ARTYKUŁ
Zespół cieśni nadgarstka: leczenie za pomocą małego poprzecznego nacięcia
Utilização de técnica de incisão transversal mínima no tratamento da síndrome do túnel do carpo
Paulo Roland KaleffI,III; Marcelo Senna Xavier de LimaI; Yvens Barbosa FernandesI,II; Danylo José Palma HonoratoIV; Antonio Augusto Roth VargasI; Donizeti César HonoratoI,V
INeurosurgery Department, Hospital Centro Médico de Campinas, Campinas SP, Brazil
IINeurosurgery Departement, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas SP, Brazil
IIIPost-Graduate Student, UNICAMP
IVGraduate Student University of Marília, Marília SP, Brazil
VProfessor and Chief, Neurosurgery Department UNICAMP
Correspondence
ABSTRACT
OBJECTIVE: Ocena zastosowania techniki ograniczonego cięcia poprzecznego w leczeniu zespołu cieśni nadgarstka, z uwzględnieniem jej bezpieczeństwa i skuteczności w otwieraniu siatkówki zginaczy (FR).
METODA: Prospektywna analiza trzydziestu zabiegów uwolnienia FR wykonanych u dwudziestu ośmiu pacjentów, u których zastosowano proponowaną technikę nacięcia. Bezpieczeństwo i całkowite otwarcie FR oceniano odpowiednio za pomocą kwestionariusza i kontroli endoskopowej.
WYNIKI: Nie zaobserwowano poważniejszych powikłań. W dwóch przypadkach wystąpił niewielki krwiak miejscowy. U jednego pacjenta wystąpiła przemijająca neuropraksja gałęzi cyfrowej. W dwóch z pierwszych pięciu przypadków podczas rewizji endoskopowej stwierdzono niekompletne otwarcie FR, co wymagało uzupełniającego otwarcia. Wszyscy pacjenci zgłaszali ustąpienie parestezji i nocnych objawów bólowych.
WNIOSEK: Technika została bezpiecznie wykonana w grupie prospektywnej, nie stwierdzono poważnych powikłań, a otwarcie FR obserwowano u większości pacjentów.
Słowa kluczowe: zespół cieśni nadgarstka, procedury chirurgiczne, minimalnie inwazyjne, bezpieczeństwo.
SUMMARY
CEL: Ocena techniki ograniczonego nacięcia w leczeniu zespołu cieśni nadgarstka, pod kątem bezpieczeństwa klinicznego i skuteczności w otwieraniu siatkówki zginaczy (FR).
METODY: Prospektywne badanie trzydziestu zabiegów wykonanych u dwudziestu ośmiu pacjentów, u których zastosowano technikę z minimalnym nacięciem poprzecznym. Bezpieczeństwo techniki i pełne otwarcie FR oceniano za pomocą kwestionariusza opartego odpowiednio na obserwacjach klinicznych i kontroli endoskopowej.
WYNIKI: Nie zaobserwowano poważnych powikłań. U jednego pacjenta wystąpiła neuropraksja nerwu międzypalcowego. U dwóch pacjentów stwierdzono niewielki krwiak miejscowy. W dwóch z pierwszych pięciu przypadków zaobserwowano niecałkowite otwarcie FR, wymagające uzupełniającego otwarcia. U wszystkich chorych obserwowano poprawę obrazu klinicznego w postaci nocnych bólów i parestezji.
WNIOSEK: Technika ta w analizowanej grupie została wykonana bezpiecznie, bez wystąpienia poważnych powikłań i z otwarciem RF w prawie wszystkich przypadkach.
Słowa kluczowe: zespół cieśni nadgarstka, chirurgia, małoinwazyjna, bezpieczeństwo.
Zespół cieśni nadgarstka (CTS) jest najczęstszą neuropatią uciskową w praktyce klinicznej. Jest on spowodowany uciskiem nerwu pośrodkowego w nadgarstku, a dokładniej w tunelu nadgarstka. Częściej występuje u kobiet. Ogólny obraz kliniczny to bolesne parestezje i/lub piekący ból w bocznej połowie dłoni, głównie w trzech pierwszych palcach. Zazwyczaj parestezje mają charakter głównie nocny. Pacjenci mogą również skarżyć się na znieczulenie, utratę zręczności, osłabienie, a w bardziej zaawansowanych przypadkach na utratę funkcji motorycznych i zanik mięśni nadgarstka1,2. Rozpoznanie opiera się na obrazie klinicznym i badaniu fizykalnym, które może być potwierdzone badaniem elektrofizjologicznym, a konkretnie elektroneuromiografią (ENMG) na podstawie latencji czuciowej i ruchowej oraz obserwacji zaburzeń przewodzenia1. Idiopatyczny CTS jest generowany przez zwiększone ciśnienie wewnątrzkanałowe, przy czym doniesienia wskazują, że przecięcie więzadła nadgarstka powoduje znaczne obniżenie ciśnienia wewnątrzkanałowego i zwiększenie pola przekroju poprzecznego kanału nadgarstka3,4. Początkowo można rozważyć leczenie kliniczne z zastosowaniem leków, fizjoterapii, szynowania lub miejscowej infiltracji, ale interwencja chirurgiczna jest wskazana w bardziej zaawansowanych przypadkach oraz w przypadku braku odpowiedzi na odpowiednie leczenie kliniczne1. Interwencja chirurgiczna jest tradycyjnie akceptowana jako przynosząca dobre wyniki w leczeniu CTS, z silnymi dowodami klinicznymi2. Uwolnienie cieśni kanału nadgarstka stało się jedną z najczęściej wykonywanych operacji.
W leczeniu CTS stosowano wiele technik chirurgicznych, takich jak klasyczna technika otwartego uwolnienia cieśni kanału nadgarstka (OCTR), techniki „mini-otwarte” lub techniki z ograniczoną wizualizacją oraz metody endoskopowego uwolnienia cieśni kanału nadgarstka (ECTR), jak również ich odmiany. Zalety i wady powyższych technik są kwestią dyskusyjną, ale ich wspólnym celem jest uwolnienie nerwu pośrodkowego poprzez całkowite przecięcie siatkówki zginaczy (FR)5-10. Niezależnie od techniki, ważne struktury, takie jak gałąź skórna dłoniowa, ruchowa nawrotna i cyfrowa nerwu pośrodkowego i nerwu łokciowego, łuk powierzchowny dłoni i ścięgna muszą być chronione podczas operacji9. Najlepiej, aby wybrana technika była efektywna kosztowo i możliwa do wykonania przy użyciu prostego instrumentarium.
W niniejszym opracowaniu przedstawiono wyniki uzyskane dzięki technice małego nacięcia poprzecznego, która może być wykonana bez konieczności użycia drogich i specyficznych narzędzi chirurgicznych, przy użyciu sprzętu dostępnego praktycznie we wszystkich placówkach służby zdrowia. W celu rutynowego zastosowania tej techniki lub jej klinicznej oceny na większej populacji i porównania z innymi technikami, zaprojektowano niniejsze prospektywne, kontrolowane badanie, którego celem była ocena bezpieczeństwa i skuteczności tej techniki w otwieraniu FR.
METODY
Przeprowadzono prospektywną analizę obejmującą 30 kolejnych zabiegów uwalniania FR wykonanych opisaną tu techniką u 28 pacjentów z zespołem cieśni nadgarstka, operowanych w naszej placówce między grudniem 2006 a styczniem 2008 roku. Nie stosowano randomizacji ani grupy kontrolnej. W tabeli przedstawiono charakterystykę grupy badanej: Płeć, wiek, obraz kliniczny, czas trwania objawów, wyniki w badaniu ENMG. Rozpoznanie postawiono na podstawie obrazu klinicznego i potwierdzono badaniami ENMG. Tylko pacjenci z chorobą idiopatyczną byli brani pod uwagę; przypadki z podejrzeniem nieprawidłowej anatomii (np.: złamania nadgarstka, guzy) były wykluczone.
Definicja topograficznych punktów orientacyjnych
Przed rozpoczęciem procedury identyfikowane są główne anatomiczne punkty odniesienia: Hook of the Hamate (HH) przy użyciu techniki opisanej przez Cobba11 (oszacowanie po linii pierścień-śródręcze i linii wskazówkowo-śródręcznej) lub bezpośredniej palpacji; dystalna bruzda nadgarstka; linia prosta, prostopadła do dystalnej bruzdy nadgarstka, w linii z osią długą 3. przestrzeni międzypalcowej (3WL); ścięgno palmaris longus.
Zaznaczane są przypuszczalne pozycje ważnych struktur: łuk powierzchowny 2,5 cm dystalnie od HH, dystalny brzeg więzadła poprzecznego nadgarstka – 1 cm dystalnie od HH, oba na poziomie 3 WL. Ta linia orientacyjna służy również jako bezpieczna strefa dotycząca gałęzi nawrotowej i gałęzi skórnych dłoni.
Technika operacyjna
Zabieg przeprowadzany jest na sali operacyjnej, w znieczuleniu miejscowo-regionalnym techniką Biera, w warunkach ambulatoryjnych. Idealną pozycję ręki uzyskuje się przy wyprostowaniu nadgarstka o 30 stopni, rękę przytrzymuje się poduszką umieszczoną pod stawem nadgarstkowym, a kciuk jest przywiedziony.
Wykonuje się 1,5-centymetrowe poprzeczne nacięcie tuż proksymalnie w stosunku do dystalnej bruzdy dłoniowej, łokciowo w stosunku do ścięgna mięśnia dłoniowego długiego (Rycina). Rozcięcie jest wykonywane w taki sposób, aby ścięgno mięśnia dłoniowego długiego zostało odizolowane i pozostało bocznie w polu operacyjnym. Identyfikuje się powięź głęboką przedramienia i poszukuje się punktu przejścia między powięzią a więzadłem poprzecznym nadgarstka. W tym punkcie przejściowym wykonuje się podłużne otwarcie aż do wejścia do tunelu nadgarstka w jego środkowej części. Następnie przeprowadza się dystalną dysekcję płaszczyzny anatomicznej tuż powyżej FR w sposób dystalny, podążając za 3WL, aż do 1 cm dystalnie od szacunkowej pozycji HH. Dzięki temu manewrowi tworzy się tunel. W kanale nadgarstka wprowadza się rozwieracz z tępą końcówką, a następnie palpacyjnie dotyka się mięśnia nadgarstka przyśrodkowo. Ten krok jest ważny, aby uniknąć niezamierzonego wprowadzenia do kanału Guyona. Szeroka, wygięta pod kątem 15-30° w tył tentacannula jest wprowadzana pod więzadło poprzeczne nadgarstka, wzdłuż 3WL i przesuwana poza dystalny koniec linii więzadła. Końcówkę można wyczuć palpacyjnie pod skórą i dąży się do uzyskania zgodności z uprzednio zidentyfikowanymi topograficznymi punktami orientacyjnymi. Podczas wprowadzania tentakanuli należy palpacyjnie podążać za więzadłem i nie wyczuwać oporu. Siłowe wprowadzanie kaniuli może prowadzić do jej niewłaściwego poprowadzenia przez więzadło lub uszkodzenia zawartości kanału. Celem takiego manewru jest wyznaczenie punktu końcowego dla otwarcia więzadła dystalnego i ochrona powierzchownego łuku dłoniowego oraz nerwów pośrodkowych i wspólnych nerwów cyfrowych. Końcówka tentacannuli nie powinna być wysunięta dalej niż 3,5 cm do dystalnej fałdy nadgarstka.
Za pomocą małego retraktora Senna podnosi się warstwę podskórną, aby umożliwić bezpośrednią wizualizację otworu przez tunel. Otwarcie FR wykonuje się za pomocą wąskich nożyczek prostych. Górna końcówka nożyczek przebiega w rozciętej przestrzeni nadwięzadłowej. Dolna końcówka przebiega pomiędzy FR a tentacannula. Więzadło zostaje przecięte i słychać i czuć charakterystyczny trzask otwieranego FR. Nie usuwając tentacannuli, wyczuwa się otwór FR za pomocą małego hemostatu, końcówką do góry; należy wówczas otworzyć resztki więzadła. Po usunięciu tentacanulli sprawdzana jest hemostaza. W tym momencie retraktor umieszczony wzdłużnie powinien wyraźnie uwidocznić odbarczony nerw pośrodkowy i cały odcinek FR. Otwieranie pogrubiałej części dystalnej powięzi przedramiennej jest wykonywane pod bezpośrednim nadzorem.
Dla celów tego badania wprowadzany jest endoskop optyczny o kącie 30° (zwykły artroskop kolanowy lub artroskop nadgarstkowy) i przesuwany w celu wizualizacji odpowiedniego wykonania otwarcia. Po miejscowym nawodnieniu, skórę zamyka się wchłanialnymi szwami śródskórnymi.
Potwierdzenie otwarcia FR W celu zapewnienia skuteczności otwarcia FR, wizualne potwierdzenie całkowitego otwarcia było sprawdzane przez chirurga podczas zabiegu za pomocą obrazów endoskopowych. Otwarcie uznawano za udane, gdy obejmowało ono wszystkie części FR, uzyskano otwarcie w kształcie litery „U” i można było wyraźnie uwidocznić otwarte części FR od powięzi przedramiennej do tłuszczu dłoniowego. Dane dotyczące otwarcia FR zapisywano w osobnym polu w karcie oceny bezpieczeństwa.
Ocena bezpieczeństwa Zastosowano kartę oceny, która zawierała następujące parametry: ocena śródoperacyjna, ocena w dniu wypisu z gabinetu, ocena 30-dniowa po operacji. Ocena śródoperacyjna: zdarzenia niepożądane, krwawienie tętnicze. Ocena przy wypisie ze szpitala: badanie nerwu pośrodkowego, badanie nerwu łokciowego, uszkodzenie ścięgna, krwiak, ból. 30-dniowa ocena pooperacyjna: badanie nerwu pośrodkowego, badanie nerwu łokciowego, uszkodzenie ścięgna, krwiak, operacja rewizyjna, ból, złagodzenie objawów. Badanie nerwu pośrodkowego i łokciowego obejmowało badanie wrażliwości na ukłucie szpilką, dyskryminację dwupunktową, funkcję motoryczną mięśnia przywodziciela POLIS brevis oraz funkcję motoryczną mięśni unerwianych przez nerw łokciowy. Nieprawidłowości w badaniu były rejestrowane.
Badanie zostało zatwierdzone przez lokalną komisję etyczną, CEP- FCM/UNICAMP, pod numerem 045/2007, i zarejestrowane w CONEP- FR 122073. Od wszystkich pacjentów uzyskano świadomą zgodę.
WYNIKI
Nie zaobserwowano żadnych poważnych powikłań u żadnego z pacjentów. Nie zaobserwowano również żadnych śródoperacyjnych zdarzeń niepożądanych.
W pierwszej ocenie pooperacyjnej dwóch pacjentów prezentowało niewielki krwiak dłoniowy i przedramienny, który w żadnym z przypadków nie wymagał bezpośredniego podejścia. Krwiak przypisano zastosowaniu mankietu pneumatycznego do żylnej blokady znieczulenia miejscowego i niezidentyfikowaniu krwawienia z powodu przejściowego niedokrwienia.
U jednego chorego obserwowano znieczulenie i mrowienie czwartego palca. Nie wymagały one bezpośredniej interwencji, a objawy ustąpiły podczas 30-dniowego prawidłowego badania neurologicznego. Prawdopodobnie neuropraksja nerwu cyfrowego wspólnego została wywołana przez kaniulę lub podczas poszerzania i rozcinania błony maziowej kanału nadgarstka. Łagodny ból miejscowy był zgłaszany przez sześciu pacjentów, ale ustępował po kilku dniach stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
U wszystkich pacjentów z wyjątkiem dwóch, którzy wymagali uzupełniającego otwarcia lub kolejnego „przejścia” nożyczek, całkowite otwarcie FR zostało potwierdzone przez kontrolę endoskopową. Niepełne uwolnienie obserwowano w 2. i 4. przypadku serii prospektywnej. Wszyscy pacjenci zgłaszali złagodzenie parestezji i nocnych objawów bólowych przy ocenie 30-dniowej.
DISCUSSION
Opcje chirurgiczne w leczeniu CTS nadgarstka można podzielić na trzy główne grupy: klasyczne otwarte techniki uwalniania cieśni nadgarstka, które pozostają złotym standardem w leczeniu chirurgicznym, endoskopowe metody uwalniania cieśni nadgarstka oraz techniki „mini-otwarte” lub techniki ograniczonej wizualizacji, w tym ich odmiany5.
Pośród technik otwartych głównym przykładem jest podejście przez zmienne nacięcie podłużne międzyżebrowe. Zaletą tego podejścia jest szerokie uwidocznienie kluczowych struktur anatomicznych, jak również bezpośrednia wizualizacja otworu FR. Z technikami tymi związane były pewne powikłania, takie jak ból filara, tkliwe blizny i opóźniony powrót do pracy12. W celu ograniczenia tych powikłań opracowano alternatywne techniki.
Limitowane techniki nacinania są próbą połączenia prostoty i bezpieczeństwa OCTR z mniejszym urazem tkanek i zachorowalnością pooperacyjną ECTR poprzez zastosowanie krótkiego nacięcia. Opisano wiele różnych technik, takich jak: podejście z użyciem dwóch nacięć, nacięcie dłoniowe z dystalnym i proksymalnym otworem FR, nacięcia skośne dłoniowe i nadgarstkowe, nacięcia zorientowane podłużnie lub z użyciem narzędzi pomocniczych, takich jak transluminacja16-18.
Niektórzy autorzy opisują podejścia przez małe proksymalne poprzeczne nacięcia, ale różnią się one od przedstawionej tu techniki zarówno pod względem stosowanego instrumentarium, jak i odmiennych punktów orientacyjnych i przyjętych parametrów bezpieczeństwa19-21.
Powikłania operacji uwolnienia cieśni nadgarstka niezwiązane z rodzajem podejścia występują we wszystkich technikach, takie jak: odruchowa dystrofia współczulna, zakażenie, łagodne krwiaki miejscowe, causalgia, ból piszczelowo-trójkątny i palec spustowy. Ważnym i możliwym do uniknięcia powikłaniem jest bezpośredni uraz struktur anatomicznych, który może wystąpić w technikach ECTR lub ograniczonej wizualizacji22,23. Podczas tych operacji potencjalnie zagrożone są: gałąź skórna dłoniowa, gałęzie nawrotowe nerwu pośrodkowego, nerw łokciowy, tętnica łokciowa, łuk powierzchowny dłoniowy oraz gałęzie komunikujące nerwu łokciowego. Przedstawiona tu technika jest dostosowana do uniknięcia tych urazów. W okresie śródoperacyjnym i pooperacyjnym przeprowadzono ścisłą ocenę tego typu powikłań. Nie stwierdzono poważniejszych powikłań.
Ponieważ jest to technika z ograniczonym nacięciem, dobrym sposobem na zachowanie bezpieczeństwa jest użycie wiarygodnych klinicznych topograficznych punktów orientacyjnych oraz znajomość anatomicznego rozmieszczenia i relacji FR i struktur życiowych. Opisano, że stosowanie takich punktów orientacyjnych zwiększa bezpieczeństwo operacji endoskopowych24,25. Specyficzna lokalizacja HH jest kluczowa, ponieważ definiuje ona przyśrodkową granicę tunelu nadgarstka i pozwala najlepiej oszacować dystalny brzeg FR oraz położenie powierzchownego łuku dłoniowego, odpowiednio 1 cm i 2,5 cm dystalnie od HA na poziomie 3WL11. HH okazała się bardziej stałym parametrem niż linia kardynalna Kaplana, która ponadto ma wiele wariantów szacowania26.
3WL jest strefą bezpieczną dla ruchowej gałęzi nawrotnej nerwu pośrodkowego, która pomimo swoich wariantów jest ogólnie opisywana promieniowo do 3. przestrzeni międzypalcowej (>5 mm)27. Skórne gałęzie dłoniowe nerwów pośrodkowego i łokciowego można ominąć, trzymając się prosto tej linii, ponieważ odpowiada ona przestrzeni środkowej palca długiego, która ma najmniejszą gęstość unerwienia podstawy dłoni. Zachowanie skóry i podskórnej tkanki tłuszczowej w tej osi również pomaga uniknąć urazu28.
Różnice w określeniach dachu kanału nadgarstka są również przedmiotem dyskusji25. Przyjęte tutaj parametry pochodzą ze szczegółowego badania anatomicznego z opisem trzech części FR29: części proksymalnej lub pogrubiałej powięzi przedramiennej, „środkowej części siateczki zginaczy” opisanej jako więzadło poprzeczne nadgarstka, która zawiera grube włókna więzadłowe z przyczepem kostnym, oraz części dystalnej utworzonej przez powięź mięśnia międzypalcowego. Wszystkie części powinny być otwarte, aby zabieg był udany; nasze otwarcie było skierowane do wszystkich części.
Do oceny potwierdzenia otwarcia wzięliśmy pod uwagę wygląd więzadła w kształcie litery „U” (a nie w kształcie litery „V” oznaczającym niepełne otwarcie)30, lub gdy tłuszcz dłoniowy został osiągnięty po podążaniu jedną stroną otwartego więzadła od aspektu proksymalnego do aspektu dystalnego cieśni nadgarstka. Podczas endoskopowej kontroli podłużnej można było wyraźnie rozróżnić proksymalną, środkową i dystalną część FR na podstawie pogrubienia części środkowej. W dwóch przypadkach (2 i 4 przypadek z tej serii), które wymagały uzupełniającego otwarcia więzadła po inspekcji, niekompletny podział był w dystalnym aspekcie więzadła. Było jasne, że pozycjonowanie kaniuli przez więzadło doprowadziło do częściowego otwarcia RF. Po wstępnej korekcie krzywej uczenia się doszliśmy do wniosku, że można tego uniknąć, ostrożnie przesuwając kaniulę z szeroką końcówką i jednocześnie palpacyjnie, nigdy nie wymuszając dysekcji. Zbocza”, które występują z powodu różnicy w grubości więzadeł w każdej części, mogą wprowadzać w błąd trajektorię kaniuli, prowadząc do niepełnego lub częściowego otwarcia i w konsekwencji braku poprawy objawów. Obecna technika ma na celu całkowite otwarcie bez pomocy endoskopu, w tym badaniu używanego tylko dla potwierdzenia komplementu. Chociaż uważamy, że jeśli endoskop jest dostępny, jest cenny jako narzędzie pomocnicze (inspekcja kanału lub potwierdzenie otwarcia FR).
Jako że natychmiastowe wyniki były technicznie zadowalające i nie zaobserwowano żadnych poważnych powikłań. Chociaż liczba badanych pacjentów nie jest duża i może nie odzwierciedlać rzeczywistej częstości występowania możliwych powikłań, technika ta kwalifikuje się do zastosowania u większej liczby pacjentów, w celu oceny jej wyników klinicznych przy długotrwałym i rutynowym stosowaniu, z ciągłym badaniem wyników. Zastosowanie tej techniki byłoby pomocne w codziennej praktyce klinicznej, jako inna opcja chirurgiczna, szczególnie w ośrodkach, gdzie uwolnienie endoskopowe jest nieopłacalne i niedostępne. Wyniki długoterminowe i z większą liczbą pacjentów powinny być oceniane w dalszych badaniach.
Podsumowując, technika ta została bezpiecznie wykonana w tej grupie, nie wykryto żadnych poważnych powikłań, a otwarcie FR obserwowano u większości pacjentów.
1. Huang JH, Zager EL. Mini-open carpal tunnel decompression. Neurosurgery 2004;54:397-399.
2. Chung K. Aktualny stan badań nad wynikami w chirurgii cieśni nadgarstka. Hand 2006;1:9-13.
3. Okutsu I, Ninomiya S, Hamanaka I, Kuroshima N, Inanami H. Measurement of pressure in the carpal canal before and after endoscopic management of carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am 1989;71:679-683.
4. Richman JA, Gelberman RH, Rydevik BL et al. Carpal tunnel syndrome: morphologic changes after release of the transverse carpal ligament. J Hand Surg 1989;14:852-857.
5. Cellocco P, Rossi C, Bizzarri F, Patrizio L, Costanzo G. Mini-open blind procedure versus limited open technique for carpal tunnel release: a 30-month follow-up study. J Hand Surg 2005;30:493-499.
6. Jacobsen MB, Rahme H. A prospective, randomized study with an independent observer comparing open carpal tunnel release with endoscopic carpal tunnel release. J Hand Surg 1996;21:202-204.
7. Jimenez DF, Gibbs SR, Clapper AT. Endoscopic treatment of carpal tunnel syndrome: a critical review. Neurosurg Focus 1997;3:e6.
8. Jugovac I, Burgic N, Micovic V et al. Carpal tunnel release by limited palmar incision vs traditional open technique: randomized controlled trial. Croat Med J 2002;43:33-36.
9. Palmer DH, Paulson JC, Lane-Larsen CL, Peulen VK, Olson JD. Endoscopic carpal tunnel release: a comparison of two techniques with open release. Arthroscopy 1993;9:498-508.
10. Zyluk A, Strychar J. A comparison of two limited open techniques for carpal tunnel release. J Hand Surg 2006;31:466-472.
11. Cobb TK, Cooney WP, Kai-Nan An. Relationship of deep structures of the hand and wrist to topographical landmarks. Clin Anat 1993;6:300-307.
12. Kluge W, Simpson RG, Nicol AC. Late complications after open carpal tunnel decompression. J Hand Surg 1996;21:205-207.
13. Hankins CL, Brown MG, Lopez RA, Lee AK, Dang J, Harper RD. A 12-year experience using the Brown twoportal endoscopic procedure of transverse carpal ligament release in 14,722 patients: defining a new paradigm in the treatment of carpal tunnel syndrome. Plast Reconstr Surg 2007;120:1911-1921.
14. DaSilva MF. Single portal endoscopic carpal tunnel release. Tech Orthopaedics 2006;21:35-41.
15. Oertel J, Schroeder HW, Gaab MR. Dual-portal endoscopic release of the transverse ligament in carpal tunnel syndrome: results of 411 procedures with special reference to technique, efficacy, and complications. Neurosurgery 2006;59:333-340.
16. Klein RD, Kotsis SV, Chung KC. Open carpal tunnel release using a 1 centimeter incision: technique and outcomes for 104 patients. Plast Reconstr Surg 2003;111:1616-1622.
17. Dayican A, Unal VS, Portakal S, Utkan A, Tumoz MA. Carpal tunnel release: using a short vertical incision above the flexor crease of the wrist. Mt Sinai J Med 2004;71:401-404.
19. Hwang PY, Ho CL. Minimally invasive carpal tunnel decompression using the KnifeLight. Neurosurgery 2007;60:162-169.
21. Abouzahr MK, Patsis MC, Chiu DT. Carpal tunnel release using limited direct vision. Plast Reconstr Surg 1995;95:534-538.
22. Palmer AK, Toivonen DA. Complications of endoscopic and open carpal tunnel release. J Hand Surg 1999;24:561-565.
23. Boeckstyns ME, Sorensen AI. Does endoscopic carpal tunnel release have a higher rate of complications than open carpal tunnel release? An analysis of published series. J Hand Surg 1999;24:9-15.
24. Cobb TK, Knudson GA, Cooney WP. The use of topographical landmarks to improve the outcome of Agee endoscopic carpal tunnel release. Arthroscopy 1995;11:165-172.
25. Kretschmer T, Antoniadis G, Richter HP, Konig RW. Avoiding jatrogenic nerve injury in endoscopic carpal tunnel release. Neurosurg Clin N Am 2009;20: 65-68.
26. Vella JC, Hartigan BJ, Stern PJ. Kaplan’s cardinal line. J Hand Surg 2006;31: 912-918.
27. Sacks JM, Kuo YR, Mclean K, Wollstein R, Lee WP. Anatomical relationships among the median nerve thenar branch, superficial palmar arch, and transverse carpal ligament. Plast Reconstr Surg 2007;120:713-718.
29. Cobb TK, Dalley BK, Posteraro RH, Lewis RC. Anatomy of the flexor retinaculum. J Hand Surg 1993;18:91-99.