Jaskra afakijna jest dziś mniej powszechna niż w przeszłości, dzięki obecnym, zaawansowanym technikom chirurgicznym i dostępności IOL dla pacjentów pediatrycznych. Niemniej jednak, wiele osób cierpi na afakię i rozwija niekontrolowane ciśnienie wewnątrzgałkowe, co prowadzi do jaskry, która może być trudna do leczenia medycznego i chirurgicznego.
Zarządzanie chirurgiczne może być nieskuteczne lub powodować powikłania. Laserowa trabekuloplastyka, na przykład, jest często nieskuteczna lub tylko tymczasowo skuteczna. Co więcej, oko afakijne często posiada duży stopień obwodowej synechii przedniej, która wyklucza trabekuloplastykę laserową. W związku z tym pozostałe opcje postępowania w przypadku niekontrolowanej jaskry afakijnej obejmują zwykle zabiegi cyklodestrukcyjne lub chirurgię nacinającą w połączeniu z trabekulektomią lub urządzeniem do shuntu wodnego.
ZABIEGI CYKLODESTRUKCYJNE
Chirurdzy często wykonują tego typu zabiegi u pacjentów, którzy nie mają dobrej ostrości wzroku (poniżej 20/200). Opcją jest przeztwardówkowa cyklokrynopeksja, ale ta procedura wiąże się z większym ryzykiem silnego bólu i zapalenia, utraty wzroku, ftyzjozy i enukleacji.1 Osobiście wolę wykonywać przeztwardówkową cyklofotokoagulację laserem diodowym ze względu na jej względne bezpieczeństwo i łatwość użycia. Początkowe wskaźniki powodzenia mogą wahać się od 37% do 74% i mogą ulec dalszej poprawie przy powtórzeniu zabiegu w ciągu pierwszego roku po operacji.2,3
Stosuję metodę „powolnego spalania”, ponieważ wiąże się ona z mniejszym bólem i stanem zapalnym niż starsza metoda wykorzystująca ustawienia o wyższej energii przy krótszym czasie trwania, które powodują „wyskakiwanie” jako punkt końcowy miary zniszczenia. Przy pomocy sondy G-probe umieszczam około 24 aplikacji tylnych w stosunku do limbusu na 360º. Każda aplikacja zawiera około 1250 mW energii w czasie prawie 4 sekund, co daje w sumie 5 J na aplikację (Rysunek 1).
Rysunek 1. Autor umieszcza krawędź stopki sondy G-probe na limbusie.
CHIRURGIA WIEŃCOWA
Wyzwania
Wielu pacjentów z niekontrolowaną jaskrą afakalną posiada ostrość wzroku w plamce (ostrość wzroku powyżej 20/200). Ponieważ zabiegi cyklodestrukcyjne mogą być związane z utratą ostrości wzroku od 1 do 2 linii,4 chirurgia nacinająca może być preferowaną metodą leczenia w tych oczach. Trudności sprawia anatomia afakijnego oka. Komora przednia jest często zwężona z powodu obwodowych synechii przednich, których powstawanie nie jest utrudnione z powodu braku soczewki krystalicznej lub IOL. Może dojść do poważnych powikłań, w tym płaskiej komory przedniej, masywnego wysięku lub krwotoku naczyniówkowego oraz odwarstwienia siatkówki. Wszystkie te powikłania mogą prowadzić do niepowodzenia operacji.
Zalecenia
Badacze wykazali, że jaskra występuje częściej w afakii niż w fakii i pseudofakii.5 Podobnie, z mojego doświadczenia wynika, że operacja jaskry jest bardziej skuteczna w oczach pseudofakijnych niż afakijnych. Pomocne jest umieszczenie przedniej lub tylnej komory IOL w czasie trabekulektomii lub procedury shuntu wodnikowego w celu przywrócenia bariery anatomicznej między przednią i tylną komorą. Technika ta skutkuje mniejszymi wysiękami naczyniówkowymi i znacznym zmniejszeniem krwotocznych lub „całujących” naczyniówek.
Najpierw wykonuję dwie peritomie spojówki oddalone od siebie o 180º i za pomocą ostrza półksiężycowego tworzę tunel twardówkowy zaczynający się około 1,5 do 2,0 mm za limbusem w każdym miejscu (Rycina 2). Przycinam boki płatów do limbusu za pomocą super ostrego ostrza, które później wykorzystam do zamocowania IOL mocowanej przez sulcus. Następnie tworzę perytomię spojówkową w innym miejscu (miejsce nr 1), gdzie wykonuję całkowitą witrektomię przednią przez nacięcie rogówkowo-twardówkowe (Ryc. 3). Po upewnieniu się, że witrektomia przednia jest kompletna, powiększam nacięcie do około 6-7 mm w celu późniejszego umieszczenia IOL.
Ryc. 2. Autor tworzy dwa płaty twardówkowe o częściowej grubości około 1,5 do 2,0 mm za limbusem i około 180º od siebie przed wykonaniem nacięcia rogówkowo-twardówkowego.
Ryc. 3. W miejscu nr 1 autor przeprowadza całkowitą witrektomię przednią przez nacięcie rogówkowo-twardówkowe.
Rycina 4. Autor umieszcza igłę PC-9 ze szwem slingowym przez każde oczko haptyka CZ70BD posterior-chamber IOL.
Ryc. 5. Autor przeprowadza igłę i szew slingowy przez oczko haptyka (A). Następnie przeprowadza igłę z powrotem przez pozostałą pętlę i zaciska szew (B).
Po wypełnieniu komory przedniej wiskoelastykiem umieszczam igłę 22-gauge 1 mm za limbusem pod każdym z uprzednio utworzonych płatów twardówkowych i do sulcusa przez podejście ab externo. Rycina 6 przedstawia widok igły przez źrenicę. Następnie wprowadzam każdą igłę PC-9 do nacięcia rogówkowo-twardówkowego (miejsce nr 1) i nawlekam ją na igłę 22-gauge. Następnie wycofuję igły 22-igłowe i usuwam luz ze szwów, wprowadzając jednocześnie IOL przez nacięcie (miejsce nr 1) i do bruzdy. Po umieszczeniu IOL-a zawiązuję szwy pod płatkami twardówkowymi i zamykam peritomię spojówkową. W tym momencie przeprowadzam operację jaskry (miejsce nr 2) w odległości 60º do 120º od miejsca nr 1. Jeśli spojówka jest ruchoma, wykonuję trabekulektomię z dołączonym lekiem przeciwwłóknieniowym. W przeciwnym razie umieszczam urządzenie do shuntu wodnistego.
Ryc. 6. Z dostępu ab externo do bruzdy, autor umieszcza igłę 22-gauge 1 mm za limbusem pod dwoma wcześniej utworzonymi płatkami twardówki.
Reliability
W ciągu ostatnich 4 lat wykonałem kombinowaną trabekulektomię (z dołączonym lekiem antyfibrotycznym), witrektomię przednią i umieszczenie IOL mocowanej w bruździe u 15 pacjentów. U żadnego z nich nie doszło do odwarstwienia siatkówki ani krwotoku naczyniówkowego, a 13 z 15 pacjentów osiągnęło ciśnienie wewnątrzgałkowe poniżej 20 mm Hg bez stosowania leków przez co najmniej 1 rok.
WNIOSKI
Równoczesne umieszczenie IOL podczas operacji jaskry z nacięciem może być bezpiecznie wykonane, a metoda ta wydaje się zwiększać odsetek powodzeń chirurgicznych w tej trudnej postaci jaskry.
Thomas E. Bournias, MD, jest dyrektorem Northwestern Ophthalmic Institute i adiunktem of Clinical Ophthalmology w Northwestern University Medical School. Dr Bournias można uzyskać pod numerem (312) 695-8150; [email protected].
1. Benson MT, Nelson ME. Cyclocryotherapy: a review of cases over a 10-year period. Br J Ophthalmol. 1990;74:2:103-105.
2. Kirwan JF, Shah P, Khan PT. Diode laser cyclophotocoagulation: role in management of refractory pediatric glaucoma. Ophthalmology. 2002;109:316-323.
3. Schlote T, Derse M, Rassmann K, et al. Efficacy and safety of contact transscleral diode laser cyclophotocoagulation for advanced glaucoma. J Glaucoma. 2001;10:294-301.
4. Hampton C, Shields MB, Miller KN, Blasini M. Evaluation of a protocol for transscleral neodymium:YAG cyclophotocoagulation in one hundred patients. Ophthalmology. 1990;97:910-917.
5. Asrani S, Freedam S, Hasselblad V, et al. Does primary intraocular lens implantation prevent „aphakic” glaucoma in children? J AAPOS. 2000;4:1:33-39.
6. Tomikawa S, Hara A. Simple approach to secondary posterior chamber intraocular lens implantation in patients without a complete posterior capsule support. Ophthalmic Surg. 1995;26:160-163.
5.