Patientes Usando Anticoagulantes
Não há indicações aceites para o uso de anticoagulantes na prática da odontologia. Muitos pacientes que necessitam de tratamento dentário recebem alguma forma de terapia de anticoagulação médica, entretanto, pelas razões citadas anteriormente. Estes pacientes apresentam três tipos de problemas ao dentista: (1) sem possível modificação, seu regime terapêutico pode resultar em sangramento excessivo após cirurgia oral ou periodontal; (2) a modificação do regime terapêutico em preparação para cirurgia pode predispô-los a eventos tromboembólicos; e (3) podem apresentar perigo real de interação medicamentosa entre seus anticoagulantes e agentes comumente usados na prática odontológica, como alguns analgésicos, antibióticos e sedativos. É essencial que o dentista tenha um conhecimento completo e profundo da história clínica anticoagulante do paciente e quais opções estão disponíveis no tratamento de pacientes nos quais a terapia anticoagulante está envolvida.
Qualquer terapia cirúrgica oral pretendida em pacientes anticoagulantes requer planejamento preliminar e consulta ao médico do paciente ou clínica anticoagulante. A varfarina é monitorada pelo INR. O teste de INR é realizado adicionando uma fonte de TF e Ca2+ à amostra de sangue citrato de um paciente e medindo o tempo necessário para coagular a amostra. Como vários laboratórios utilizam TF de diferentes fontes (humana, coelho, recombinante), tem havido grandes variações nos valores reportados e na quantidade resultante da anticoagulação. Num esforço para normalizar a atividade das várias formas de TF, foi desenvolvida uma fórmula que leva em conta as sensibilidades inerentes à TF e aos métodos laboratoriais individuais. A razão resultante, o INR, pode ser comparado com qualquer outro valor INR com alta precisão.
Porque o INR é derivado de uma fórmula exponencial, pequenas alterações na anticoagulação resultam em grandes alterações no valor do INR à medida que a anticoagulação avança. É geralmente acordado que para warfarin um valor de INR de 2,5 a 3,0 é considerado ideal para a maioria das condições médicas. As válvulas cardíacas protéticas e outros casos em que é necessária mais anticoagulação geralmente têm um valor alvo de 2,5 a 3,5. Embora não haja recomendações oficiais da American Dental Association sobre o tema RNI e tratamento odontológico, um relatório recomenda que uma RNI de 4,0 seja usada como limite superior para procedimentos cirúrgicos orais simples e que um máximo de 3,0 seja direcionado para procedimentos que possam resultar em perda significativa de sangue, como extrações múltiplas com alveoloplastia. Outros concordaram que é incomum ter sangramento clínico significativo quando a RNI é menor que 3,0,
Se um paciente é anticoagulado a um alto valor de RNI, o dentista deve consultar o médico sobre a possibilidade de reduzir a anticoagulação para uma RNI aceitável, como mostrado na Figura 26-8. Uma decisão unilateral de um dentista de ter seu paciente interrompido ou diminuído a cumarina sem consultar o médico é, na melhor das hipóteses, uma má prática médica, pois medicamente, mesmo que a warfarina seja diminuída, o médico é o indivíduo apropriado para alterar e seguir as dosagens perioperatoriamente. Este ajuste pode levar vários dias para ser realizado. A prática médica atual freqüentemente coloca a responsabilidade do manejo da anticoagulação com uma clínica de anticoagulação que rastreia o INR de forma consistente, e tal clínica é um recurso confiável para ajudar a orientar o dentista e o paciente na tomada de decisões terapêuticas. Alguns pacientes têm respostas erráticas à warfarina, com altos e baixos imprevisíveis no INR, apesar dos melhores esforços da equipe médica para estabilizá-la. Nestes pacientes, o dentista prudente obterá uma RNI no dia da cirurgia e está preparado para remarcar a consulta se o valor for demasiado alto para ser seguro. No paciente emergente, a reversão com vitamina K e o uso de medidas hemostáticas locais (tampões de colágeno, sutura, trombina tópica, selante de fibrina) podem ser indicados; em casos graves, a administração de plasma fresco congelado pode ser necessária.
Se o anticoagulante for heparina intravenosa, o medicamento pode ser retido pelo médico por 1 a 6 horas. Este intervalo de tempo é dependente da dose. Se a heparina for reiniciada após a cirurgia, normalmente é aconselhável esperar pelo menos 1 hora para dar tempo para que o coágulo se forme completamente. O uso de agentes hemostáticos locais pode ser considerado para um maior controle da hemorragia. Note que a heparina subcutânea de “manutenção” absorve na corrente sanguínea a um ritmo tão lento que pode ser efetivamente ignorada em termos de problemas de sangramento dentário.
Patientes que estão tomando uma LMWH como a enoxaparina apresentam um dilema. Como as HBPM estimulam o ATIII a ser ativo contra o fator Xa, mas não são muito eficazes contra a trombina (fator IIa), o INR e o aPTT nestes pacientes são normalmente normais. Um ensaio especial de fator Xa (caro e nem sempre disponível) pode ser usado para monitorar esses medicamentos. A questão surge quanto ao que um dentista deve fazer quando os pacientes estão usando esses agentes diariamente. Os dados são limitados; contudo, foi sugerido que a HBPM deve ser descontinuada durante 12 horas antes do evento cirúrgico. Pode-se argumentar, entretanto, que para procedimentos cirúrgicos simples (por exemplo, cirurgia dentoalveolar, cirurgia periodontal), se houver geração suficiente de trombina para manter o aPTT a um valor normal, talvez não seja necessário fazer nenhum ajuste ao regime. Evidências anedóticas apóiam este último conceito.
Estudos transversais têm demonstrado que o sangramento pós-operatório após cirurgia oral menor, incluindo a extração de dentes, não é significativamente afetado pela terapia com aspirina a longo prazo. Embora tais estudos não estejam atualmente disponíveis com relação a tienopiridinas, como clopidogrelhas, tomadas isoladamente ou com aspirina, um relatório de aconselhamento sobre pacientes com stents de artérias coronárias afirma que “há pouca ou nenhuma indicação de interrupção de medicamentos antiplaquetários para procedimentos odontológicos”. (Ver Grines et al., 2007.) Esta conclusão é baseada em uma escassez de problemas de sangramento relatados após procedimentos odontológicos, fácil acesso aos tecidos afetados e a alta eficácia de medidas locais no controle do sangramento bucal. Caso circunstâncias incomuns ditam a necessidade de restaurar a função plaquetária ao normal antes do tratamento, a retenção de antiplaquetários por 3 a 7 dias pode ser necessária devido à natureza irreversível das ações antiplaquetárias da aspirina e do clopidogrel. O médico do paciente deve estar envolvido em qualquer plano para limitar a terapia antiplaquetária. Medidas locais associadas a transfusão de plaquetas, conforme necessário, podem ser necessárias se a situação clínica for emergente ou muito arriscada para que o paciente fique fora desses medicamentos por vários dias.
Os inibidores diretos de trombina e fator Xa atualmente não têm dados que sugiram como orientar o dentista/cirurgião bucal no manejo de pacientes antes da cirurgia. Geralmente, se o aPTT for normal, pode-se argumentar que é mais seguro deixar os pacientes com esses medicamentos em vez de descontinuá-los por um período de tempo, particularmente se a extensão da cirurgia planejada for menor. Se for esperada uma hemorragia mais extensa, ou se o aPTT estiver elevado, torna-se necessário consultar o médico. Geralmente eles irão remover o paciente destes medicamentos durante 2 a 3 dias antes da cirurgia e reiniciar no dia seguinte após a cirurgia.