. MARGOLIS: Cóż, myślę, że to naprawdę ważne, aby przyjrzeć się dostępnym opcjom. Myślę, że wybór hematologa/onkologa dziecięcego jest prawdopodobnie pierwszym krokiem. Dzieci nie są tylko małymi dorosłymi, więc myślę, że posiadanie kogoś, kto jest przeszkolony w hematologii i onkologii dziecięcej jest ważne. Następnie, ważna jest dobra relacja z lekarzem, który, miejmy nadzieję, ma doświadczenie z tą konkretną chorobą. Myślę, że dla rodziców dzieci z anemią aplastyczną bardzo ważne jest uświadomienie sobie, że to nie jest rak i że anemię aplastyczną należy leczyć inaczej niż dziecko z białaczką. Anemia aplastyczna jest bardziej rzadka niż białaczka, dlatego współpraca z lekarzem i upewnienie się, że lekarz ma doświadczenie z tą chorobą jest zawsze pomocne.
INTERWENCJONER: W jaki sposób lekarz decyduje, czy dziecko jest dobrym kandydatem do przeszczepu komórek macierzystych?
DR. MARGOLIS: Z braku lepszego słowa nazwiemy to przeszczepem szpiku kostnego. Komórki macierzyste krwi można uzyskać ze szpiku kostnego, krwi pępowinowej lub krwi obwodowej, a każde z tych podejść wiąże się z ryzykiem i korzyściami. Myślę, że pierwszą decyzją, którą należy podjąć bardzo szybko, jest to, czy dziecko ma brata lub siostrę zgodną w układzie HLA? To jest coś, co powinno być sprawdzone bardzo szybko i miejmy nadzieję, że bardzo szybko otrzymamy wyniki. Ponieważ jeśli u dziecka zdiagnozowano ciężką niedokrwistość aplastyczną i ma ono rodzeństwo, które jest zgodne, myślę, że dane sugerują, że przejście do przeszczepu szpiku kostnego właśnie wtedy i tam jest w najlepszym interesie dziecka. Jest to więc decyzja nr 1 – czy moje dziecko ma dobrane rodzeństwo? Jeśli pacjent nie ma dobranego rodzeństwa, wtedy generalnie zalecamy terapię immunosupresyjną z ATG i cyklosporyną. To, kiedy przeprowadzić przeszczep szpiku kostnego po terapii immunosupresyjnej, zależy w dużej mierze od ryzyka, korzyści i odpowiedzi na terapię immunosupresyjną. Więc to, do czego zachęcałbym rodziców, to dowiedzieć się, jakie jest typowanie tkankowe ich dziecka, jak wygląda poszukiwanie dawcy niespokrewnionego i czy możemy znaleźć dawcę niespokrewnionego. Następnie, po kilku miesiącach, należy zdecydować, czy dziecko reaguje na supresję immunologiczną, czy nie. Następnie siadamy z lekarzem transplantologiem, który ma doświadczenie z przeszczepami od alternatywnych dawców dla niedokrwistości aplastycznej i podejmujemy decyzje dotyczące ryzyka/korzyści w zależności od przypadku.
ANKIETER: Jak wygląda proces przeszczepu szpiku kostnego?
DR. MARGOLIS: Ja postrzegam przeszczep jako cztery fazy. Pierwsza faza to upewnienie się, że jest się kandydatem do przeszczepu szpiku kostnego. Czy twoje narządy są zdrowe? Czy twoja wątroba jest zdrowa? Czy twoje nerki są zdrowe? Czy twoje płuca są zdrowe? Czy Pana/Pani serce jest zdrowe? Następną fazą jest to, co nazywamy fazą kondycjonowania, czyli chemioterapia immunosupresyjna, terapia immunosupresyjna i być może radioterapia, aby przygotować organizm do przyjęcia nowego systemu immunologicznego. Trzecia część to sam przeszczep. Bardzo nudna, bardzo antyklimatyczna. Jest to po prostu infuzja komórek progenitorowych krwi przez kroplówkę, którym udaje się dostać do szpiku kostnego. Ostatnią częścią procesu jest to, co lubię nazywać „radzenie sobie z tym”, a są to efekty uboczne, które towarzyszą wszystkiemu, co właśnie zrobiliśmy w fazie kondycjonowania i w fazie infuzji szpiku kostnego. Są to skutki uboczne, niektóre z nich będą występować tylko przez tydzień lub dwa, inne przez całe życie, więc tak w skrócie wygląda ten proces.
INTERWENCJONER: Jakie są niektóre z tych skutków ubocznych, zarówno krótkoterminowych jak i długoterminowych przeszczepu szpiku kostnego?
DR. MARGOLIS: Krótkoterminowe skutki uboczne przeszczepu szpiku kostnego są bardzo podobne do krótkoterminowych skutków ubocznych chemioterapii, którą Pan otrzymał. Im więcej chemioterapii musimy zastosować, tym więcej jest skutków ubocznych. Infekcje, infekcje, infekcje. Najbardziej martwimy się o infekcje. Zakażenia bakteryjne, zakażenia wirusowe, zakażenia grzybicze. Ryzykiem jest też krwawienie. A potem już tylko toksyczność chemioterapii. Czy zaszkodzimy sercu? Czy szkodzimy płucom? Czy uszkodzimy nerki? Kiedy nowy szpik kostny zaczyna rosnąć, martwimy się o chorobę przeszczep przeciw gospodarzowi, a to jest reakcja immunologiczna, która występuje między komórkami odpornościowymi dawcy a nowym domem. Czasami, jeśli masz naprawdę dobrze dobranego dawcę, nie zauważasz niczego. W innych przypadkach, nawet jeśli masz dobrze dobranego dawcę z cechami, które możemy sprawdzić, nowy dawca mówi: „Nie jestem już w Kansas” i atakuje. Nazywamy to chorobą przeszczep przeciw gospodarzowi. To może być bardzo łagodne, z odrobiną wysypki skórnej, do bardzo ciężkich, które byłyby skórą, która wygląda jak po oparzeniach i naprawdę złą, skurczową biegunką, i naprawdę złymi problemami z wątrobą.
W dół drogi, martwimy się o późne efekty uboczne przeszczepu szpiku kostnego. Późne efekty uboczne to te, które zwykle widzimy rok lub 2 lub 3 lata po przeszczepie. To naprawdę zależy od tego, jak przeszczep został wykonany. Im mniej leków lub trucizn musimy użyć do przeszczepu, tym mniej będzie późnych skutków ubocznych. To są rzeczy, które należy omówić z lekarzem: Jakie jest prawdopodobieństwo bezpłodności? Jakie jest prawdopodobieństwo wystąpienia problemów z nerkami, wątrobą, sercem i płucami? Każdy inny schemat ma swoje oczekiwane skutki uboczne.
INTERWENCJONARIUSZ: Poza przeszczepem szpiku kostnego, jakie są inne możliwości leczenia niedokrwistości aplastycznej?
DR. MARGOLIS: Złotym standardem jest supresja immunologiczna, którą można uzyskać za pomocą ATG, cyklosporyny i prednizonu. To, co zawsze polecam ludziom, to strona internetowa NHLBI. Poszukaj w Google hasła NHLBI i anemia aplastyczna, a znajdziesz ich stronę internetową i zobaczysz, co jest testowane w porównaniu z tym. Istnieją inne leki immunosupresyjne, które zostały wykorzystane. Johns Hopkins zastosował cyklofosfamid, znany też jako Cytoxan, jako środek immunosupresyjny, więc są to różne opcje, które można zastosować w przypadku niedokrwistości aplastycznej.
INTERWENCJONER: Jak wygląda proces leczenia ATG i cyklosporyną?
DR. MARGOLIS: Ogólnie rzecz biorąc, ATG pochodzi albo od konia, albo od królika, a zatem ma efekty uboczne związane z wprowadzeniem białka z jednego gatunku do drugiego. Tak więc, kiedy ktoś dostaje ATG, martwi się o alergie. Martwimy się o problemy z oddychaniem, wysypki i gorączki. Tak więc, generalnie wykonujemy ATG w szpitalu, przynajmniej w naszej instytucji, i w zależności od tego, jaki schemat stosujesz, jest to 4, 5 lub 10 dni. Złotym standardem są 4 dni. Po tym czasie przez około 2 tygodnie podawany jest prednizon. Używamy prednizonu, aby zminimalizować efekty uboczne ATG. Następnie pacjent jest na cyklosporynie przez 6 miesięcy, 12 miesięcy, rok. Używamy cyklosporyny jako podstawy długiego schematu immunosupresji. Pacjent przyjmuje cyklosporynę zazwyczaj dwa razy dziennie. Jeśli nie toleruje cyklosporyny, być może zastosujemy Prograf, który jest podobnym lekiem immunosupresyjnym. Monitorujemy ludzi pod kątem skutków ubocznych tych leków.
INTERWENCJONER: W jaki sposób lekarze decydują, kiedy nadszedł czas na drugą rundę ATG?
DR. MARGOLIS: To doskonałe pytanie. Naprawdę uważam, że jest to indywidualna decyzja oparta na pacjencie, jego wieku, przebiegu pierwszego rzutu i innych możliwościach. Czy mają dobrze dobranego dawcę niespokrewnionego? Czy nie mają dobrze dobranego dawcy niespokrewnionego? Jak im poszła pierwsza runda immunosupresji? Więc to są kwestie, które trzeba poruszyć. Kiedy robimy przeszczep szpiku kostnego, im szybciej zrobimy przeszczep szpiku kostnego po diagnozie, tym lepsze są wyniki, ale to musi być zrównoważone z efektami ubocznymi przeszczepu. Kiedy więc ktoś przeprowadza drugi kurs immunosupresji, powstaje pytanie, jak dobrze zareaguje w porównaniu z innymi możliwościami? Zawsze postrzegam to jako bardzo zindywidualizowaną decyzję, przy której lekarz, pacjent i rodzice muszą usiąść i naprawdę spędzić czas, zastanawiając się nad różnymi scenariuszami oraz nad tym, jakie są cele i obawy.
ANKIETER: Czy istnieją długoterminowe efekty leczenia ATG i cyklosporyną?
DR. MARGOLIS: ATG, cyklosporyna i prednizon, ogólnie rzecz biorąc, są bardzo dobrze tolerowane, z prawdopodobnie mniejszą liczbą późnych efektów ubocznych w porównaniu z przeszczepem. To powiedziawszy, cyklosporyna wpływa na nerki i jeden potrzebuje naprawdę obserwować funkcję nerek przez długi okres czasu. To jest prawdopodobnie największe zmartwienie, o które się martwię. Martwimy się o nawrót choroby, o to, że anemia aplastyczna może powrócić. Martwimy się również, że szpik kostny może się przestawić i zamiast niedokrwistości aplastycznej, przekształci się w coś, co nazywamy ewolucją klonalną, mając monosomię-7 MDS lub coś w rodzaju PNH.
INTERWENCJONER: Kiedy u dziecka rozpoznaje się zarówno anemię aplastyczną, jak i PNH, którą chorobę się leczy? MARGOLIS: To naprawdę zależy od tego, jakie są cechy charakterystyczne danego zaburzenia. Większość dzieci z niedokrwistością aplastyczną ma bardzo mały odsetek komórek typu PNH, a to co naprawdę mają to niedokrwistość aplastyczna i ja bym je leczył jako niedokrwistość aplastyczną. Są też inni ludzie, którzy mają bardzo niewielką niewydolność szpiku kostnego, ale objawy PNH, hemolizę, nieustannie wysokie LDH, niedokrwistość; tych ludzi traktowałbym jak PNH i naprawdę zindywidualizowałbym terapię w oparciu o to, co naszym zdaniem wynika z historii naturalnej.
ANKIETER: Jak rodzice decydują, kiedy dziecko jest wystarczająco zdrowe, aby uczestniczyć w normalnych zajęciach dziecięcych, takich jak szkoła, sport, opieka nad dziećmi itp. MARGOLIS: Staramy się zachęcać naszych pacjentów do chodzenia do szkoły. Myślę, że każda rodzina będzie miała swój własny pogląd na ryzyko i korzyści. Największym problemem związanym ze szkołą jest to, że szkoły są wylęgarnią wirusów, a jak wszyscy wiemy, wirusy mogą powodować spowolnienie szpiku kostnego. Tak więc, jeśli próbujemy przywrócić szpik kostny, jeśli przez szkołę przebiega zestaw wirusów, to ludzi to przeraża, więc staramy się to rozwiązać. Inne normalne czynności, jazda na rowerze – należy wiedzieć, jaka jest liczba płytek krwi i nosić kask. Jazda konna – musisz mieć nieco wyższą liczbę płytek krwi. Gra w piłkę nożną – to wszystko są indywidualne decyzje, które podejmuje lekarz, dziecko i rodzina. Uważam, że im wyższa liczba płytek krwi, tym bardziej normalna może być aktywność. Naszym celem jest próba stworzenia jak najmniejszej bańki, ale zdajemy sobie sprawę, że wiele rodzin lubi tę bańkę, więc będziemy współpracować z rodziną, aby spróbować zrobić to, co jest najlepsze dla dziecka.
INTERWENCJONER: Jakie specjalne środki ostrożności należy podjąć podczas szczepienia dziecka?
DR. MARGOLIS: W przypadku szczepionek i anemii aplastycznej należy wiedzieć, czy mamy do czynienia ze szczepionką zabitą czy żywą. Szczepionki zabite są prawdopodobnie bardzo mało niebezpieczne dla dziecka z anemią aplastyczną. Jeśli są one na supresji immunologicznej, szczepionka może nie wywołać takiej odpowiedzi, jakiej oczekujemy. Jeśli użyjemy grypy jako najlepszego przykładu, zachęcałbym dzieci z anemią aplastyczną do zaszczepienia się przeciwko grypie. Nie sądzę, aby wyrządziła im ona jakąkolwiek szkodę, a jeśli uzyskają na nią odpowiedź immunologiczną, pomoże im zapobiec zachorowaniu na grypę. Szczepionki zawierające żywe wirusy są nieco trudniejsze – szczepionka przeciwko ospie wietrznej, szczepionka przeciwko odrze – i właśnie wtedy porozmawiałabym z lekarzem o tym, jak bardzo obniżona jest odporność pacjenta i spróbowała podjąć taką decyzję.
INTERWENCJONARIUSZ: Czy dziecko z anemią aplastyczną może chodzić na basen, zwłaszcza w jeziorze? MARGOLIS: To jest świetne pytanie. Indywidualne ryzyko/korzyści. Niektóre rodziny pozwolą swoim dzieciom pływać w jeziorze, inne nie. Według mnie chodzi o to, jaka jest liczba neutrofilów? Jeśli liczba neutrofilów jest w normie, prawdopodobnie pozwoliłbym dziecku pływać w jeziorze. Myślę, że jest dużo zdrowia psychicznego, które idzie z tym w parze. Niektórzy rodzice mogą pomyśleć, że jestem szalony, ale po wszystkim chcesz wziąć prysznic. Myślę, że im niższa liczba neutrofilów, tym bardziej obawiam się zarażenia jakimś dziwnym robakiem. Więc jeszcze raz, brzmi to jak wspólny temat tutaj, porozmawiaj z lekarzem. Prawdopodobnie nie ma dobrej lub złej odpowiedzi. Powiedz swojemu lekarzowi o swoich obawach i spójrzmy na liczbę neutrofilów i spróbujmy podjąć decyzję opartą na danych, najlepiej jak potrafimy.
ANKIETER: W jaki sposób rodzice decydują, kiedy ich dziecko musi udać się na pogotowie lub do lekarza?
DR. MARGOLIS: Pierwsze pytanie brzmi: jakie są wyniki morfologii krwi? Im niższe wyniki krwi, tym szybciej należy udać się na pogotowie. Jeśli liczba neutrofilów jest poniżej 500, moim silnym zaleceniem jest, aby udać się na pogotowie natychmiast, jeśli masz gorączkę. Im wyższa liczba neutrofilów, tym mniej się martwimy i może to być telefon do kliniki. Myślę, że w tym przypadku ty i twój lekarz prowadzący naprawdę musicie ustalić plan gry, kiedy zadzwonić. W przypadku urazów, wszystko zależy od liczby płytek krwi. Widziałem dzieci bardzo chore z powodu drobnych urazów, u których liczba płytek krwi wynosiła 20 lub 30. Więc to jedna z tych rzeczy, gdzie trzeba ustalić plan działania z lekarzem. Jednak każdy uraz, który prowadzi do utraty przytomności, oczywiście wymaga wizyty na ostrym dyżurze, jeśli liczba płytek krwi jest niska.
ANKIETER: Czy anemia aplastyczna lub jej leczenie może wpłynąć na zdolność dziecka do posiadania własnych dzieci w przyszłości?
DR. MARGOLIS: Nie znam żadnych danych, że niedokrwistość aplastyczna sama w sobie może być przyczyną niepłodności. To powiedziawszy, leczenie anemii aplastycznej może powodować niepłodność. Nie znam danych, które sugerowałyby, że leczenie ATG samo w sobie może powodować niepłodność, podobnie jak cyklosporyna. Jednak przeszczep szpiku kostnego, w zależności od intensywności stosowanych leków, może powodować niepłodność. Dobrą wiadomością jest to, że istnieją doskonałe dane z Seattle, że Cytoxan i ATG wraz z przeszczepem dopasowanego rodzeństwa zachowują płodność, co oznacza, że mężczyźni byli ojcami dzieci, a kobiety rodziły dzieci, które były zdrowe po tego typu terapii. W przypadku starszych, bardziej intensywnych przeszczepów w niedokrwistości aplastycznej z wykorzystaniem dawcy niespokrewnionego, te schematy przeszczepów powodowały niepłodność. Przy nowszym podejściu do przeszczepów w niedokrwistości aplastycznej nie sądzimy, aby te plany leczenia powodowały niepłodność. Jednak uczciwie stosujemy je dopiero od 5 do 10 lat, a więc prawdziwe dane dopiero zaczynają dojrzewać. Kiedy zawsze rozmawiam z rodzinami na ten temat, lubimy myśleć, że te dawki bardzo niskich dawek promieniowania i niskie dawki chemioterapii nie będą związane z niepłodnością, ale jury jeszcze nie jest rozstrzygnięte, ponieważ po prostu nie stosujemy ich od 10, 20, 30 lat.
INTERWENCJONER: Czy anemia aplastyczna jest dziedziczna?
DR. MARGOLIS: Niedokrwistość aplastyczna może być dziedziczna, jeżeli jest to zespół dziedzicznej niewydolności szpiku kostnego. Myślę więc, że po raz kolejny rozróżnienie nabytej niedokrwistości aplastycznej od dziedzicznego zespołu niewydolności szpiku kostnego jest zadaniem nr 1 na początku diagnostyki. Jeśli jest to nabyta niedokrwistość aplastyczna, nie lubimy myśleć o tym jako o dziedzicznej; może istnieć genetyczna predyspozycja do posiadania choroby autoimmunologicznej, tak jak w przypadku wielu innych chorób autoimmunologicznych. Nie jest niczym niezwykłym zebranie wywiadu rodzinnego i znalezienie tocznia, choroby tarczycy lub zapalenia stawów w rodzinie dziecka, które ma anemię aplastyczną. Może istnieć genetyczna predyspozycja do rozwoju choroby autoimmunologicznej, takiej jak niedokrwistość aplastyczna, ale nie jest to „dziedziczna” wada genetyczna, w której możemy w tym momencie znaleźć gen.
ANKIETER: Czy dziecko, które ma anemię aplastyczną, będzie wymagało dożywotniej obserwacji lub monitorowania? MARGOLIS: To zależy. Zależy od tego, jak zareagują. Myślę, że żółta opaska lub czerwona i biała opaska przypominają, że ktoś chorował. Większość naszych pacjentów, którzy są, z braku lepszego słowa, wyleczeni ze swojej choroby, prawdopodobnie nie potrzebuje monitorowania na co dzień. Ale kiedy idą do lekarza na coroczne badanie fizykalne, myślę, że ważne jest, aby przywołać tę historię i monitorować efekty uboczne leczenia, niezależnie od tego, czy tym leczeniem był przeszczep szpiku kostnego, czy też ATG i cyklosporyna.