Afasia de Condução
Afasia de Condução ocupa uma posição especial na afasia, principalmente por causa de sua previsão teórica e não por sua ocorrência isolada como uma entidade clínica. Wernicke,255 que primeiro definiu a síndrome, ofereceu a opinião de que ela representava a interrupção das vias de fibra conectando a zona de linguagem sensorial da metade posterior do cérebro com a zona de linguagem motora no lobo frontal. Para Goldstein194 , a desordem representava a ruptura de uma região cerebral localizada entre os principais centros sensoriais e motores, mediando a interação de ambas as funções simultaneamente. Como tem sido bem documentado por Levine e Calvanio25, suas características clínicas não são explicadas por nenhuma das duas principais teorias.
O termo afasia de condução tornou-se aceito em círculos clínicos para ser aplicado a pacientes com má repetição, especialmente para material não familiar, e muito melhor compreensão auditiva e visual da linguagem do que aquela evidente em seus esforços espontâneos falados e escritos. Não se enfatiza que a fala espontânea é frequentemente contaminada por afirmações parafásicas. Embora a compreensão auditiva e visual da linguagem seja relativamente preservada, nenhuma das funções é normal em qualquer estágio do distúrbio.221 A facilidade com que são demonstrados distúrbios na compreensão e no conteúdo lingüístico da fala provou ser um grande obstáculo para a aplicação satisfatória da afasia de condução do rótulo quando o médico encontra tal paciente à beira do leito. O distúrbio na repetição em voz alta, sobre o qual foi colocado grande estresse257258 , não é tão útil como um ponto distintivo na fase aguda da síndrome, pois também ocorre na afasia de Wernicke. Ao avaliar os déficits na conversa, Burns e Canter259 encontraram uma maior incidência de fonemas indesejados e intrusão de palavras semanticamente relacionadas entre os pacientes classificados como tendo afasia de Wernicke do que entre aqueles com afasia de condução, mas testes cuidadosos foram necessários para fazer essa distinção. Os pacientes com afasia de condução também têm maior tendência a tentar a auto-correção do que aqueles com afasia de Wernicke;240 na própria experiência dos autores, este ponto se aplicou apenas aos casos de afasia de Wernicke com a síndrome maior. Para fins clínicos comuns, a distinção entre os padrões de erro na fala nos dois tipos não é fácil, exceto que as substituições de palavras semânticas são raras na afasia de condução.260261
Porque o local do enfarte fica atrás da região rolandica, geralmente não há hemiparesia contralateral. Perturbações nos movimentos dos olhos e campos visuais também são menores ou não estão presentes. A dispraxia bucolinguofacial é um acompanhamento comum, assim como a dispraxia ideomotora bimanual. A dispraxia deste último estado é diferente nos dois membros, a desordem no membro servido pelo hemisfério infartado assumindo a forma de uma desafferentação150 e a do outro membro mais conforme ao quadro esperado na dispraxia ideomotora.
Afasia de condução muitas vezes se mostra surpreendentemente evanescente quando vista em um cenário agudo. Mais frequentemente, a síndrome inicial é uma afasia do tipo Wernicke, evoluindo posteriormente para o quadro de afasia de condução.232 A síndrome em seus estágios tardios pode se mostrar difícil de demonstrar. Testes com palavras difíceis que o paciente repete em voz alta são frequentemente necessários.
A correlação clinicopatológica também está em desacordo com a teoria. A tese atual mais popular prevê a interrupção do arcuate fasciculus como mecanismo para os erros.257258 A interrupção supostamente impede o controle adequado pelo sistema auditivo sobre o aparelho fonoaudiológico. Como esta tese depende de uma lesão que interrompe o arcuate fasciculus, os achados esperados na imagem cerebral ou na autópsia seriam principalmente subcorticais. Entretanto, a evidência da autópsia em apoio a esta tese é surpreendentemente leve. As lesões documentadas foram todas infartos superficiais, cuja penetração na matéria branca subcortical variou consideravelmente.199 Em alguns casos, o infarto foi completamente superficial; em apenas alguns casos foi profundo o suficiente para produzir uma fenda suficientemente profunda para ferir o arcuate fasciculus. Damasio e Damasio231 ofereceram a sugestão de que dois sistemas de projeção podem existir e podem seguir caminhos suscetíveis a lesões, mesmo por lesões superficiais. Os casos utilizados para sua análise não foram, entretanto, “puros”, pois algum distúrbio na compreensão auditiva e de leitura estava presente, embora não mais do que nos casos habituais classificados como afasia de condução. Mais de 20 casos com TC, RM ou correlação de autópsia são relatados com esta síndrome e muitos mostram a lesão localizada na mesma área geralmente atribuída à afasia de Wernicke. Naeser206 não encontrou diferença no tamanho da lesão por corte da TC nos casos com afasia por condução ou de Wernicke, mas a porcentagem média de lesão do tecido hemisférico esquerdo foi maior nos pacientes com afasia de Wernicke do que naqueles com afasia por condução (P < .01).
Outra tese importante da teoria da afasia por condução considera o déficit como representando um distúrbio no feedback cinestésico. Luria193 cunhou o termo afasia motora aferente para caracterizar este comportamento. Ele assumiu que a lesão estava no opérculo silvestre posterior à fissura rolandica, produzindo um distúrbio na pronúncia resultante de posicionamentos anatômicos orofaríngeos defeituosos. As palavras pronunciadas conteriam sons diferentes dos pretendidos. Estes erros, análogos aos erros de digitação de um datilógrafo novato, requerem um treino considerável de ouvinte para a sua detecção, tal como o reconhecimento dos erros de digitação por quem está familiarizado com o teclado da máquina de escrever. O ouvinte principiante pode facilmente confundi-los com erros de linguagem (paráfrases) e pode assumir que o falante tem um distúrbio linguístico. Tal interpretação pode ser imprecisa, mas continua a ser prática médica comum referir-se a erros deste tipo como “paráfrases literais”. O examinador que duvida pode muito bem perguntar como a compreensão da linguagem do paciente pode estar tão intacta se as afirmações da fala estão tão distorcidas, em alguns casos até ao ponto de jargão sem sentido. Esta tese assume uma lesão superficial, como seria de esperar do enfarte embólico que é quase invariavelmente a lesão responsável. Corresponde a estudos que sugerem que a maior dificuldade dos pacientes afetados em repetir em voz alta pode ser considerada como representando um distúrbio na codificação acompanhado de um distúrbio na memória de curto prazo.262 Um paciente com esta síndrome apresentou evidência tomográfica de um infarto parietal anterior.
A questão de saber se o comprometimento na afasia de condução representa mero alvos de nevoeiro fonológico ou se é verdadeiramente baseado na linguagem foi levantada novamente quando encontramos um paciente com cardiomiopatia dilatada que experimentou uma síndrome de fala fluente, compreensão auditiva e de leitura normal, e repetição que foi suspensa e eficaz.263 Quase todos os erros parafásicos deste paciente – na nomenclatura, na repetição, na leitura em voz alta e na escrita – foram substituições semânticas. Por exemplo, “O quarterback atirou a bola para o campo no sábado” tornou-se “O quarterback através do beisebol para dentro do campo”. A RM de alta resolução identificou um enfarte restrito ao córtex insular esquerdo posterior e opérculo parietal intrasilviano (Fig. 7-21).
Como resultado dos estudos mais modernos usando imagens do cérebro, foi reconhecido há algum tempo que a síndrome pode ocorrer a partir de um enfarte de divisão inferior, um ponto que deve dificultar ainda mais a tese de que a afasia de Wernicke resulta de doença do plano temporal superior. Kleist217 sugeriu que alguma forma de dominância do hemisfério misto é responsável pelos pacientes com afasia de condução ao invés da afasia de Wernicke a partir de um infarto do plano temporal superior. Nós e outros consideramos o distúrbio apenas uma forma leve de afasia sensorial.264 Muitos pacientes afetados apresentam algum nível de diminuição da compreensão auditiva quando testados, mas sua capacidade de leitura em voz alta e de compreensão é tão superior que não se qualifica facilmente como tendo a síndrome completa da afasia de Wernicke como tradicionalmente definida. Entretanto, seriam facilmente descritas como tendo a forma leve da afasia de Wernicke.