DESENHO E MÉTODOS DE PESQUISA-
Este estudo foi conduzido como um RCT duplo-cego, controlado por sham-controlado para determinar a eficácia dos tratamentos usando a terapia anodyne MIRE. O estudo foi aprovado pelo conselho de revisão institucional do hospital, e o consentimento informado foi obtido antes da inscrição. Foram designados aleatoriamente 69 sujeitos, dos quais 60 (120 membros) completaram o período de avaliação de 3 meses: 33 pacientes com terapia ativa e 27 sujeitos de controle falso. Foram coletadas informações sobre idade, sexo, duração do diabetes e hemoglobina glicosada na linha de base e na conclusão do estudo.
Os critérios de inclusão no estudo foram os seguintes: indivíduos com diabetes que eram mentalmente competentes e capazes de entender e cumprir o estudo, tinham um VPT ≥20 e ≤45 V, e foram capazes de completar as visitas de estudo necessárias e registrar a atividade de tratamento no livro de registro do estudo. Os sujeitos foram excluídos se preenchessem os seguintes critérios: tinham hipertensão arterial não controlada de >180 mmHg sistólica ou >110 mmHg diastólica; estavam grávidas ou a amamentar ou tinham probabilidade de engravidar durante o estudo; tinham malignidade activa nas extremidades inferiores; tinham lesão nervosa como resultado de cirurgia reconstrutiva ou de substituição prévia do joelho, cirurgia das costas, estenose espinhal, compressão espinhal ou radiculopatia; eram não ambulatoriais; tinham história de doença neuromuscular, lepra, alcoolismo crônico ou sarcoidose; ou tinham ulcerações do pé ou amputação transmetatársica ou superior.
Terapia fotoenergética monocromática infravermelha
Usamos o Sistema Profissional Anodyne Therapy 480 (Anodyne Therapy, Tampa, FL) para aplicação dos tratamentos de terapia com luz infravermelha próxima. O aparelho consiste de uma unidade de energia base e almofadas terapêuticas contendo 60 díodos de arsenieto de alumínio de gálio quase infravermelho (890 nm) usados para aumentar a circulação através da dilatação das artérias e veias. Unidades activas fornecidas 1,3 J – cm-2 – min-1 de fotoenergia. Os dispositivos Sham foram criados com a mesma aparência das unidades ativas e adquiridos da mesma fábrica. Nas unidades sham, os diodos foram inativados para que nenhuma fotoenergia quase infravermelha fosse emitida, e aquecedores foram adicionados e pré-ajustados a 37°C para fornecer calor local. Nem os investigadores nem os sujeitos podiam discriminar os dispositivos de impostura visualmente ou pela temperatura. Os blocos de terapia ativos versus inativos foram identificados pelo número de série. Os números de série foram fornecidos aos investigadores em uma embalagem selada para ser aberta na conclusão do estudo. As unidades ativas e falsificadas foram enviadas pelos fabricantes e selecionadas aleatoriamente a partir do inventário. Quatro blocos de terapia anódina foram colocados nos seguintes locais em cada membro inferior: dois no aspecto plantar do pé em formação T e um bloco no lado medial e lateral da panturrilha durante 40 minutos diariamente usando um ajuste de energia pré-definido e bloqueado. Os sujeitos foram instruídos a usar o aparelho 7 dias por semana durante 90 dias e a manter um registro diário do tratamento para documentar o tempo e a duração da terapia. Os sujeitos receberam instruções escritas e verbais sobre como usar o dispositivo anodyne no momento da inscrição, e retornaram após 2 semanas de terapia para rever o protocolo.
Avaliação sensorial
A função sensorial foi avaliada com SWMs (Touch-Test Sensory Evaluator; North Coast Medical, Morgan Hill, CA), teste VPT (medidor VPT; Xilas Medical, San Antonio, TX), velocidade de condução nervosa (NC-Stat; NeuroMetrix, Inc.; NeuroMetrix, Inc.; NeuroMetrix, Inc.; NeuroMetrix, Inc, Waltham, MA), o MNSI, e uma escala visual analógica de 10 cm. Utilizamos SWMs de 4, 10, 26 e 60 g (tamanhos 4,56, 5,07, 5,46 e 5,88) para avaliar a sensação de pressão em 10 locais em cada pé. Os 10 locais testados incluíram o aspecto plantar do primeiro, terceiro e quinto dígitos; o aspecto plantar do primeiro, terceiro e quinto metatarso; o médio e lateral do pé médio plantar; o calcanhar plantar; e o médio dorsal do pé médio. Os filamentos foram aplicados até começarem a dobrar e foram mantidos no lugar durante ∼1.5 s. Cada site foi testado aleatoriamente durante as avaliações sensoriais. Registramos o monofilamento mais baixo reconhecido com precisão pelos pacientes em cada local anatômico. Os resultados dos testes SWM foram considerados em uma escala ordinal. Se o menor SWM percebido foi um monofilamento de 4-g, a medida no local foi pontuada em 1, se o menor SWM percebido foi um monofilamento de 10-g, a medida no local foi pontuada em 2, e assim por diante (4 g = 1, 10 g = 2, 26 g = 3, 60 g = 4, e >60 g = 5). Substituímos os monofilamentos após avaliarmos cada 10 pacientes.
Avaliamos o VPT com o instrumento de teste VPT como descrito por Lavery e Young e colegas (9,10). As medidas foram tomadas no aspecto distal do dedo grande do pé e da quinta cabeça metatarsiana. A amplitude de vibração foi lida como uma variável contínua em volts numa escala de 0-100. Tanto o teste de monofilamento como o teste de VPT foram realizados com sujeitos em posição sentada reclinada. Ambos os testes foram demonstrados na extremidade superior, e os sujeitos tiveram permissão para visualizar o processo de teste. Os sujeitos foram então solicitados a fechar os olhos para os procedimentos do teste da extremidade inferior. Os sujeitos responderam dizendo “sim” quando sentiram o monofilamento e depois foram solicitados a identificar corretamente o local em que sentiram o monofilamento. Se o paciente não conseguiu identificar corretamente o local, o teste foi registrado como uma resposta negativa. Avaliamos as velocidades de condução nervosa no nervo tibial e no nervo peroneal superficial de cada sujeito com o sistema de condução nervoso NC-Stat apenas no pé direito (11). Os sujeitos não foram incluídos na análise se tivessem respostas não alcançáveis do nervo tibial ou peroneal.
Instrumento de qualidade de vida para neuropatia
Os sujeitos completaram a MNSI (12) e um instrumento de qualidade de vida específico para neuropatia (NeuroQoL) (13) a cada visita. O NeuroQoL consiste em um levantamento de 35 itens organizado como uma escala hierárquica, e avalia a avaliação subjetiva dos pacientes sobre sua capacidade de funcionamento e sua qualidade de vida em seis domínios. Cada domínio é avaliado com perguntas destinadas a medir dor e parestesias, sintomas de perda de sensibilidade, sintomas sensoriais motores, limitações nas atividades diárias, problemas interpessoais e carga emocional. Foi validado e tem um alto grau de consistência interna (Cronbach’s α = 0,94) e robusta confiabilidade do teste-reteste (r = 0,85) (13).
Análise estatística
Na análise estatística dos dados, realizamos uma “análise de eficácia” na qual só incluímos sujeitos que completaram todo o período de tratamento de 90 dias. Nosso raciocínio para utilizar esta abordagem foi avaliar a eficácia desta terapia sob parâmetros ideais de tratamento.
Inicialmente, foi gerada uma estatística descritiva para todas as variáveis. Para testar se os grupos de tratamento eram estatisticamente semelhantes, a idade e a duração da diabetes foram comparadas por tratamento, sexo e regime de medicação, utilizando uma estrutura estatística ANOVA múltipla. Além disso, uma tabulação cruzada das contagens de pacientes por sexo, medicação e tratamento foi analisada por meio de um modelo log-linear. As pontuações do VPT, variáveis contínuas medidas em pelo menos uma escala de razão, foram analisadas usando um desenho de medidas repetidas aninhadas através do procedimento MIXED no SPSS (versão 14; SPSS, Chicago, IL). Dois locais (dedo grande do pé e quinto metatarso) foram testados nos pés esquerdo e direito de cada paciente, portanto, para o desenho experimental, os dois pés foram aninhados dentro de cada paciente e dois locais foram aninhados dentro de cada pé. Outras variáveis que foram ou poderiam ser tratadas como variáveis contínuas, incluindo hemoglobina glicosilada, velocidades de condução nervosa (várias medidas para os nervos peroneal e tibial), escores visuais analógicos de dor em escala, escores MNSI e escores NeuroQoL, foram avaliados usando-se ANOVA de medidas repetidas através do procedimento SPSS GLM. Inicialmente, os testes de medidas repetidas foram realizados com o grupo de tratamento como fator e também com covariantes contínuos (idade e duração da diabetes) e fatores categóricos (sexo e tipo de medicação). Entretanto, como nenhum desses fatores adicionados foi significativo, um único fator de medidas repetidas foi utilizado com apenas um fator: o grupo de tratamento. Os quatro monofilamentos proporcionaram no máximo uma classificação de cinco níveis de neuropatia. Para analisar os escores de MSC ordinais, foi utilizada uma análise factorial não paramétrica para dados longitudinais (14,15). A pesquisa NeuroQoL possui pares de questões relacionadas: uma em uma escala de cinco pontos para grau ou gravidade e uma em uma escala de três pontos de importância. Estes valores da escala de cinco e três pontos foram multiplicados em conjunto, formando uma pontuação composta. As questões pareadas foram agrupadas em cinco categorias (Tabela 2), e cada categoria tinha uma questão sobre a importância geral dessa categoria. Uma pontuação de categoria composta foi criada pela multiplicação da soma das pontuações das categorias individuais pela pontuação de importância da categoria, fornecendo uma medida aproximadamente contínua que poderia ser analisada por medidas repetidas – ANOVA.
Em todos os testes estatísticos, o foco principal foi examinar se havia uma interação tratamento-tempo. A interação tratamento-tempo analisa quatro tamanhos de efeito: tratamento na linha de base, tratamento depois de 3 meses, falsificação na linha de base, e falsificação depois de 3 meses. Ele testa se há uma mudança nos efeitos do grupo de tratamento ao longo do tempo em comparação com o grupo de tratamento falso ao longo do tempo. Se houve uma interação significativa no tempo de tratamento, as diferenças no basal e nos efeitos marginais finais foram examinadas para determinar se o tratamento falso ou anódino estava associado com o resultado.