Aphakia é menos comum hoje do que no passado, graças às técnicas cirúrgicas actuais e avançadas e à disponibilidade de IOLs para pacientes pediátricos. No entanto, muitos indivíduos são afáticos e desenvolvem uma PIO descontrolada que leva a uma forma de glaucoma que pode ser difícil de tratar medicamente e cirurgicamente.
O manejo cirúrgico pode ser ineficaz ou resultar em complicações. A trabeculoplastia a laser, por exemplo, muitas vezes não é bem sucedida ou é apenas temporariamente eficaz. Além disso, o olho afáquico freqüentemente possui um grande grau de sinéquias periféricas anteriores que impede a trabeculoplastia a laser. Como resultado, as demais opções de tratamento para glaucoma afáquico não controlado geralmente incluem procedimentos ciclodestrutivos ou cirurgia incisional combinada com uma trabeculectomia ou um dispositivo de derivação aquosa.
Procedimentos CICLODESTRUTIVOS
Surgiões freqüentemente realizam este tipo de procedimento em pacientes que não têm boa acuidade visual (abaixo de 20/200). A ciclofotocoagulação trans-cleral é uma opção, mas este procedimento tem sido associado a um maior risco de dor grave e inflamação, perda de visão, phthisis e enucleação.1 Pessoalmente prefiro realizar a ciclofotocoagulação trans-cleral com um laser de diodo, devido à sua relativa segurança e facilidade de uso. As taxas iniciais de sucesso podem variar de 37% a 74% e podem melhorar ainda mais com a repetição do procedimento durante o primeiro ano após a cirurgia.2,3
Utilizo o método “slow-burn”, pois está associado a menos dor e inflamação do que o método mais antigo, utilizando configurações de maior energia com durações mais curtas, o que causa um “pop” como medida final de destruição. Eu coloco aproximadamente 24 aplicações posteriores ao limbo em 360º com a sonda G. Cada aplicação contém aproximadamente 1.250 mW de energia a quase 4 segundos para um total de 5 J por aplicação (Figura 1).
Figure 1. O autor coloca a borda da placa de rodapé da sonda G no limbo.
CIRURGIA INCISIONAL
Desafios
Muitos pacientes com glaucoma afáquico descontrolado possuem acuidade visual macular (acuidade visual acima de 20/200). Como os procedimentos ciclodestructivos podem estar associados a uma perda de acuidade visual de 1 a 2 linhas4 , a cirurgia incisional pode ser um método de tratamento preferível nestes olhos. É a anatomia do olho afáquico que causa dificuldade. A câmara anterior é frequentemente atenuada devido às sinéquias periféricas anteriores, cuja formação ocorre sem obstáculos devido à ausência de uma lente cristalina ou IOL. Podem ocorrer complicações maiores, incluindo uma câmara anterior plana, derrame ou hemorragia coróide maciça e descolamento da retina. Tudo pode resultar em falha cirúrgica.
Recomendações
Investigadores têm mostrado que o glaucoma é mais comum na afacía do que na phakia e pseudophakia.5 Similarmente, na minha experiência, a cirurgia do glaucoma é mais bem sucedida em pseudophakic do que em aphakic olhos. É útil colocar uma LIO de câmara anterior ou posterior no momento da trabeculectomia ou da derivação aquosa para restaurar a barreira anatômica entre as câmaras anterior e posterior. Esta técnica resulta em derrames coroidais menores e uma diminuição significativa dos coroidais hemorrágicos ou de “beijo”.
Primeiro, realizo dois peritomias conjuntivais separados 180º e, com uma lâmina crescente, crio um túnel escleral começando aproximadamente 1,5 a 2,0 mm posterior ao limbo em cada local (Figura 2). Eu corto as laterais das abas para o limbo com uma lâmina super afiada e mais tarde usarei estes locais para fixar a IOL com sulfato. Em seguida, eu crio uma peritomia conjuntival em outro local (local nº 1) onde realizo uma vitrectomia anterior completa através de uma incisão córneo-escleral (Figura 3). Após verificar que a vitrectomia anterior está completa, amplio a incisão para aproximadamente 6 a 7 mm para a colocação subsequente da LIO.
Figure 2. O autor cria duas abas esclerais de espessura parcial aproximadamente 1,5 a 2,0 mm após o limbo e cerca de 180º de distância antes de fazer uma incisão córneo-escleral.
Figure 3. No local nº 1, o autor realiza uma vitrectomia anterior completa através de uma incisão córneo-escleral.
I então coloca uma agulha PC-9 (agulha circular de 1/4 de polegada com uma sutura de polipropoleno 9-0; Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX) através do ilhós de cada táctica de uma CZ70BD biconvex câmara posterior IOL (Alcon Laboratories, Inc.) (Figura 4). Para fixar cada sutura ao háptico, utilizo a técnica de engate de perímetro,6 que envolve trazer a agulha PC-9 de volta através do laço da sutura da funda e prender a sutura firmemente ao redor do ilhós (Figura 5).
Figure 4. O autor coloca uma agulha PC-9 com uma sutura de sling através de cada ilhós de uma câmara posterior CZ70BD IOL háptica.
Figure 5. O autor passa a agulha e a sutura do sling através do ilhós da háptica (A). Ele então traz a agulha de volta através do laço restante e aperta a sutura (B).
Após preencher a câmara anterior com uma viscoelástica, coloco uma agulha de calibre 22 1 mm posterior ao limbo sob cada uma das abas esclerais previamente criadas e dentro do sulco através de uma abordagem ab externo. A Figura 6 mostra a visão da agulha através da pupila. Em seguida, introduzo cada agulha PC-9 na incisão córneo-escleral (local nº 1) e enfio-a na agulha de calibre 22. Em seguida, retiro as agulhas de calibre 22 e retiro a folga das suturas enquanto coloco a IOL através da incisão (local No. 1) e no sulco. Depois de posicionar a LIO, amarro as suturas sob as abas esclerais e fecho as peritomias conjuntivais. Neste ponto, faço a cirurgia do glaucoma (local nº 2) a 60º a 120º de distância do local nº 1. Se houver conjuntiva móvel, realizo uma trabeculectomia com um adjunto antifibrótico. Caso contrário, coloco um shunt aquoso.
Figure 6. Com uma abordagem ab externa no sulco, o autor coloca uma agulha calibre 22 1 mm posterior ao limbo sob as duas abas esclerais previamente criadas.
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Reliability
Nos últimos 4 anos, realizei trabeculectomia combinada (com adjuntos antifibróticos), vitrectomia anterior, e colocação de uma LIO com sulfato em 15 pacientes. Nenhum sofreu descolamento da retina ou hemorragia coróide, e 13 dos 15 pacientes atingiram uma PIO inferior a 20 mm Hg sem medicação por pelo menos 1 ano.
CONCLUSÃO
A colocação de uma LIO durante a cirurgia de glaucoma incisional pode ser executada com segurança, e este método parece aumentar a taxa de sucesso cirúrgico para esta forma desafiadora de glaucoma.
Thomas E. Bournias, MD, é Director do Northwestern Ophthalmic Institute e Professor Assistente de Oftalmologia Clínica na Faculdade de Medicina da Universidade Northwestern. O Dr. Bournias pode ser contactado pelo telefone (312) 695-8150; [email protected].
1. Benson MT, Nelson ME. Ciclocrioterapia: uma revisão dos casos durante um período de 10 anos. Br J Ophthalmol. 1990;74:2:103-105.
2. Kirwan JF, Shah P, Khan PT. Diodo laser ciclofotocoagulação: papel na gestão do glaucoma pediátrico refratário. Oftalmologia. 2002;109:316-323.
3. Schlote T, Derse M, Rassmann K, et al. Eficácia e segurança da ciclofotocoagulação de laser de diodo transcleral de contato para glaucoma avançado. J Glaucoma. 2001;10:294-301.
4. Hampton C, Shields MB, Miller KN, Blasini M. Avaliação de um protocolo para neodímio transcleral:YAG ciclofotocoagulação em uma centena de pacientes. Oftalmologia. 1990;97:910-917.
5. Asrani S, Freedam S, Hasselblad V, et al. O implante primário da lente intra-ocular previne o glaucoma “afáquico” em crianças? J AAPOS. 2000;4:1:33-39.
6. Tomikawa S, Hara A. Abordagem simples ao implante de lentes intra-oculares de câmara posterior secundária em pacientes sem um suporte completo da cápsula da lente posterior. Ophthalmic Surg. 1995;26:160-163.