Zespół szyjno-piersiowy

Wprowadzenie

Zespół szyjno-piersiowy (Cervicobrachalgia) jest terminem opisującym ból i sztywność kręgosłupa szyjnego z objawami w obręczy barkowej i kończynie górnej. Może być związany z mrowieniem, drętwieniem lub dyskomfortem w ramieniu, górnej części pleców i górnej części klatki piersiowej z lub bez towarzyszącego bólu głowy.

Ten termin jest przestarzały i nie jest powszechnie stosowany w praktyce klinicznej, chociaż może być nadal używany w niektórych częściach świata.

Definicja/Opis

Gdy występuje połączenie dolegliwości szyjnych i (promieniujących) dolegliwości w ramieniu, możemy nazwać to zespołem szyjno-piersiowym lub cervicobrachialgią. Odnosi się on do zespołu szyjnego z bólem promieniującym do kończyny górnej. Zespół szyjno-piersiowy był więc wcześniej znany jako „zespół szyjny dolny”. Charakteryzuje się bólem, drętwieniem, osłabieniem i obrzękiem w okolicy szyi i barku. Ponadto ból i zaburzenia czucia promieniują z kręgosłupa szyjnego do kończyny górnej, w mniej lub bardziej wyraźny sposób promienisty, tzn. w dystrybucji gałęzi brzusznej nerwu rdzeniowego. mniej lub bardziej wyraźny sposób promienisty, tzn. w dystrybucji gałęzi brzusznej nerwu rdzeniowego. Radikulopatia szyjna jest w większości przypadków zjawiskiem niepromienistym, które może być rozpoznane w przypadku obecności szczerych deficytów czuciowo-ruchowych na obszarze powiązanych korzeni nerwowych. Termin „zespół szyjno-piersiowy” powinien oznaczać zbiór objawów szyi i ramion, dla których nie jest znana i udowodniona przyczyna. Jeśli można udowodnić, że pacjent ma radikulopatię szyjną lub zespół ujścia piersiowego, należy zastosować określone i obiektywnie udokumentowane rozpoznanie.

Anatomia klinicznie istotna

Zespół szyjno-piersiowy może być wynikiem radikulopatii szyjnej. Ta dyskogenna brachialgia jest produkowana przez zmiany wpływające na segmenty ruchowe C5/6 i C6/7. Topografia dermatomów i miotomów szyjnych jest taka, że miotom zazwyczaj nie leży pod odpowiadającym mu dermatomem. Wiele mięśni górnej części tułowia jest zaopatrywanych głównie przez korzenie nerwowe szyjne i są one często uszkadzane w zespołach szyjnych. Należą do nich mięśnie romboidalne, nadgrzebieniowy i podgrzebieniowy, mięsień dwugłowy ramienia, mięsień serratus anterior oraz mięsień latissimus dorsi. Zespół szyjno-piersiowy może być również wynikiem neurogennego i/lub naczyniowego ucisku w ujściu piersiowym. W tym przypadku dochodzi do ucisku splotu ramiennego, tętnicy podobojczykowej lub żyły podobojczykowej z powodu zwężenia przestrzeni w tym rejonie. Szczegółowa anatomia kręgosłupa szyjnego znajduje się tutaj.

Epidemiologia /Etiologia

Cervicobrachialgia została oszacowana jako bardziej rozpowszechniona niż ból szyi w izolacji. Skarga ta jest powszechna wśród pacjentów poszukujących interwencji fizjoterapeutycznych dla bólu szyi i ramion. Radhakrishnan i wsp. znaleźli nawroty u 32% pacjentów z bólem szyjno-piersiowym i dyskomfortem w okresie 4,9 lat.

Zawód większości pacjentów to praca fizyczna z ciągłymi, powtarzającymi się zadaniami, takimi jak praca przy komputerze, pisanie, manipulowanie lub przenoszenie przedmiotów i podnoszenie lub praca nad głową. Zadania wymagające utrzymywania tej samej pozycji szyi przez dłuższy czas są prowokujące.

Charakterystyka/Prezentacja kliniczna

Możemy mówić o zespole szyjno-piersiowym tylko wtedy, gdy pacjent skarży się na ból i zaburzenia neurologiczne, takie jak mrowienie, zaburzenia czucia lub nawet utrata zdolności motorycznych w ramieniu, dłoni i palcach. W niektórych przypadkach dochodzi do utraty siły, a nawet kontroli ruchu.

Nie istnieją uzgodnione kryteria kliniczne dla rozpoznania cervicobrachialgia, ale ustalenia powszechnie obejmują ból i zmęczenie nadgarstka, przedramienia, ramion i szyi. Może wystąpić uczucie obrzęku w dłoniach i ciężkości lub drętwienia kończyny górnej. Ból jest najczęściej nasilany przez aktywność i łagodzony przez odpoczynek, ale czasami ból nasila się w nocy, co powoduje problemy ze snem.
Jednostki zgłaszają uczucie noszenia rękawiczek, kiedy ich nie ma. Objawom mogą również towarzyszyć silne bóle głowy.

Termin „zespół szyjno-piersiowy” jest używany przez niektórych lekarzy do opisania objawów, które podejrzewają, że pochodzą z podrażnienia korzenia nerwu szyjnego, którego nie można udokumentować, podczas gdy inni lekarze rezerwują ten termin dla pacjentów, których objawy mogą pochodzić z nieudokumentowanego zespołu ujścia piersiowego. Jeszcze inni lekarze używają tego terminu jako synonimu dla „zespołu bólu mięśniowo-powięziowego” z objawami w obrębie szyi i/lub barku, co do których uważa się, że powstają w mięśniach.

Pacjenci z cervicobrachialgią są bardziej podatni na bodźce sensomotoryczne. Nawet bardziej po tej stronie, po której mają dolegliwości. Ich progi detekcji są podwyższone w porównaniu z pacjentami bez cervicobrachialgii. Istnieje duże prawdopodobieństwo, że pacjenci z cervicobrachialgią mają słabą kontrolę postawy w porównaniu z pacjentami zdrowymi.

Diagnoza różnicowa

Ból szyi może być spowodowany różnymi przyczynami. Z powodu bólu pochodzącego z barków i ramion (bolesny bark), radikulopatii szyjnej, zespołu levator scapulae, polimialgii reumatycznej (bolesny bark), wczesnego stadium chorób reumatycznych (reumatoidalne zapalenie stawów (w każdym wieku) lub zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (30 lat)) lub z powodu infekcji lub zmian kostnych kręgosłupa szyjnego (np. zapalenie stawów kręgosłupa, przerzuty). Nagłe ruchy lub powtarzające się napięcia mięśniowe mogą wywołać bóle kręgosłupa szyjnego. Bardzo często bóle te spowodowane są podrażnieniem stawów i więzadeł. Fakt, że tętnica kręgowa i autonomiczne włókna nerwowe znajdują się w bardzo bliskiej odległości od stawów dodaje komponent nerwowo-naczyniowy. Inne możliwe diagnozy to: uwięziony nerw, zwichnięty mięsień naramienny, zapalenie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego w przypadku bólu barku z dodatnimi statycznymi testami mięśniowymi, zwichnięty mięsień żebrowy w przypadku bólu łopatki przyśrodkowej, zespół cieśni nadgarstka w przypadku tylko szpilek i igieł w ręce, zapalenie nadkłykcia w przypadku bólu przedramienia.

Tak jak w przypadku zespołu wylotu klatki piersiowej możemy stwierdzić weryfikowalny ucisk naczyniowy lub ucisk neurologiczny, ale w przeciwieństwie do zespołu wylotu klatki piersiowej, zespół szyjno-piersiowy ma pewne niewytłumaczalne objawy. Objawy te są podobne do objawów urazu z powtarzanym wysiłkiem.

Procedury diagnostyczne

Przed podjęciem leczenia objawowego należy zakończyć następujące procedury diagnostyczne:

• Dalsze badanie szyi i barku w celu zdyskwalifikowania przyczyny tego regionu: patrz badanie fizykalne
• Badanie rentgenowskie szyi (CWK) w różnych kierunkach
• Konsultacja neurologa (możliwe EMG i MRI lub CT szyi)
• Angiografia lub wenografia dla ewentualnych urazów naczyniowych

Zdjęcia radiograficzne wykonuje się przede wszystkim w celu wykluczenia obiektywnie weryfikowalnych przyczyn objawów. Te zdjęcia rentgenowskie mogą zidentyfikować nieprawidłowości pierwszego żebra lub obecność żeber dodatkowych. Uraz kręgosłupa lub patologia (obecna lub wcześniejsza) mogą być ocenione przez MRI lub obrazowanie CT. Uszkodzenie nerwów może być zidentyfikowane lub wykluczone za pomocą EMG. Wszelkie uszkodzenia naczyń krwionośnych lub zakrzepica mogą być oceniane za pomocą konwencjonalnej angiografii, angiografii rezonansu magnetycznego lub wenografii.

Mierniki wyników

W przypadku pacjentów z cervicobrachialgią funkcję można zmierzyć za pomocą kwestionariusza Northwick Park Neck Pain Questionnaire. Wykazano, że ten kwestionariusz charakteryzuje się krótkoterminową powtarzalnością i długoterminową wrażliwością na zmiany.
Ból można mierzyć za pomocą Kwestionariusza Krótkiego Bólu McGilla (Short-Form McGill Pain Questionnaire, SF-MPQ). Obejmuje on również wskaźnik natężenia bólu teraźniejszego (PPI) standardowego kwestionariusza MPQ oraz wizualną skalę analogową (VAS).
Jako miarę wyniku fizycznego można zmierzyć zakres ruchu w odcinku szyjnym (CROM)

Można zastosować Ocenę Nadgarstka Ocenianą przez Pacjenta. Jest to 15-itemowy kwestionariusz przeznaczony do pomiaru bólu nadgarstka i niepełnosprawności w czynnościach życia codziennego.

1. Podskala bólu: zawiera po 5 pozycji. Jest ona następnie oceniana w skali 1-10. Maksymalny wynik wynosi 50, a najniższy 0.
2. Podskala funkcjonowania: Zawiera w sumie 10 pozycji, które są podzielone na 2 sekcje, tj. specyficzne działania (mające 6 pozycji) i zwykłe działania (mające 4 pozycje). Maksymalny wynik w tej sekcji wynosi 50, a najniższy 0.

Badanie

Zdjęcia radiograficzne muszą być przede wszystkim wykonane w celu wykluczenia obiektywnie weryfikowalnych przyczyn objawów.

Kark, barki i ramiona zwykle wydają się normalne, ale w rzeczywistości są bolesne w dotyku. Szyja może być sztywna z wyraźnie ograniczonym zakresem ruchu, szczególnie wyprostu szyi. Niektórzy pacjenci mogą mieć słabą postawę z zaokrąglonymi barkami i pochyloną głową i szyją. Podnoszenie ramienia (abdukcja) może nasilać objawy. Należy obserwować ewentualne asymetrie górnej części klatki piersiowej, w tym obojczyka.
Do odtworzenia objawów można zastosować kilka testów fizycznych:

• Manewr Adsona: głowa jest ustawiona w pozycji wyprostowanej i zgięta w bok, podczas gdy pacjent wstrzymuje oddech, a lekarz obserwuje, czy nie występują objawy
• Test wysiłkowy z uniesionym ramieniem: hiperabdukcja ramienia może wywołać objawy
  Zanik tętna podczas tych testów wskazuje na zespół ujścia piersiowego.

Możesz użyć testu abdukcji ramienia, testu spurlinga, testu napięcia kończyny górnej, aby sprawdzić czy jest to problem przewlekły czy ostry w przypadku radikulopatii szyjnej.
Test abdukcji barku i test spurlinga były specyficzne dla udowodnienia, że to była radikulopatia szyjna. Natomiast test napięcia kończyny górnej jest bardziej czuły. Jeśli te testy są pozytywne, można postawić diagnozę radikulopatii szyjnej, a nie cervicobrachialgii.
Test prowokacji tkanki nerwowej (NTPT) przez nerw pośrodkowy może być użyty do oceny podatności i mechanowrażliwości tkanek nerwowych w kończynie górnej. Do wykonania tego testu wymagana jest jednak abdukcja barku do 90°. Taka pozycja może być nieodpowiednia dla pacjentów z bólem szyjno-piersiowym, dlatego możemy zastosować zmodyfikowany test NTPT.

.

Medical Management

Leczenie cervicobrachialgii jest zachowawcze i objawowe. Interwencje chirurgiczne nie mogą być stosowane w leczeniu cervicobrachialgii.

Ból i zaburzenia snu są łagodzone za pomocą leków. Leki te obejmują leki przeciwbólowe, przeciwzapalne (NLPZ) i zwiotczające mięśnie, w przypadku bólu przewlekłego.
Jeśli występuje ucisk naczyniowy, lekarze mogą przepisać leki rozszerzające naczynia krwionośne lub blokujące kanały wapniowe.
W celu zmniejszenia stanu zapalnego można również rozważyć szyjne zewnątrzoponowe wstrzyknięcie kortykosteroidów. Zastrzyk ten jest skuteczną metodą osiągnięcia natychmiastowej i długotrwałej ulgi w bólu oraz poprawy ruchu i sprawności w przewlekłej cervicobrachialgii.

Zewnątrzoponowa szyjna iniekcja steroidowa w tylne mięśnie szyi jest leczeniem zachowawczym, które przynosi efekty natychmiast po iniekcji i w dłuższym okresie czasu.
Łagodzi ból, zwiększa zakres ruchu, pacjenci mogą obniżyć dawkę leków przeciwbólowych i mogą rozpocząć pracę szybciej niż osoby, które nie otrzymały zastrzyku steroidowego.

W tym badaniu były dwie grupy: Pojedynczy zastrzyk i ciągły zastrzyk.
Grupa z pojedynczym zastrzykiem otrzymała blok zewnątrzoponowy z bupiwakainą i metyloprednizolonem w odstępach od 4 do 5 dni. Grupa z ciągłym zewnątrzoponowym bupiwakainą co 6, 12, lub 24 godziny plus metyloprednizolon co 4 do 5 dni. Grupa z ciągłym wstrzyknięciem złagodziła ból lepiej niż grupa z pojedynczym wstrzyknięciem.

Zarządzanie terapią fizyczną

Ręczna terapia fizyczna jest częścią leczenia zachowawczego, które jest skuteczne w zarządzaniu ograniczeniami bólowymi stawów i niepełnosprawnością, z pewnością jeśli jest to połączone z ćwiczeniami terapeutycznymi.
W tym badaniu, są 2 rodzaje trakcji, ręczne i mechanicznie.

• Zastosowali trakcję mechaniczną w pozycji leżącej na wznak przez ręcznie regulowany sprzęt do trakcji mechanicznej, z 10-sekundowym pociągnięciem i 5-sekundowym odpoczynkiem przez 10 minut w pojedynczej sesji w grupie A. Użyli siły trakcji równej 10-15% masy ciała od każdego pacjenta i obliczonej przed interwencją.
• Trakcję ręczną stosowano w pozycji leżącej na wznak przy 25-stopniowym zgięciu szyi z 10-sekundowym pociągnięciem i 5-sekundowym odpoczynkiem przez 10 razy w pojedynczej sesji w grupie B. Segmenty od C-3 do C-7 mobilizowano przez centralny posteroanterior glide w pozycji leżącej na brzuchu, a każdy glide był utrzymywany przez 5 sekund przez 10 powtórzeń na sesję w obu grupach. Aktywny zakres ruchu, rozciąganie i izometryczne wzmacnianie programu ćwiczeń w domu były zalecane wszystkim pacjentom w obu grupach.

Z tych 2 terapii trakcja mechaniczna była bardziej skuteczna w zarządzaniu bólem i niepełnosprawnością niż w grupie, która była leczona trakcją ręczną.
W innym badaniu stwierdzili, że połączenie trakcji mechanicznej i ćwiczeń dla pacjentów z radikulopatią poprawia funkcjonowanie pacjenta i zmniejsza ból.
Moretti i wsp. również stwierdzili, że terapia manipulacyjna w leczeniu łagodnej cervicobrachialgii pochodzenia mechanicznego wykazała większą skuteczność w krótkim i długim okresie.

Można również połączyć mobilizację z manipulacją, ma to niewielki korzystny wpływ na pacjentów, którzy nie otrzymują terapii

Opieka multimodalna (mobilizacja, manipulacja i ćwiczenia) przynosi ulgę w bólu i jest najlepszą terapią w porównaniu z samą manipulacją i manipulacją + mobilizacją.

Leczenie fizykoterapeutyczne składa się z kilku różnych aspektów:

W leczeniu zachowawczym głównym celem w rehabilitacji cervicobrachialgii jest zmniejszenie bólu.

• Przezskórna elektryczna stymulacja nerwów (TENS)
• Krioterapia
• Leczenie głębokim ciepłem
• Ultradźwięki
• Poznawcze i behawioralne leczenie bólu
• Masaż tkanek głębokich

Drugim celem jest poprawa funkcji i zakresu ruchu pacjenta poprzez:

• Techniki biernej terapii manualnej
• Techniki pośredniej terapii manualnej
• Zabieg fizjoterapii manipulacyjnej obejmował technikę mobilizacji szyjnego ślizgu bocznego
• Terapia czynnymi ćwiczeniami dla szyi, barku i ramienia w celu poprawy zakresu ruchu i funkcjonalności
• Terapia mająca na celu wywołanie siły i wytrzymałości

Ćwiczenia mające na celu kontrolę postawy i wytrzymałość postawy podczas czynności życia codziennego. Ważne jest, aby nauczyć pacjenta prawidłowej postawy. Celem jest, aby pacjent wykonywał ADL przy zachowaniu prawidłowej postawy w odcinku szyjnym. Po pierwsze, fizykoterapeuta nauczy pacjenta jak utrzymywać prawidłową postawę. Rozpoczyna się to od psychologicznego rozpoznania przez pacjenta nieprawidłowej postawy. Następnie wprowadzana jest korekta postawy, z informacją zwrotną od terapeuty. Kiedy pacjent jest w stanie to zrobić, można przejść do ćwiczeń czynnych w pozycji leżącej z zachowaniem prawidłowej postawy szyjnej. Kolejnym krokiem będzie wykonywanie ćwiczeń czynnych w pozycji stojącej, z zachowaniem prawidłowej postawy szyjnej. Ostatecznie celem jest przeniesienie wyuczonych metod na funkcjonalne sytuacje życia codziennego, np. podnoszenie przedmiotów z zachowaniem prawidłowej postawy. Ćwiczenia te zmniejszą również ból i zawroty głowy, jeśli takie występują. Następnie postawa ciała będzie się stopniowo poprawiać

W tym badaniu mobilizacja szyjna jest skutecznym sposobem leczenia cervicobrachialgii. Dokładniej mówiąc technika kontralateralnego ślizgu. Zwiększa ona zakres ruchu, który jest możliwy w kończynach górnych i zmniejsza ból. Porównali to z ultradźwiękami, które nie dają żadnego efektu. W ten sposób ćwiczono ślizg boczny:

• Terapeuta kołysał głowę i szyję powyżej i łącznie z poziomem, który ma być leczony
• Wykonywał boczny ruch translacyjny z dala od strony zaangażowanej, minimalizując jednocześnie zgięcie lub rotację boczną szyjną brutto (Rycina 1).40 Technika ta miała na celu przemieszczenie struktur wokół nerwu i została szczegółowo opisana i przeanalizowana.
• Podczas ślizgu bocznego zastosowano kilka elementów testu prowokacji tkanki nerwowej po stronie zaangażowanej, co uważa się za wstępne obciążenie nerwu pośrodkowego i splotu ramiennego
• Jeśli ta pozycja była niewygodna, ramię pacjenta umieszczano w pozycji bez obciążenia, tzn. z ręką na brzuchu i łokciem wspartym na poduszce

Snags (samopodtrzymujący naturalny ślizg apofyzjalny) zapewnia pacjentom ulgę w bólu. Ćwiczenia wytrzymałościowe na odcinek szyjno-łopatkowy poprawiają ulgę w bólu u pacjentów w porównaniu z pacjentami, którzy nie byli leczeni. Połączenie stretchingu szyjnego + wzmocnienia + stabilizacji w odcinku szyjnym przynosi korzystne efekty w porównaniu z brakiem leczenia. Odnotowano zmniejszenie bólu bezpośrednio po leczeniu. Ale nie po pośredniej obserwacji.
Ćwiczenia domowe i ocena ergonomiczna odgrywają ważną rolę w rehabilitacji pacjentów. Ocena może dostarczyć informacji dotyczących czynności i pozycji w pracy, które mogą wspierać chorobę. Stwierdzono poprawę w zakresie bólu i jego natężenia, oceny jakości bólu oraz poziomu niepełnosprawności funkcjonalnej

Sypianie z podparciem szyi wykazało istotnie mniejszy wzrost natężenia bólu kręgosłupa szyjnego i może być stosowane jako porada (domowa) dla pacjentów. W innym badaniu stwierdzono, że dolegliwości w okresie po leczeniu mogą być zmniejszone poprzez przepisywanie specjalnych poduszek

Clinical Bottom Line

W wielu badaniach analizowano specyficzne interwencje terapeutyczne w przypadku bólu szyjno-piersiowego, takie jak terapia manualna, trakcja szyjna, trening siły i kontroli postawy. Jednakże, istnieje niewiele badań z określonymi kryteriami włączenia. Przyszłe badania powinny określić, które kategorie bólu szyjno-piersiowego odpowiadają na specyficzne interwencje terapeutyczne.

1. DeStefano LA. Greenman’s Principles of manual medicine – 4th ed. Baltimore, MD : Lippincott Williams & Wilkins/Wollters Kluwer. 2011
2. Elvey RL, Hall T. Neural tissue evaluation and treatment. Physical Therapy of the Shoulder. New York: Churchill Livingstone. 1997
3. Yoon SH. Radikulopatia szyjna. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2011;22(3):439- 46
4. 4,0 4,1 4,2 4,3 Jürgen Krämer et al; Intervertebral Disk Diseases, causes, diagnosis, treatment, and prophylaxis; Thieme 3th Edition 2009
5. 5,0 5,1 5,2 5,3 Aynesworth, Kenneth H. „The Cervicobrachial Syndrome.” Annuals of Surgery 111 5 (1940): 727-742.
6. Daffner . et al.. Wpływ bólu szyi i ramion na ogólny stan zdrowia. Spine 2003;28(17):2030e5.
7. Radhakrishnan K et al. Epidemiology of cervicalradiculopathy. A population based study from Rochester, Minnesota, 1976 through to 1990. Brain 1994;117:325e35
8. Gross, A. R., et al. „Manipulation and Mobilisation for Mechanical Neck Disorders.” Cochrane Database System Review 1 (2004): CD004249. National Center for Biotechnology Information. National Library of Medicine. 29 Oct. 2008
9. Elevated Detection Thresholds for Mechanical Stimuli in Chronic Pain Patients: Support for a Central Mechanism; Voerman et al. ; 2000 ;
10. Gross, A. R., et al. „Physical Medicine Modalities for Mechanical Neck Disorders.” Cochrane Database System Review 2 (2000): CD000961. National Center for Biotechnology Information. National Library of Medicine. 29 Oct. 2008
11. Cowell IM., Phillips DR., Effectiveness of manipulative physiotherapy for the treatment of a neurogenic cervicobrachial pain syndrome: a single case study – experimental design, Manual Therapy. 2002 Feb;7(1):31-8.
12. MacDermid JC et al. Patient rating of wrist pain and disability: a reliable and valid measurement tool.; Gifford et al. Acute low cervical nervical nerve root conditions: symptom presentations and pathobiological reasoning. Manual Therapy (2001) 6(2), 106-115
13. Majid Ghasemi et al. ; The value of provocative tests in diagnosis of cervical radiculopathy; marzec 2013
14. Van Der Heide B et al. Test-Retest Reliability and Face Validity of a Modified Neural Tissue Provocation Test in Patients with Cervicobrachial Pain Syndrome. The journal of manual & manipulative therapy, 2006
15. 15,0 15,1 15,2 Salt E. et al., A systematic literature review on the effectiveness of non-invasive therapy for cervicobrachial pain, Manual Therapy, 2011 Feb;16(1),53-65
16. tav.A. et al.;CERVICAL EPIDURAL STEROID INJECTION FOR CERVICOBRACHIALGIA; 1993;
17. Alberto MD et al.Epidural Local Anesthetic Plus Corticosteroid for the Treatment of Cervical Brachial Radicular Pain: Single Injection Versus Continuous Infusion, Pasqualucci,
18. Fritz JM, Thackeray A, Brennan GP, Childs JD. Exercise only, exercise with mechanical traction, or exercise with over-door traction for patients with cervical radiculopathy, with or without consideration of status on a previously described subgrouping rule: a randomized clinical trial.
19. Moretti B et al. Manipulative therapy in the treatment of benign cervicobrachialgia of mechanical origin. Chir Organi Mov. 2004 Jan-Mar;89(1):81-6
20. 20,0 20,1 20,2 Anita R. Gross et al.A Cochrane Review of Manipulation and Mobilization for Mechanical Neck Disorders;;; 2004
21. 21,0 21,1 21,2 21,3 21,4 Allison GT, Nagy BM, Hall T., A randomized clinical trial of manual therapy for cervico-brachial pain syndrome — a pilot study, Manual Therapy. 2002 May;7(2):95-102.
22. Coppieters MW, Stappaerts KH, Wouters LL, Janssens K., The immediate effects of a cervical lateral glide treatment technique in patients with neurogenic cervicobrachial pain, Journal of orthopedics and sports Phys. Ther., 2003 Jul;33(7):369-78.
23. Michel W. Coppieters et al. The Immediate Effects of a Cervical Lateral Glide Treatment Technique in Patients With Neurogenic Cervicobrachial Pain;
24. Bernateck M et al. Sustained effects of comprehensive inpatient rehabilitative treatment and sleeping neck support in patients with chronic cervicobrachialgia: a prospective and randomized clinical trial. Int J Rehabil Res. 2008 Dec;31(4):342-6
25. Gutenbrunner C et al. Prospektywne badanie długoterminowej skuteczności rehabilitacji stacjonarnej pacjentów z przewlekłymi zespołami szyjno-piersiowymi oraz wpływu przepisywania specjalnych poduszek funkcjonalnych. Rehabilitation (Stuttg). 1999 Aug;38(3):170-6