Hoje, cada vez mais pacientes querem saber sobre as potenciais relações entre as escolhas de estilo de vida e a sua saúde. Os pacientes estão interessados neste tópico principalmente por duas razões: Eles querem sentir que têm algum controle sobre sua doença; e tratamentos alternativos se tornaram uma parte mais aceita da conversa médico-paciente. Por isso é natural que um paciente pergunte: Há coisas que eu possa fazer que possam ajudar a minimizar o meu risco de perder a visão, além das drogas e da cirurgia? Como posso viver a minha vida de uma forma que terá o maior impacto positivo nesta doença?
Quando os pacientes perguntam sobre isso, eu lhes digo que existem algumas escolhas de estilo de vida que podem impactar o desenvolvimento e/ou modificar a progressão do glaucoma para o melhor ou para o pior. Abaixo, listei uma série de fatores pró e contras que você pode querer compartilhar com seus pacientes, quando apropriado. (Claro, uma PIO elevada é o maior fator de risco conhecido para o glaucoma, por isso essa é a questão mais fácil de abordar; várias das escolhas de estilo de vida listadas abaixo interagem com a progressão do glaucoma, seja aumentando ou diminuindo potencialmente a PIO).
Exercício e Glaucoma
Se você quiser diminuir sua PIO, o exercício aeróbico pode ajudar (embora seja importante garantir que qualquer paciente com problemas cardíacos tenha essa atividade aprovada pelo seu cardiologista). Alguns dos dados relevantes:
– Um estudo descobriu que em não fumantes, voluntários saudáveis, o exercício aeróbico aumentou a freqüência cardíaca e a pressão arterial sistólica enquanto diminuiu a PIO e a pressão arterial diastólica.1
– Um estudo com estudantes universitários ativos descobriu que exercícios dinâmicos de resistência diminuíram a PIO.2
– Um estudo com 20 sujeitos adultos jovens descobriu que a PIO (assim como a amplitude do pulso ocular e o comprimento axial) diminuiu significativamente após o exercício (p<0,0001)3
– Um estudo com 67 pacientes saudáveis com menos de 40 anos de idade comparou o impacto dos exercícios isométricos e isocinéticos na PIO. Ambos os tipos de exercícios diminuíram a PIO em proporção direta à intensidade do exercício, mas o efeito de diminuição da pressão do exercício isocinético foi mais significativo.4
– Os dados são mistos em relação ao levantamento de peso. Alguns estudos sugerem que o levantamento de peso pode desencadear o equivalente à manobra de Valsalva, elevando assim a PIO. Por outro lado, as consequências do exercício são geralmente positivas, e o levantamento de peso é certamente uma forma de exercício. (Vale ressaltar um dos grandes problemas da pesquisa sobre estas possíveis associações: A maioria destes estudos foi feita em indivíduos jovens e saudáveis, não em pacientes com glaucoma)
É difícil chegar a uma conclusão clara em relação a considerações relacionadas, como o índice de massa corporal e sua relação com o glaucoma. Por exemplo, os dados publicados mostram uma relação positiva entre IMC e PIO, mas uma relação inversa entre IMC e glaucoma.5,6
Obviamente, as escolhas de estilo de vida, incluindo o exercício, também podem desempenhar um papel importante na saúde cardíaca, e há evidências consideráveis de que a saúde cardíaca influencia o desenvolvimento do glaucoma.7-12 Entre outras coisas, o fluxo sanguíneo ocular alterado pode ser um fator importante na patogênese da neuropatia óptica glaucomatosa.
Atividades & Hábitos
– Tabagismo. Acredito que a maioria dos médicos concorda que fumar tem poucos, ou nenhuns, benefícios relacionados com a saúde, e pode causar sérios danos. Em termos de glaucoma, uma meta-análise concluiu que os fumantes estão com um risco significativamente aumentado de desenvolver glaucoma de ângulo aberto13 , mas outro estudo publicado em 2003 não encontrou nenhum risco aumentado de glaucoma em fumantes.14 Por outro lado, o fumo de cigarro tem sido ligado à degeneração macular e à catarata e, em alguns estudos, tem sido associado à modesta elevação da PIO.15
– Praticando yoga. Tenho encontrado um número de pacientes com glaucoma que, quando questionados, explicaram que, numa tentativa de melhorar sua saúde geral, eles tinham começado a praticar yoga.
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Embora o yoga seja freqüentemente considerado um meio de melhorar a saúde mental ou física, as posições de cabeça para baixo podem causar um aumento significativo na pressão intra-ocular – não é ideal para um paciente com glaucoma. (Image @iStock.com/JobsonHealthcare.)
Felizmente, esses entusiastas da ioga provavelmente assumirão vários graus de inversão do corpo – ou seja, posições de cabeça para baixo, incluindo Sirasana (postura de cabeça para baixo). Estar nessas posições de yoga por mais de alguns minutos pode causar elevações profundas na PIO (tanto quanto um aumento de duas vezes).16
Muitas pessoas não percebem que as posições de cabeça para baixo (em yoga ou com outras atividades) são geralmente ruins para o seu glaucoma – e os médicos raramente pensam em perguntar se seus pacientes estão praticando essas atividades.
– Tocar instrumentos de sopro de alta resistência. Em 2000, Joel S. Schuman, MD, e colegas relataram que músicos que tocam instrumentos de sopro de alta resistência, como trompete e oboé, parecem estar sob maior risco de danos glaucomatosos.17 O estudo descobriu que a PIO aumentou em proporção à força do sopro, e o total de horas de vida útil dos instrumentos de sopro de alta resistência estava significativamente relacionado a campos visuais anormais (p=0,03) e desvios padrão corrigidos (p=0,007). De facto, esta última aumentou 0,011 unidades por cada 1.000 horas de jogo. (Os autores do estudo observam que os danos resultantes podem ser erroneamente diagnosticados como glaucoma de tensão normal.)
– Uso de gravatas apertadas. Mesmo no local de trabalho cada vez mais casual de hoje, muitos homens ainda usam gravatas. Usá-las muito apertadas pode levar a períodos prolongados de PIO elevado.18
– Escolha dietética
– Gorduras ômega na dieta. Enquanto muitos estudos gerais de saúde sugerem que os ácidos gordos ómega 3 podem ser melhores para nós do que os ácidos gordos ómega 6, pelo menos um estudo sugere que este pode não ser o caso em relação ao glaucoma. Verificou-se que um elevado rácio de ácidos gordos ómega 3 para ómega 6 na nossa dieta pode estar associado a um risco acrescido de POAG, especialmente POAG de alta tensão.19 (Uma teoria para explicar um possível mecanismo para este resultado também foi proposta.20)
– Consumo de álcool. Algumas evidências sugerem que beber uma quantidade modesta de álcool pode reduzir a PIO em um pequeno grau (ou seja, 1 mm).21,22 Entretanto, eu não quero encorajar o consumo de álcool, uma vez que as evidências não são claras. Então, se perguntado, eu geralmente apenas digo aos pacientes que o álcool não tem muito efeito sobre a PIO. A maioria dos pacientes frequentemente acredita o contrário; eles pensam que consumir álcool em excesso pode aumentar sua PIO, e se eles pararem de beber álcool sua pressão ocular se tornará muito menor de repente. Este não parece ser o caso.
– Consumo de cafeína. Eu digo aos meus pacientes que um pouco de café está bem; no entanto, a carga de café cafeína não é ideal para o seu glaucoma. Dados do Blue Mountains Eye Study mostraram que sujeitos com glaucoma de ângulo aberto que relataram beber café regularmente tinham PIO média significativamente maior do que sujeitos que disseram não beber café (p=0,03). Entretanto, a associação entre consumo de café e PIO elevada não foi encontrada naqueles com hipertensão ocular ou sem glaucoma de ângulo aberto.23 Além disso, Louis R. Pasquale, MD, e colegas observaram uma associação positiva entre consumo de café mais pesado e aumento do risco de glaucoma de esfoliação ou tornar-se um suspeito de glaucoma de esfoliação.24 Dado estes dados, eu digo aos meus pacientes com glaucoma que provavelmente não é uma boa idéia pedir rotineiramente um café duplo grande.
– Magnésio. Vários artigos publicados sugeriram que uma ingestão adequada de magnésio na dieta pode ser benéfica para pacientes com glaucoma; parece que uma deficiência interfere em vários processos oculares.9,25,26 Entretanto, o Estudo de Rotterdam, usando dados de 3.502 participantes, sugeriu que uma alta ingestão de magnésio pode estar associada a um risco aumentado de glaucoma de ângulo aberto.27
– Ginkgo biloba. O uso de ginkgo biloba é muito controverso. Quando visitei a Coreia do Sul recentemente, um especialista em glaucoma me disse que até três quartos dos pacientes com glaucoma de pressão normal podem receber este suplemento, além dos seus medicamentos para diminuir a PIO. (Isso é anedótico; não estou ciente de nenhum dado relatado que respalde essa alegação). No entanto, estudos têm de fato encontrado benefícios potenciais de neuroproteção pelo ginkgo;28 possíveis efeitos sobre o fluxo sanguíneo;29 e melhorias do campo visual a curto prazo em pacientes com glaucoma de tensão normal.30
Em termos de outros fatores dietéticos, é bastante difícil separar a verdade da ficção. Alguns trabalhos têm sugerido que os consumíveis que reduzem o estresse oxidativo podem ser protetores. Estes podem incluir chocolate preto, ubiquinona, melatonina, mirtilos (devido aos seus antocianósidos) e chá, café e vinho tinto (devido aos seus flavonóides polifenólicos).9,31 Os antioxidantes como grupo não mostraram um impacto de risco definitivo no glaucoma de ângulo aberto.32
Outros problemas relacionados à saúde
– Medicamentos anti-hipertensivos na hora de dormir. Muitos pacientes idosos tomam medicamentos anti-hipertensivos, mas a redução excessiva da pressão arterial à noite pode levar a uma crise hipotensa; a pressão arterial pode baixar demais para suportar a perfusão ocular. Se o seu paciente com glaucoma está a tomar este tipo de fármaco, deve falar com o seu internista para ter a certeza que não está a ficar demasiado hipotenso à noite.
– Apneia do sono. Estudos têm mostrado que a apneia obstrutiva do sono moderada a grave está ligada ao aumento do risco de desenvolvimento e progressão do glaucoma.33 Se um paciente está ciente de roncar muito à noite e/ou reclama de estar cansado o tempo todo, vale a pena sugerir que o paciente fale com seu médico interno sobre essa possibilidade.
Uma das possíveis desvantagens aqui é que uma das maneiras de lidar com a apneia do sono é fazer com que o paciente use uma máquina de pressão positiva contínua nas vias aéreas à noite. Embora muitas vezes seja um tratamento não cirúrgico eficaz para a apneia do sono, a terapia com CPAP mostrou recentemente que aumenta a PIO, especialmente à noite,34 por isso é importante considerar se os benefícios da terapia com CPAP valerão sua potencial desvantagem.
– Enxaquecas. Se um dos seus pacientes queixa-se de enxaquecas, certifique-se de que o paciente está discutindo este assunto com um internista/pneumologista. As enxaquecas podem aumentar o risco de progressão em pacientes que têm glaucoma de tensão normal.35
– Marijuana. Embora tenha sido demonstrado que o fumo de maconha diminui a PIO tanto em indivíduos normais quanto naqueles com glaucoma, sua curta duração de ação (apenas três a quatro horas) e seus efeitos deletérios de alteração do humor são menos apreciados, como observado na declaração de posição da Sociedade Americana de Glaucoma sobre este tópico.36
Existe também a possibilidade real de que o efeito sistêmico da maconha de diminuir a pressão arterial possa ser deletério para o nervo óptico no glaucoma ao comprometer o fluxo sanguíneo. Assim, a posição da AGS conclui: “Embora a maconha possa baixar a pressão intra-ocular, seus efeitos colaterais e curta duração de ação, aliados à falta de evidências de que seu uso altera o curso do glaucoma, impedem a recomendação desta droga em qualquer forma para o tratamento do glaucoma no momento atual”. (A declaração de posição também pode ser vista no site da AGS em http://www.americanglaucomasociety.net/professionals/policy_statements/marijuana_glaucoma.)
Empowering Your Patients
Dando esta informação, quando os pacientes perguntam o que podem fazer por si mesmos para minimizar as suas chances de perder a visão do glaucoma, eu os aconselho a fazê-lo: Fazer algum exercício aeróbico; limitar o consumo de cigarros; tentar fazer uma dieta rica em antioxidantes e pobre em gordura; evitar excesso de cafeína; evitar posições de cabeça para baixo, especialmente se fizer ioga; e considerar tomar um suplemento de magnésio (se ainda não estiverem tomando um). Eu também pergunto se eles usam uma gravata; tocam um instrumento de sopro; tomam medicamentos anti-hipertensivos; têm quaisquer sintomas que possam indicar apneia do sono; ou têm um problema com enxaquecas.
Uma das piores partes de ter uma doença como o glaucoma é sentir-se relativamente impotente contra ele. Dar aos nossos pacientes algum conhecimento sobre fatores do estilo de vida como os descritos acima pode ajudar a fortalecê-los – e isso pode melhorar sua qualidade de vida imediatamente. REVISÃO
Dr. Tsai é o Professor Delafield-Rodgers e presidente do Departamento de Oftalmologia da Escola de Medicina de Icahn, no Monte Sinai. Ele também é presidente da New York Eye and Ear Infirmary of Mount Sinai.
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