Para os Editores:
Lemos com interesse o artigo de Capelastegui et al. 1 sobre a validação das regras de avaliação da gravidade para o manejo da pneumonia adquirida na comunidade (PAC). Os autores concluíram que os índices CURB-65 (confusão, uréia >7 mmol-L-1, freqüência respiratória ≥30-min-1, pressão arterial sistólica baixa (<90 mmHg) ou diastólica (≤60 mmHg), e idade ≥65 yrs) e CRB-65 recomendados pela British Thoracic Society são de fato úteis e fáceis de aplicar na prática clínica diária, auxiliando assim na estratificação e manejo do risco, como demonstrado por Lim et al. 2.
Com as tendências demográficas actuais, a proporção da população idosa deverá aumentar. Em termos globais, o número previsto de pessoas com idade entre 2000 e 2030 irá duplicar entre 2000 e 2030 3. Além disso, a PAC é comum nas pessoas idosas e está associada a uma elevada mortalidade 4. Observamos que as idades médias dos pacientes relatadas em Capelastegui et al. 1 e Lim et al. 2 foram de 64,1 e 61,8 anos, respectivamente. Em um estudo prospectivo de pacientes idosos com idade de ≥65 com PAC (média±sd de 81,1±7,9 anos), relatamos que a sensibilidade e especificidade da CURB na previsão de morte foi de 81 e 52%, respectivamente 5. O valor de especificidade desta coorte de idosos foi muito menor do que em outros estudos de pacientes mais jovens 2, 6, 7. Devido a esta baixa especificidade, os critérios CURB-65 em sua forma atual não são ideais para avaliar pacientes mais velhos do PAC.
No mesmo estudo, verificamos que o critério da uréia era apenas de significância limítrofe e advertimos que o ponto de corte da uréia de >7 mmol-L-1 nos critérios CURB pode não ser um parâmetro suficientemente específico 5. Isto pode ser devido ao fato de que o comprometimento renal crônico é mais prevalente na população idosa, e a desidratação, que é comum em pacientes idosos agudamente doentes, também pode contribuir para um nível mais alto de uréia 8. Com este pano de fundo, propusemo-nos avaliar se o aumento do ponto de corte da ureia, mantendo os outros critérios da CURB-65 como estão, melhoraria a especificidade e o valor preditivo positivo (VPP) dos critérios na previsão da mortalidade.
Foram realizadas análises com base em dados de dois estudos de coorte prospectivos 5, 7, que foram realizados em um único instituto no Reino Unido usando critérios de inclusão e exclusão similares. Embora todas as idades tenham sido incluídas no primeiro estudo 7, no segundo estudo apenas foram incluídas as que tinham a idade de ≥65 5 anos. Portanto, a coorte de compilação consistiu de um maior número de pacientes mais velhos com PAC e uma maior média de idade (média±sd de 70,3±18,2 anos) em comparação com estudos previamente relatados.
Um total de 193 pacientes foi incluído na análise atualmente relatada. Foi levantada a hipótese de que o aumento do nível de corte de uréia em idosos melhoraria a especificidade da CURB-65. Esta hipótese foi testada aumentando o ponto de corte de uréia em 2 mmol-L-1 cada vez a partir do nível de corte de uréia atualmente recomendado de >7 mmol-L-1 (ou seja CU9RB-65 com corte de uréia >9 mmol-L-1, CU11RB-65 usando corte de uréia >11 mmol-L-1 e CU13RB-65 usando corte de uréia >13 mmol-L-1), e as sensibilidades, especificidades, PPVs e valores preditivos negativos (NPVs) para estes índices na previsão do resultado da mortalidade em 6 semanas foram examinados.
Verificou-se que a especificidade e o VPP aumentam com um aumento do nível de corte da ureia, mas houve uma queda correspondente na sensibilidade. Um aumento linear dos VPP foi observado juntamente com uma ligeira diminuição dos VPL. As sensibilidades, especificidades, VPP e VPL resultantes são apresentadas na tabela 1⇓ em comparação com os valores correspondentes para prever a morte por CU7RB-65 (ponto de corte da ureia >7 mmol-L-1) na mesma coorte.
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Sensibilidades, especificidades, PPVs e NPVs para os diferentes índices usando pontos de corte de uréia incrementalmente mais elevados em CURB-65# para prever a morte quando a pontuação total é ≥3
Um grande estudo prospectivo para verificar estes resultados é certamente desejável, particularmente tendo em vista a tendência demográfica para uma população envelhecida. Embora concordemos com o comentário editorial de Ewig et al. 9 que, actualmente, CURB-65 (confusão, ureia >7 mmol-L-1, frequência respiratória ≥30-min-1, tensão arterial baixa, e idade ≥65 yrs) e CRB-65 devem ser as ferramentas de escolha para a avaliação da gravidade na pneumonia adquirida na comunidade, é possível melhorar a especificidade da identificação de casos verdadeiramente graves em adultos mais velhos, elevando o nível de corte de ureia para um valor mais discriminativo.