An Unusual Cause of Hand Cellulitis

Em agosto de 2005, um homem branco de 64 anos de idade apresentou um inchaço da mão esquerda. Não havia histórico de trauma local, ferida local, febre, ou sintomas sistêmicos. Ele foi diagnosticado pela primeira vez como tendo celulite da mão e foi tratado empiricamente com ceftriaxona intravenosa durante 3 dias. Apesar deste tratamento, o estado local piorou, e o paciente foi transferido para a nossa instituição. Também era conhecido por ter hipertensão arterial leve, hipercolesterolemia, cardiopatia dilatada moderada e regurgitação aórtica moderada. Na admissão, queixava-se de dor crescente e inchaço da mão esquerda (Figura). Os exames laboratoriais mostraram anemia normocítica normocítica, sem leucocitose e sem formas de banda. A química sanguínea estava normal, exceto por um modesto aumento da proteína C reativa (43 mg/L). A mão esquerda estava vermelha, inchada e dolorosa, o que era clinicamente compatível com a celulite. Entretanto, havia uma massa pulsante no lado palmar da mão.

Ultrasonografia mostrou uma área de 14×8 mm de diminuição da ecogenicidade com fluxo arterial no exame Doppler. Detalhes anatômicos foram ainda delineados pela arteriografia, que mostrou um falso aneurisma decorrente do arco palmar superficial. A apresentação clínica, ultra-sonografia e angiografia sugeriram um aneurisma micótico. Na presença de regurgitação aórtica, suspeitou-se de endocardite, que foi ativamente procurada. O ecocardiograma transtorácico confirmou a conhecida regurgitação aórtica, mas não revelou vegetações. O paciente recusou a ultra-sonografia cardíaca transesofágica. A hemocultura revelou a presença de um estreptococo hemolítico (streptococcus parasanguinis) sensível à penicilina α. Foi iniciado um tratamento de 4 semanas de penicilina intravenosa, com melhora progressiva dos sintomas locais. O aneurisma micotiforme foi removido cirurgicamente. A análise histológica do aneurisma revelou a presença de muitas bactérias Gram-positivas, confirmando assim o diagnóstico. Sob antibioticoterapia, hemoculturas normalizadas, função cardíaca e regurgitação valvar aórtica permaneceram estáveis.

Koch relatou o primeiro caso de aneurisma infectado da artéria mesentérica superior em 1851. Mais tarde, Osler usou o termo “aneurisma mico” ao relatar aneurisma torácico associado a endocardite infecciosa em 1885. O termo aneurisma micotico agora é usado em um sentido mais amplo, descrevendo todos os aneurismas infectados que podem resultar de várias causas, como feridas penetrantes, aneurismas anastomóticos infectados, infecções extravasculares contíguas, aneurismas pré-existentes infectados e aneurismas embólicos micotrópicos. A aorta ascendente, artérias intracranianas e abdominais são os locais mais comumente envolvidos. No entanto, quase todas as artérias podem estar envolvidas.1 Os aneurismas micotrópicos são relativamente raros na extremidade superior. De acordo com a literatura, 3% a 15% dos pacientes com endocardite infecciosa desenvolvem aneurisma micótico.2,3 Nessas ocasiões, a estrutura arterial é semeada por êmbolos sépticos e é progressivamente destruída com a formação subseqüente de aneurismas (falsos) mióticos. Os patógenos Gram-positivos mais comuns cultivados a partir de aneurismas míacos incluem as espécies Staphylococcus aureus e Streptococcus. O microrganismo Gram-negativo que é comumente encontrado em aneurismas micoscóticos é a espécie Salmonellaspecies, mas Escherichia Coli e Pseudomonas aeruginosa também foram relatados. As causas menos comuns de aneurismas micóticos podem ser fungos (Aspergillus, Candida) em pacientes imunocomprometidos. Uma vez que a infecção enfraquece a parede arterial, a história natural do aneurisma mico é de aumento e ruptura, independentemente de a infecção ser eliminada. Portanto, a cirurgia está indicada, e o procedimento de escolha, quando possível, é a excisão do aneurisma.

Em conclusão, relatamos um caso bem documentado de aneurisma falso do arco palmar superficial mico, apresentando como celulite de mão e levando ao diagnóstico de endocardite até então não diagnosticada. O aneurisma mico neste local é muito raro e já foi relatado anteriormente em apenas 2 pacientes.4,5 Como o aneurisma mico pode afetar quase todos os vasos arteriais do corpo, ele pode facilmente se mascarar como alguma outra infecção grave. Portanto, na ausência de endocardite explícita, o diagnóstico pode ser muito confuso, como mostrado por este relato de caso.

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