A cirurgia de controle de danos pode ser dividida nas três fases seguintes: Laparotomia inicial, reanimação da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e reconstrução definitiva. Cada uma destas fases tem tempo e objetivos definidos para garantir os melhores resultados. As fases seguintes passam pelas diferentes fases para ilustrar, passo a passo, como se pode abordar esta questão. Existem abordagens claramente diferentes em todo o país, e nenhuma forma é necessariamente correta. Contudo, a capacidade de avaliar objectivamente as diferenças e depois escolher a que se adequa à sua equipa é importante.
Laparotomia inicialEditar
Esta é a primeira parte do processo de controlo de danos em que existem alguns objectivos claros que os cirurgiões devem atingir. A primeira é controlar a hemorragia seguida de controle de contaminação, embalagem abdominal e colocação de um dispositivo de fechamento temporário. A minimização do tempo gasto nesta fase é essencial. Para que grupos (ou seja, centros de trauma) sejam eficazes na cirurgia de controle de danos, uma equipe multidisciplinar é fundamental. A abordagem para cuidar de tais pacientes críticos é dependente de enfermeiros, cirurgiões, médicos de cuidados críticos, pessoal do bloco operatório, pessoal do banco de sangue e apoio administrativo. Além de ter a equipe certa no lugar, é ter uma equipe preparada. Quanto mais fácil a equipe for aumentar a capacidade dos centros para implementar efetivamente a cirurgia de controle de danos. Isso é chamado por alguns de ground zero de controle de danos (DC0). A capacidade de mobilizar pessoal, equipamentos e outros recursos é reforçada pela preparação; contudo, protocolos padronizados asseguram que os membros da equipe de várias entidades dentro do sistema de saúde falem todos a mesma língua. Isto tem sido observado durante a implementação de processos complexos, como o protocolo de transfusão massiva (MTP). O controle da hemorragia, conforme discutido acima, é o passo mais importante nesta fase. Eviscerar o intestino delgado intra-abdominal e embalar os quatro quadrantes abdominais geralmente ajuda os cirurgiões a estabelecer o controle hemorrágico inicial. Dependendo da origem da hemorragia, uma série de diferentes manobras pode precisar ser realizada, permitindo o controle do influxo aórtico. Lesão de órgãos sólidos (isto é, baço, rim) deve ser tratada por ressecção. Quando se lida com hemorragia hepática, existem várias opções diferentes, como a realização de uma manobra de Pringle que permitiria o controle do influxo hepático. Os cirurgiões também podem aplicar pressão manual, realizar embalagem hepática, ou mesmo tamponar feridas penetrantes. Certas situações podem exigir que se deixe o fígado embalado e se leve o paciente para a angio-embolização ou se se opere num bloco operatório híbrido tendo realizado uma angio-embolização sobre a mesa. Os vasos que podem ser ligados devem, e deve-se considerar a possibilidade de evitar outros vasos que não se enquadrem nesta categoria. Isto foi descrito por Reilly e colegas quando eles desviaram a artéria mesentérica superior para diminuir o tempo na sala de operação. Uma vez alcançado o controle da hemorragia, deve-se proceder rapidamente ao controle da contaminação intra-abdominal dos órgãos ocos-viscos. A percepção pode ser de que se pode realizar rapidamente uma anastomose. Isto não deve ser tentado no ambiente de controle de danos. A chave é simplesmente evitar a contaminação intra-abdominal contínua, e deixar os pacientes em descontinuidade. Várias técnicas diferentes podem ser empregadas, como o uso de grampeadores para atravessar o intestino, ou o fechamento da sutura primária em pequenas perfurações. Uma vez que isto esteja completo, o abdômen deve ser embalado. Muitos destes pacientes tornam-se coagulopáticos e podem desenvolver uma gotejamento difuso. É importante não só embalar áreas de lesão mas também áreas de dissecção cirúrgica. Há vários métodos que podem ser usados para embalar o abdômen. O acondicionamento com pastilhas de laparotomia radiopaca permite o benefício de poder detectá-las através de raios X antes do fechamento definitivo. Em geral, o abdômen não deve ser fechado definitivamente até que haja confirmação radiológica de que nenhum objeto retido está presente no abdômen. A etapa final desta fase é a aplicação de um dispositivo de fechamento temporário. Existem inúmeros métodos de fechamento temporário, sendo a técnica mais comum um dispositivo do tipo vácuo negativo. Independentemente do método que se decida utilizar, é importante que a fáscia abdominal não seja reaproximada. A capacidade de desenvolver a Síndrome do Compartimento Abdominal é uma preocupação real e descrita por Schwab.
Reanimação na UTIEdit
No final da fase inicial de controle de danos, a chave é reverter o insulto fisiológico que ocorreu. Isto está especificamente relacionado a fatores como acidose, coagulopatia e hipotermia (tríade letal) que muitos destes pacientes criticamente doentes desenvolvem. Ao desenvolver uma estratégia para melhor atender esses pacientes, aplicam-se os mesmos princípios de ter uma equipe multidisciplinar que trabalha em conjunto e em paralelo para o mesmo resultado final. O intensivista é crítico no trabalho com a equipe para garantir que as anormalidades fisiológicas sejam tratadas. Isto normalmente requer um acompanhamento próximo na unidade de terapia intensiva, suporte ventilatório, monitoramento laboratorial dos parâmetros de ressuscitação (i.e., lactato). Ao utilizar uma série de diferentes parâmetros de reanimação, a equipe de terapia intensiva pode ter uma melhor idéia de qual direção está progredindo. As primeiras 24 horas muitas vezes requerem uma quantidade significativa de recursos (ou seja, produtos sanguíneos) e investimento de tempo do pessoal dentro da equipe de terapia intensiva. Em muitas circunstâncias, especialmente em pacientes com trauma, é necessário que outras especialidades tratem de uma variedade de lesões. A deslocação precoce do paciente, a menos que seja absolutamente necessária, pode ser prejudicial. Certas circunstâncias podem exigir isso, e os pacientes devem continuar a receber cuidados da equipe de terapia intensiva durante todo o período de transporte. Como a literatura começa a crescer dentro do campo da cirurgia de controle de danos, a comunidade médica está continuamente aprendendo como melhorar o processo. Algumas armadilhas também se tornaram evidentes, uma das quais é o potencial para desenvolver a síndrome do compartimento abdominal (SCA). Embora possa parecer contra-intuitivo, uma vez que a fáscia é deixada em aberto durante a colocação destes dispositivos de fechamento temporário, eles podem criar um processo do mesmo tipo que leva à SCA. Se isto ocorrer o dispositivo de fechamento temporário deve ser retirado imediatamente.
Reconstrução definitivaEditar
O terceiro passo na cirurgia de controle de danos é o fechamento do abdômen. A reconstrução definitiva só ocorre quando o paciente está melhorando. Neste ponto do processo, a equipe de terapia intensiva tem sido capaz de corrigir os desarranjos fisiológicos. A otimização normalmente leva de 24 a 48 horas, dependendo de quão grave é o insulto inicial. Antes de ser levado de volta à sala de cirurgia é fundamental que a resolução da acidose, hipotermia e coagulopatia tenha ocorrido.
O primeiro passo após a remoção do dispositivo de fechamento temporário é assegurar que todas as mochilas abdominais sejam removidas. Normalmente o número de bolsas foi documentado na laparotomia inicial; no entanto, uma radiografia abdominal deve ser feita antes do fechamento definitivo da fáscia para garantir que nenhuma esponja retida seja deixada no abdômen. Uma vez removidas as mochilas abdominais, o passo seguinte é reexplorar o abdómen, permitindo a identificação de lesões potencialmente perdidas durante a laparotomia inicial e a reavaliação das lesões anteriores. A atenção é então voltada para a realização da anastomose intestinal necessária ou outras reparações definitivas (ou seja, lesões vasculares).
Deve ser feita uma tentativa de fechar a fáscia abdominal no primeiro take back, para evitar complicações que possam resultar de ter o abdómen aberto. A preocupação com o fechamento precoce do abdômen com desenvolvimento de síndrome compartimental é real. Um método para avaliar preventivamente se o fechamento fascial é apropriado seria determinar a diferença na pressão de pico das vias aéreas (PAP) antes do fechamento e logo após o fechamento. Um aumento de mais de 10 sugere que o abdômen deve ser deixado aberto. Como mencionado acima, é importante obter uma radiografia abdominal para garantir que nenhuma esponja retida seja deixada intra-operatoriamente.
Considerando que nem todos os pacientes podem ser submetidos à reconstrução definitiva no primeiro retorno, há outras opções que os cirurgiões podem considerar. Os dados sugerem que quanto mais tempo o abdômen é deixado aberto desde a laparotomia inicial, maior é a taxa de complicações. Após cerca de uma semana, se os cirurgiões não conseguirem fechar o abdómen, devem considerar a colocação de uma malha de Vicryl para cobrir o conteúdo abdominal. Isto permite que a granulação ocorra ao longo de algumas semanas, com a subsequente capacidade de colocar um enxerto de pele com espessura dividida (STSG) no topo para cobertura. Estes pacientes têm claramente uma hérnia que deve ser fixada 9 a 12 meses depois.