Úlceras de pressão/decubiti

I. O que todo médico precisa saber.

Uma úlcera de pressão é uma área localizada de necrose da pele e tecido mole subjacente causada por pressão não aliviada entre uma proeminência óssea e a superfície externa durante um período prolongado de tempo.

As úlceras de pressão podem ser causadas por uma combinação de três factores: forças extrínsecas (pressão, fricção ou cisalhamento), diminuição do fluxo sanguíneo, e diminuição da qualidade do tecido. Acredita-se que o fluxo sanguíneo inadequado devido à compressão prolongada resulta em lesão de reperfusão quando o sangue reentra no tecido. A hiperemia (vermelhidão da pele) desenvolve-se nos primeiros 30 minutos de pressão contínua. Se a pressão não for reduzida, a isquemia seguir-se-á dentro de 2-6 horas e eventualmente conduzirá a necrose. A reversão da hiperemia leva aproximadamente 1 hora, porém a isquemia precisará de 36 horas para ser resolvida.

Tão conhecida como: Úlcera de Decubitus ou Bedsores

II. Confirmação diagnóstica: Tem a certeza que o seu paciente tem úlceras de pressão?

Painel Consultivo Nacional sobre Úlceras de Pressão (NPUAP) – Staging of Pressure Ulcers:

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• Estágio 1: Pele intacta, superficial, vermelhidão não branqueável.

• Estágio 2: O dano envolve epiderme e estende-se até à derme; parece abrasão ou úlcera, bolha.

• Estágio 3: Perda total da espessura da pele e estende-se para o tecido subcutâneo, não penetra na fáscia ou músculo.

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  Estágio 4: Perda total da espessura da pele com danos extensos a músculos, tendões e/ou ossos.

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  Unstageable: Coberto por eschar (castanho/preto) ou tecido morto/rugas (amarelo, cinza, verde, bronzeado, filme castanho).

• Lesão profunda do tecido: Área localizada de cor púrpura ou castanha da pele intacta ou bolha cheia de sangue, devido a danos no tecido subjacente. Aparece como um hematoma profundo.

A. História Parte I: Reconhecimento de padrões:

Úlceras de pressão não infectadas:

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  Redness over bony prominences OR;

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  Open wound over bony prominences;

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  Pain.

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Úlceras de Pressão Infectadas:

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  Abrir ferida sobre proeminências ósseas;

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  Pain;

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  Malodorous;

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  Basta quantidade de drenagem ou pus;

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  Febre;

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• Hipotensão.

O nosso paciente típico:

Idosos com co-morbidades múltiplas (ou seja doença arterial coronária, evento cerebrovascular com hemiparesia residual, demência avançada, diabetes, doença renal crônica), ou indivíduos mais jovens com doença neurológica ou psiquiátrica que são trazidos para o hospital com diminuição da ingestão oral, alteração do estado mental (hiper ou hipodélio), e/ou febre e outros sinais de infecção.

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B. História Parte 2: Prevalência:

Aproximadamente 2,5 milhões de úlceras de pressão são tratadas anualmente, com prevalência e incidência variando de acordo com os cuidados prestados. Nos cuidados agudos, a incidência de úlceras de pressão varia de 0,4% a 38% e a prevalência varia de 10% a 18% nos Estados Unidos da América. Alguns estimam os gastos totais dos Estados Unidos no tratamento de úlceras de pressão em 11 mil milhões de dólares anuais. As úlceras de pressão são particularmente comuns em doentes frágeis, multimórbidos, normalmente idosos e com mobilidade reduzida, bem como em doentes mais jovens com lesões ou paralisia da medula espinal.

C. História Parte 3: Diagnósticos concorrentes que podem imitar as úlceras de pressão.

Existem muitos tipos diferentes de úlceras de pele, com diferentes mecanismos fisiopatológicos subjacentes. As úlceras que podem parecer semelhantes às úlceras de pressão incluem úlceras diabéticas, úlceras isquémicas, úlceras venosas, úlceras malignas, úlceras hipertensivas, e gangrena. A localização da úlcera é um factor útil na distinção entre os tipos de úlceras. Por definição, uma úlcera de pressão ocorre devido à pressão externa sustentada e, portanto, deve ocorrer em áreas típicas, tais como as proeminências ósseas. Outras úlceras ocorrem através de diferentes mecanismos:

• Ulceras diabéticas são mais comumente encontradas em áreas de trauma repetido no pé secundário a neuropatia e insuficiência vascular.

  Ulceras isquémicas/insuficiência arterial são mais comumente encontradas nas extremidades inferiores. Essas úlceras estão associadas ao aumento da dor ao esforço e alívio dos sintomas quando a extremidade está em repouso ou em uma posição dependente. A pele ao redor da ferida é frequentemente apertada com perda de cabelo.

• Úlceras venosas são mais comumente encontradas entre o joelho e o tornozelo (especialmente entre os maléolos mediais e laterais). Normalmente não está associada com dor grave a menos que esteja infectada; e há dermatite ao redor da ferida com hiperpigmentação da pele.

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  Úlceras malignas de crescimento metastático são um sinal de câncer avançado. Por vezes podem ser difíceis de distinguir e podem aparecer de forma semelhante a uma úlcera venosa. A biopsia da pele seria justificada se a ferida não mostrar sinais de cicatrização após aproximadamente 2-3 meses de tratamento.

• Ulceras hipertensivas são muito raras e estão associadas à diabetes e à hipertensão descontrolada. Elas são mais comumente encontradas logo acima do aspecto lateral do tornozelo e/ou tendão de Aquiles em ambas as pernas.

• Gangrena é geralmente encontrada em áreas distal/extremidades do corpo onde o suprimento de sangue é comprometido levando à necrose. As áreas afetadas ficam verdes, pretas ou marrom-amareladas.

D. Resultados dos exames físicos.

Avaliação da ferida:

Localização do documento da ferida: Examinar locais de alto risco –

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  num paciente supino: occipital da cabeça, escápula, cotovelo, nádegas, calcanhar, dedos dos pés.

• num paciente sentado: cabeça, escápula, sacro, nádegas, calcanhar.

• num paciente deitado de lado (lateral): ouvido, ombro, cotovelo (lado exterior), quadril, ambos os joelhos, tornozelo, calcanhar.

Fasear a ferida com base nas directrizes NPUAP e comentar o seguinte –

• Área – comprimento, largura e profundidade da úlcera. Use uma sonda para determinar a presença de minagem ou profundidade das vias sinusais.

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• Aspecto da ferida – presença de tecido necrótico, escarificação, slough, tecido de granulação.

• Drenagem – quantidade, grau de odor, tipo (purulência, serosanguinoso), cor, sangramento.

• Celulite – diferenciar entre borda fina de eritema em torno da maioria das feridas cicatrizantes. Procure ternura, calor, vermelhidão, especialmente se houver progressão ao redor da peri ferida.

Que estudos laboratoriais (se houver) devem ser encomendados para ajudar a estabelecer o diagnóstico? Como devem ser interpretados os resultados?

O diagnóstico de uma úlcera de pressão é puramente clínico; os estudos laboratoriais não são necessários para o diagnóstico. No entanto, os estudos laboratoriais podem ser valiosos na gestão a longo prazo de condições comorbitárias que podem afectar a cicatrização de feridas, bem como na gestão de complicações como a infecção. Estas podem incluir:

• clínograma e diferencial (hemograma) completos para avaliar a anemia ou leucocitose;

• painel metabólico básico (PBB) para avaliar a disfunção renal;

• albumina/palbumina para avaliar o estado nutricional para a cicatrização da ferida;

• hemoglobina A1c para avaliar o controle da glicose;

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• Testes de função hepática (LFTs) para avaliar a doença hepática;

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  Erythrocyte sedimentation rate/C proteína reactiva (ESR/CRP) para avaliar ou monitorizar a osteomielite;

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  culturas de sangue, feridas ou ossos, se houver suspeita de progressão para infecção.

Que estudos de imagem (se houver) devem ser encomendados para ajudar a estabelecer o diagnóstico? Como devem ser interpretados os resultados?

Não são necessários estudos de imagiologia para diagnosticar úlceras de pressão. Quando sinais e sintomas levantam suspeita de osteomielite subjacente, a RM, a cintilografia óssea ou a tomografia computadorizada devem ser encomendados para avaliação.

F. Testes diagnósticos sobreutilizados ou “desperdiçados” associados a este diagnóstico.

Culturas de feridas – as culturas de zaragatoa a partir de feridas frequentemente não são úteis na determinação dos organismos causadores da infecção e são frequentemente polimicrobianas.

III. Gestão por defeito.

Crutrição da pressão:

Crutrição da pressão é a prioridade número um. Não colocar os pacientes no descanso de cama quando internados no hospital, a menos que seja absolutamente necessário. Encomende fisioterapia para o paciente. Se o paciente estiver deitado ou com movimentos limitados (por exemplo, AVC com hemiparesia, demência avançada), peça a ajuda dos enfermeiros/ajudantes para virar o paciente a cada 2 horas. Coloque almofadas entre os joelhos e tornozelos para evitar esfregar as saliências ósseas quando deitado de lado. Se estiver deitado de lado, levante os calcanhares da cama com almofadas ou use botas protetoras de calcanhar. Encomende camas especializadas que tenham colchões redutores de pressão que alternam a pressão a cada poucos minutos.

Debridamento:

Existem cinco tipos de desbridamento e a sua aplicação depende das circunstâncias da úlcera de pressão. A remoção de tecido desvitalizado impede o crescimento de organismos patológicos. O tipo de desbridamento usado depende do estado de saúde do paciente, da apresentação da úlcera e da presença ou ausência de infecção, e se o paciente é capaz de tolerar o procedimento.

• Desbridamento mecânico é o uso de forças físicas para remover tecido desvitalizado (por exemplo, curativo úmido a seco, hidroterapia). A desvantagem é que remove tanto tecido vitalizado como desvitalizado e pode ser doloroso.

• Desbridamento cirúrgico é o uso de bisturi, tesoura ou pinça para remover tecido desvitalizado (escarificação/limpeza) para permitir o crescimento de novo tecido. É uma maneira rápida e fácil de limpar a ferida, porém pode ser dolorosa e causar sangramento.

• Desbridamento enzimático (Químico) é o uso de agentes de resíduos tópicos para dissolver o tecido desvitalizado. É útil em feridas que não estão infectadas localmente, no entanto pode danificar a boa pele que envolve a úlcera.

• Desbridamento autolítico é o uso de pensos sintéticos para permitir que o tecido desvitalizado se digerir das enzimas encontradas nos fluidos da úlcera. Isto é útil em pacientes que não são capazes de tolerar outras formas de desbridamento, mas é usado apenas naqueles em que não há suspeita de infecção local. A desvantagem é que a cicatrização pode levar mais tempo.

• Biocirurgia é o uso de larvas (larvas) para digerir o tecido desvitalizado. É muito rápida e eficaz, no entanto tem caído em desuso nos Estados Unidos, embora a FDA tenha aprovado o seu uso em 2004 como um dispositivo médico vivo. É mais amplamente utilizado na Europa.

Gestão da carga bacteriana da ferida:

Se a ferida aparecer infectada, é importante aumentar a limpeza da ferida e/ou as trocas de penso. Os antimicrobianos tópicos (sulfadiazina de prata, mupirocina ou metronidazol) e os anti-sépticos tópicos (iodo, clorexadina, hipoclorito de sódio ou peróxido de hidrogénio) podem ser úteis na redução da carga biológica da úlcera, mas não são úteis no tratamento da infecção. Por conseguinte, as úlceras não cicatrizantes com celulite, bacteremia, osteomielite e septicemia requerem antibióticos sistémicos.

Selecção do penso tópico adequado para a ferida com base no estadiamento:

O ambiente ideal para a cicatrização da ferida é húmido, em oposição a demasiado húmido ou seco. Isto pode servir como estratégia de orientação para escolher entre vários pensos.

Etapa 1: Limpeza da ferida com soro fisiológico normal e cobertura com película de barreira líquida ou creme de barreira à humidade (os nomes comerciais incluem A+D ointment, Baza Protect®, Dermagran®) a cada turno.

Etapa 2: Limpeza da ferida com soro fisiológico normal ou creme de barreira à humidade (os nomes comerciais incluem Saf Clens®).

Minimal ou sem drenagem: Cobrir com hidrocolóide (os nomes comerciais incluem Duoderm®, Comfeel®, 3M© Tegaderm Hydrocolloid®) e mudar a cada 3 dias (ou conforme necessário de sujidade)

Drenagem: Cobrir com espuma (nomes comerciais incluem Mepilex®, Allevyn®, Biatain®) e mudar a cada 1-3 dias, conforme necessário

Etapa 3: Limpar a ferida com produto de limpeza da ferida dérmica

Bomba com uma base seca/úmida:

• Com profundidade – gaze impregnada com hidrogel (nomes comerciais incluem Restore® ou Curafil®) e cobertura com penso secundário (espuma, gaze e fita seca estéril, ou gaze e película fina).

• Sem profundidade – Hydrogel (os nomes comerciais incluem Woun’Dres®, Carrasyn®, ou Dermasyn®) e cobrir com o penso secundário. Mude a cada 1-3 dias conforme necessário

>Bom drenagem:

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  With depth – Hydrofiber (nome comercial inclui Aquacel®) e cubra com curativo secundário (de preferência espuma – boa absorção).

• Without depth – Cover with foam. Mude a cada 1-3 dias conforme necessário.

Estágio 4 ou Úlcera Instantânea: Limpar a ferida com produto de limpeza da ferida dérmica.

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Consulta cirúrgica ou consulta da ferida para desbridamento e assistência de gestão – enzimas cirúrgicas versus detritos (os nomes comerciais incluem Collagenase®, Accuzyme®).

Bomba com uma base seca/úmida:

• Com profundidade – Gaze impregnada de hidrogel e cobertura com penso secundário. Mude a cada 1-3 dias conforme necessário.

• Sem profundidade – Desbridificação da enzima sozinha ou Hidrogel com curativo secundário. Mudar a cada 1-3 dias, conforme necessário.

Feridas com drenagem:

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  Com profundidade – Hidrofibra e cobertura com penso secundário (de preferência espuma). Mudar a cada 1-3 dias conforme necessário.

• Sem profundidade – Desbridar enzima sozinho e cobrir com curativo secundário.

>Apoio nutricional:

É necessária uma consulta nutricional formal para tratar qualquer deficiência nutricional que seja importante no papel da cura. A ingestão de calorias e proteínas adequadas pode ajudar a cicatrizar e prevenir futuras úlceras de pressão. A ingestão de proteínas deve ser de aproximadamente 1,2 a 1,5 gramas/quilograma (g/kg) de peso corporal diariamente.

Prevenção – Ver abaixo em Gestão a Longo Prazo.

Educar o cuidador – Ver abaixo em Gestão a Longo Prazo.

A. Manejo imediato.

Se houver sepse, osteomielite, abscesso ou celulite, deve ser iniciado um exame completo de sangue (hemograma, painel metabólico abrangente, hemoculturas), raio-X da região com ferida e antibióticos sistêmicos.

B. Dicas de Exame Físico para Guiar a Gestão.

A úlceras de pressão requerem tempo para cicatrizar. As úlceras da fase 2 podem levar aproximadamente 6-8 semanas de bons cuidados para serem resolvidas, enquanto que as da fase 3-4 podem levar até um ano para a cicatrização completa. No ambiente hospitalar podemos não ver a resolução das úlceras de pressão. No entanto, é aconselhada a visualização periódica da úlcera para assegurar que as úlceras não pioram ou ficam infectadas. A ferramenta Escala de Úlcera de Pressão para Cura (PUSH) é uma das escalas mais utilizadas para avaliar objectivamente a cicatrização de feridas e está disponível no website da NPUAP. A falta de melhoria numa semana pode exigir alterações na estratégia de gestão.

C. Testes laboratoriais para monitorizar a resposta e ajustes na gestão.

A monitorização laboratorial não é necessária para úlceras de pressão, a menos que seja complicada por infecção, caso em que os dados do hemograma, BMP, ESR, CRP e culturas são aconselháveis. Em pacientes com mau estado nutricional, a avaliação periódica da albumina e pré-albumina pode ser útil.

D. Manejo a longo prazo.

Prevenção é KEY!

Posicionamento da paciente:

Em indivíduos presos ao leito, reposicione o paciente a cada 2 horas para deslocar o peso e aliviar a pressão sobre as proeminências ósseas (especialmente sacro, quadril, joelhos, tornozelos e calcanhares) e mantenha a circulação. Gire suavemente para evitar atrito e forças de tosquia. Os pacientes devem ser colocados num ângulo de 30 graus e não superior para evitar deslizamento e fricção. Espuma ou travesseiros devem ser colocados entre os joelhos e tornozelos para evitar pressão nesses locais. Protetores de calcanhar ou colocar uma almofada sob as pernas para elevar os calcanhares são muito importantes. Nos indivíduos encostados à cadeira, devem ser reposicionados a cada hora com inclinação do assento.

Suporte de superfícies:

Há 3 grupos de colchões especiais classificados pelo Centers of Medicaid and Medicare Services (CMS).

• Grupo 1 inclui colchões não motorizados ou sobrepostos e são utilizados na prevenção de úlceras de pressão ou aqueles que têm úlceras de Fase 1.

• Grupo 2 são colchões redutores de pressão de ar e são usados em pacientes que têm úlceras de fase 2-3.

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  Grupo 3 são camas fluidizadas de ar e são usados em pacientes que têm úlceras de pressão de fase 3-4.

Existem extensas medidas de critérios que devem ser cumpridas para justificar o uso de camas do Grupo 2 e do Grupo 3.

Mobilidade:

Encorajar o paciente a ser ativo. Mesmo que os pacientes tenham mobilidade limitada, a fisioterapia pode diminuir a rigidez e fortalecer os músculos.

Cuidado da pele:

Cuidado da pele limpo e seco sem ressecamento excessivo é muito importante. Evite água quente e use produtos de limpeza suaves. Hidratar a pele seca e escamosa com loção. A limpeza deve ser feita regularmente para minimizar a exposição à humidade devido à incontinência, suor ou drenagem de feridas. A gestão da incontinência fecal e urinária é importante para evitar a ruptura da pele. Ocasionalmente, o consultor cirúrgico pode recomendar o desvio da colostomia para úlceras de pressão não cicatrizantes que estão frequentemente sujas por matéria fecal.

Educar o cuidador:

Se for pessoal de enfermagem ou famílias, é importante fornecer informação sobre como e porquê as úlceras de pressão se formam e como prevenir a sua ocorrência.

E. Efeitos secundários comuns da gestão.

Ulceras de calcanhar com escaras estáveis – NÃO DEBRIDE! Chame o podiatry para assistência.

IV. Manejo com Co-Morbidades.

Indivíduos que têm doença renal crônica ou doença renal em fase terminal em hemodiálise têm um estado urêmico que retarda diferentes sistemas de órgãos, incluindo o trato gastrointestinal. Estes pacientes tendem a ter diminuição do apetite (anorexia) e diminuição geral da ingestão de proteínas. A ingestão de proteína recomendada é de aproximadamente 0,6g/kg de peso corporal/dia num doente não diurético e 1,2gramas/kg de peso corporal/dia. Se existirem úlceras de pressão, existe uma maior necessidade de proteína.

B. Insuficiência hepática.

Indivíduos com doença hepática também podem ter um estado uremico semelhante aos que têm doença renal crónica. Também lhes falta a capacidade de produzir certas proteínas que são necessárias no processo de cura.

C. Diabetes ou outros problemas endócrinos.

A hiperglicemia descontrolada pode impedir a cicatrização adequada das feridas. Portanto, os indivíduos precisam de um controlo mais apertado da sua diabetes e ajustar os seus medicamentos em conformidade.

D. Malignidade.

Indivíduos com malignidade estão em risco de úlceras de pressão. Controlar a dor e encorajar a mobilidade são importantes nestes pacientes.

E. Imunossupressão (HIV, esteróides crónicos, etc.).

O uso crônico de esteróides e medicamentos imunossupressores pode afectar a integridade da pele e prevenir a cicatrização de úlceras de pressão.

F. Doença Pulmonar Primária (DPOC, Asma, ILD).

O uso crônico de esteróides para DPOC ou outras doenças pulmonares pode afetar a integridade da pele e prevenir a cicatrização de úlceras de pressão. Manter a mobilidade é importante nestes pacientes.

G. Questões Gastrointestinais ou Nutricionais.

Nutrição é importante para a cicatrização de feridas. A manutenção de proteínas, vitamina C e zinco adequados deve ser considerada se houver uma deficiência.

H. Problemas hematológicos ou de coagulação.

Anemia pode diminuir a transferência adequada de nutrientes e oxigênio para promover a cicatrização dos tecidos.

I. Demência ou Doenças Psiquiátricas/ Tratamentos.

Indivíduos com demência ou doença psiquiátrica frequentemente ficam agitados e confusos. Muitos também têm dificuldades de alimentação e precisam de assistência. As restrições físicas e químicas devem ser minimizadas nestes indivíduos para evitar serem amarrados numa só posição. Ter um assistente à beira do leito para redirecionar e alimentar o paciente pode ser uma opção melhor.

A. Considerações sobre o Sign-out enquanto hospitalizado.

Se as úlceras de pressão são complicadas pela infecção, monitoraria a ferida diariamente. Se piorar, ajuste o tratamento conforme necessário.

Se a úlcera de pressão não for complicada, não é necessário um sinal urgente de saída. As úlceras de pressão são facilmente negligenciadas, e devem ser activamente mencionadas pelo prestador de cuidados de saúde primários, quando se passa para a próxima equipa de doentes internados.

B. Antecipação do tempo de internamento.

O tempo de internamento pode ser prolongado se houver complicações associadas à úlcera de pressão, como celulite, osteomielite, endocardite, ou bacteremia/sepsia. Entretanto, se a doença aguda for tratada e sob controle, é do interesse do paciente dar-lhe alta do hospital o mais rápido possível para prevenir a colonização de bactérias resistentes adquiridas no hospital e encorajar a mobilidade.

C. Quando o paciente está pronto para a alta.

O paciente está medicamente pronto para a alta quando a infecção, se presente, está sob controle (sem febre, as culturas são negativas) e a logística dos antibióticos a longo prazo, se considerado necessário, foram providenciados.

Quando deve ser providenciado acompanhamento clínico e com quem.

O paciente que tem alta do hospital pode ir para casa ou para uma instituição de enfermagem especializada. Em instalações de enfermagem especializadas existem equipas de cuidados de feridas que normalmente consistem num enfermeiro e/ou médico (cirurgião plástico, cirurgião geral e/ou médico de medicina interna) que efectuam rondas semanais de feridas. O pessoal de enfermagem que executa cuidados diários com feridas é treinado para monitorizar a progressão das úlceras de pressão e alertar a equipa de cuidados com feridas para o ajuste da gestão.

Se os doentes têm alta domiciliária, os cuidados domiciliários são frequentemente estabelecidos e um enfermeiro visitante avaliará o doente em casa. Os cuidadores são também ensinados a limpar e vestir a úlcera de pressão.

Muitos destes pacientes têm mobilidade limitada, e as visitas ao domicílio devem ser dadas como opção.

Que testes devem ser conduzidos antes da alta para permitir a melhor primeira visita à clínica.

NA

Que testes devem ser pedidos como ambulatório antes, ou no dia da visita à clínica.

NA

E. Considerações sobre a colocação.

Se a úlcera de pressão resultar em uma condição que requeira antibióticos intravenosos a longo prazo, como a osteomielite, o serviço de enfermagem qualificado deve ser alertado precocemente.

F. Prognóstico e Aconselhamento ao Paciente.

As úlceras de pressão são geralmente codificadas como um diagnóstico secundário e não como um diagnóstico principal. O prognóstico é normalmente determinado por outras co-morbidades. O tempo de hospitalização esperado para a osteomielite de uma úlcera de pressão estágio 4 é estimado em aproximadamente 6 dias a até 12 dias. Os doentes que têm úlceras de estágio 4 têm normalmente uma esperança de vida inferior a 6 meses.

A. Normas e Documentação do Indicador Principal.

A. As úlceras de pressão precisam de ser documentadas na admissão. As úlceras de pressão de estágio 3 ou 4 que se desenvolvem no hospital são consideradas um “nunca evento” e não serão reembolsadas pelo CMS.

B. Profilaxia Apropriada e Outras Medidas para Prevenir Readmissão.

Ver acima sob Gestão a Longo Prazo.

VII. Qual é a evidência?

“European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel”. Tratamento de úlceras de pressão: Guia de Referência Rápida”. 2009.

Fonder, MA, Lazarus, GS, Cowan, DA, Aronson-Cook, B, Kohli, AR, Mamelak, AJ. “Tratar a ferida crónica: uma abordagem prática ao tratamento de feridas não cicatrizantes e curativos para o tratamento de feridas”. J Am Acad Dermatol. vol. 58. 2008. pp. 185-206.

Bluestein, D, Javaheri, A. “Úlceras de pressão: prevenção, avaliação e tratamento”. Am Fam Physician. vol. 78. 2008. pp. 1186-1194.

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