É hora de reavaliar o impacto do Auto-PEEP

Desde que Pepe e Marini1 utilizaram pela primeira vez o termo auto-PEEP em 1982, muitos estudos têm sido conduzidos neste campo.2-5 Para pacientes que recebem ventilação mecânica, o auto-PEEP é um problema comum durante o processo de desmame.2-4 Mesmo na fase aguda da insuficiência respiratória aguda, os pacientes podem sofrer os efeitos prejudiciais da auto-PEEP.4,5

Por definição, a auto-PEEP ocorre quando o fluxo de ar não retorna a zero no final da exalação. Ela pode ocorrer em pacientes com DPOC durante a respiração espontânea.6,7 A hiperinsuflação pulmonar dinâmica causada pela auto-PEEP piora sua capacidade inspiratória porque a inalação não pode ser iniciada a partir do volume de relaxamento.6-8 Consequentemente, os músculos inspiratórios devem superar a carga imposta para gerar fluxo inspiratório.4,8 Pacientes com DPOC são normalmente instruídos a praticar a respiração com bolsa, já que esta é uma espécie de PEEP externa para amenizar a carga dos músculos inspiratórios.8

Auto-PEEP ocorre em pacientes que recebem ventilação mecânica na fase aguda da insuficiência respiratória aguda quando têm ventilação minuto excessiva, resultando em um tempo expiratório relativamente curto.3,4 Isto pode ser explicado pelo fenômeno comum de uma constante de tempo na fase de expiração.4,9 Nesta situação, os pacientes podem usar excessivamente a sua musculatura expiratória e persistir com a atividade muscular inspiratória durante o período de expiração para encurtar o tempo expiratório.2,4 Isso se origina em parte da discordância entre o acionamento neuroventilatório e a resposta muscular periférica e também a alta resistência das vias aéreas.3-5,9 O Auto-PEEP irá comprometer a hemodinâmica do paciente, aumentar a assincronia paciente-ventilador e aumentar o volume pulmonar expiratório final.3-5 Durante o desmame, isso irá prejudicar a eficácia do acionamento do ventilador, aumentar a carga de trabalho dos músculos respiratórios e aumentar a ansiedade do paciente.3,5 Portanto, a melhor maneira de medir e gerenciar a auto-PEEP em pacientes que recebem ventilação mecânica é um tópico crucial no campo dos cuidados respiratórios.

Neste número de Cuidados Respiratórios, Natalini et al10 conduziram um estudo para abordar e avaliar os fatores que contribuem para o desenvolvimento da auto-PEEP em pacientes que recebem ventilação mecânica sem um gatilho ventilatório ativo. Os autores tentam quantificar cada fator utilizando análise estatística. Os resultados demonstraram que limitação de fluxo, constante de tempo/tempo expiratório, resistência do sistema respiratório e excesso de peso foram as variáveis mais importantes que afetam a auto-PEEP. É importante ressaltar que os autores inscreveram sujeitos que receberam ventilação mecânica sem atividade muscular respiratória ativa, evitando assim confundir a interação entre fatores estáticos devido a doenças subjacentes e estado do hospedeiro, e fatores dinâmicos devido a estresse fisiológico. Entretanto, esta estratégia metodológica é inerentemente uma limitação do seu estudo.

A medida da limitação do fluxo expiratório neste estudo também deve ser mencionada. Vários métodos têm sido validados para avaliar a limitação do fluxo expiratório em pacientes com respiração espontânea de maré.6 Uma forma simples e não invasiva é a compressão manual do abdômen durante todo o período de exalação.6,11,12 Essa manobra cria aumento da pressão pleural, mas não irá alterar ainda mais o fluxo expiratório devido ao fechamento ou obstrução fixa das pequenas vias aéreas a jusante, como encontrado em pacientes com DPOC e obesidade.6,7,13,14

O uso de compressão manual do abdômen para detectar a limitação do fluxo expiratório em pacientes que recebem ventilação mecânica é mais complicado, e um estudo foi realizado para validar seu uso.15 Pacientes críticos sofrem de condições fisiopatológicas que podem causar distensão abdominal, alterações rápidas do fluido corporal no abdômen e infecções intra-abdominais. Portanto, é questionável se o aumento da pressão intra-abdominal transmite em conformidade no espaço pleural. Em geral, a compressão manual do abdômen em pacientes durante o estágio convalescente da doença pode ser apropriada em termos de segurança do paciente e validade do teste.

Natalini et al10 utilizaram análise de regressão logística múltipla para quantificar o peso dos determinantes da auto-PEEP. Este método estatístico assume que cada elemento é adicionado de forma constante em uma relação linear. Entretanto, devido à complicada interação desses fatores, não temos certeza se sua relação pode ser melhor descrita estatisticamente através de relações lineares. Devido ao desenho deste estudo, os sujeitos inscritos foram todos colocados em um estado calmo; portanto, não é surpreendente que as características estáticas dos sujeitos, incluindo limitação de fluxo, constante de tempo e resistência do sistema respiratório, tenham desempenhado um papel significativo. 10 realizaram este estudo em um consórcio de hospitais, inscreveram um grande número de sujeitos que receberam ventilação mecânica e registraram dados sobre parâmetros fisiológicos da mecânica pulmonar em sujeitos com insuficiência respiratória aguda. Infelizmente, os parâmetros ventilatórios foram gerenciados a critério dos médicos tratantes e não de forma padronizada.

Existem várias implicações deste estudo. Em primeiro lugar, podemos esclarecer e medir a limitação do fluxo expiratório para pacientes que recebem ventilação mecânica à beira do leito utilizando uma manobra simples e não-invasiva por compressão manual do abdômen. De acordo com a teoria da cascata,16 a aplicação de PEEP externa nesses pacientes irá descarregar a carga da musculatura inspiratória e facilitar o desmame.4,15 Entretanto, o mau uso da PEEP externa sem a existência de limitação do fluxo expiratório pode resultar em aumento da pressão alveolar no final da inspiração, induzindo assim uma lesão pulmonar aguda. Em segundo lugar, o impacto de fatores ponderados no desenvolvimento da PEEP automática em pacientes que recebem ventilação mecânica precisa ser levado em consideração. Com uma abordagem individualizada, podemos visar fatores mais severos para superar os obstáculos da auto-PEEP. Finalmente, matricular sujeitos de múltiplos centros pode resultar em uma amostra maior; entretanto, o manejo do ventilador deve ser realizado de forma padronizada, o que permitirá obter mais informações de um grande grupo heterogêneo.

Em conclusão, os fatores envolvidos no desenvolvimento da auto-PEEP não ocorrem igualmente. É hora de priorizar e gerenciar a carga de auto-PEEP nos pacientes que recebem ventilação mecânica.

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