Tabela I.
| Terapia médica | Terapia cirúrgica | Modalidades físicas |
|---|---|---|
| Aspirina, dipiridamole, ou ticlodipina para sintomas e prevenção, coagulopatia/KMP | ||
| Corticosteróides sistémicos – com sucesso em menos de 10% de tumores (para diminuir a massa tumoral) | Surgical excisão | Embolização – às vezes combinada com cirurgia |
| Vincristina | Laser de corante pulsado | |
| Interferão alfa…2a-após a idade de 1, menor risco de diplegia espástica | Argon laser | |
| Topical ou esteróides injetados apenas para os sintomas | Radioterapia – se o risco superar o benefício | |
| Rapamicina (sirolimus), outros anti-angiogênicos, ou quimioterapia | Crioterapia – normalmente não eficaz |
Abordagem terapêutica ideal para esta doença
A raridade da AT torna a evidência sobre a qual basear o tratamento escassa e principalmente anedótica na natureza. Muitas vezes, a melhor intervenção para um paciente não é nenhuma intervenção, mas o tratamento é bastante dependente da situação clínica. Deve-se considerar a localização, rapidez de crescimento e estado do estudo de coagulação ao escolher a abordagem terapêutica.
1. TA sem trombocitopenia ou coagulopatia
Em tumores menores, quando não há invasão de estruturas vitais, problemas funcionais e complicações sistêmicas, uma abordagem conservadora pode ser apropriada. A espera vigilante permitirá ao clínico determinar se a AT irá regredir espontaneamente por si só, o que tem sido relatado em alguns casos.
Se um tratamento mais agressivo parecer estar indicado, então pode ser necessário um tratamento sistêmico, cirúrgico ou de outras modalidades físicas. Isto seria análogo à situação em que um IH justifica uma terapia agressiva porque está causando complicações oculares, complicações das vias aéreas, ou desfiguração de uma área cosmeticamente sensível, como a face central.
Para lesões localizadas, sugere-se a excisão precoce para evitar a expansão da lesão e a necessidade de futura terapia sistêmica com agentes que tenham demonstrado eficácia variável e não sejam benignos em seus perfis de efeitos colaterais. Infelizmente, as recidivas não são incomuns após a excisão.
Crioterapia, eletrocauterização e radioterapia têm sido tentadas em casos individuais, com pouco sucesso e altas taxas de recidiva. No cenário de crescimento agressivo ou KMP, a embolização da AT pode, às vezes, ser eficaz, particularmente no pré-operatório ou se a lesão for sintomática, mas não passível de ressecção cirúrgica.
O laser de corante pulsado tem sido utilizado com resultados variáveis e, muito provavelmente, é mais eficaz para uma pequena AT superficial. Em um caso relatado de uma criança de 7 anos com TA , cinco tratamentos com um laser de corante pulsado de 585nm, usando um ponto de 7mm de tamanho, 0,45 microssegundo de largura de pulso e fluências aumentando de 6,5-8 joules/cm2 resultaram em clareamento perceptível da lesão, diminuição da dor e nenhuma recidiva por dois anos. Algumas cicatrizes atróficas resultaram nessas configurações.
Um artigo menciona um clareamento bem sucedido e resolução de TA em um adulto após o tratamento com um laser de argônio sintonizável-dye após falha com laser de corante pulsado; outro detalha uma boa resposta à luz pulsada intensa. Outros relatos descrevem lesões tratadas com laser de corante pulsado sem sucesso, provavelmente devido ao envolvimento mais profundo que não era acessível à terapia com laser.
Aspirina, normalmente em doses de 5 a 10mg/kg/dia, também tem sido eficaz e pode diminuir a dor e, em alguns casos, o inchaço dos tecidos moles, em KHE, mesmo na ausência de evidências laboratoriais de uma coagulopatia (Figura 10). Pode ajudar a prevenir o aprisionamento das plaquetas e também do KMP.
Figure 10.
TA após tratamento com KMP e em aspirina. (Cortesia de Ilona Frieden, MD)
Efeitos colaterais adversos como hemorragia, gastrite e reações anafiláticas raras devem ser considerados. Em pacientes pediátricos, a síndrome de Reye também é uma preocupação. Esta síndrome, envolvendo disfunção mitocondrial, leva à insuficiência hepática, encefalopatia e morte em 30-40% dos casos.
Tem sido geralmente relatada com dose mais alta (muito maior que 5-10mg/kg/dia) de aspirina em associação com gripe ou varicela. Consequentemente, as crianças que utilizam aspirina crônica devem ter a vacinação contra varicela antes de iniciar a terapia, uma vacina anual contra a gripe e um monitoramento próximo durante uma doença semelhante à gripe.
Se estas precauções forem tomadas, acreditamos que o risco de Reye’s é compensado pelo benefício para a maioria dos pacientes neste cenário; entretanto, estudos prospectivos avaliando os riscos e benefícios da aspirina no tratamento de KHE ou outras malformações vasculares não foram conduzidos em escala suficiente para responder definitivamente a esta pergunta.
Relatórios de eficácia com agentes antiplaquetários semelhantes como a ticlodipina (10mg/kg/dia) indicam que estas respostas estão provavelmente relacionadas com a melhoria do aprisionamento local das plaquetas, em vez da verdadeira diminuição do tamanho da lesão. Vários relatórios parecem indicar que às vezes o KMP em KHE pode ser evitado ou mesmo revertido usando apenas agentes antiplaquetários. O dipiridamol (1,5mg/kg/dia) também demonstrou em algumas séries ser eficaz em elevar os níveis de plaquetas na face do KMP.
Corticosteróides sistêmicos têm sido usados como tratamento para TA com algum sucesso. Assim como com IH, as doses utilizadas variam de 2 a 5mg/kg/dia durante a fase de início da terapia. Esta abordagem de tratamento parece ser mais bem sucedida no estabelecimento de coagulopatia e/ou armadilhas plaquetárias e em KMP do que no tratamento de ATs sem coagulopatia. A redução duradoura do tamanho do tumor ocorre em menos de 10% das lesões com esteróides.
Vincristina também tem sido relatada ao nível do relato de caso como uma terapia para TA. Tem sido usado como monoterapia ou em combinação com esteróides em KMP com risco de vida. Também pode ser usado em conjunto com a excisão para prevenir a recidiva e encolher a carga tumoral remanescente. A dosagem típica é de 0,25mg/kg/semanal durante muitas semanas, dependendo da resposta. O acesso venoso interno é tipicamente necessário para a administração de vincristina.
Se agentes sistêmicos são necessários para encolher o tumor, então a vincristina é provavelmente uma opção melhor do que IFN-alfa-2a em crianças com menos de 1 ano de idade por causa da questão da diplegia espástica discutida abaixo.
Interferon alfa-2a (IFN-alfa-2a) na dose de 1 milhão de unidades internacionais/m2 em crianças, e 1-3 milhões de unidades internacionais (UF) subcutâneas em adultos, três vezes por semana, tem sido muitas vezes descrito como o tratamento de primeira linha de escolha para terapia sistêmica se as lesões não forem passíveis de excisão local. O mecanismo exato desta medicação é desconhecido, mas parece ter propriedades anti-angiogênicas que inibem a proliferação de células endoteliais.
Interferon parece parar a proliferação em alguns casos, e até levou à retração do tumor em outros relatos, mas há também múltiplos relatos de casos descrevendo a AT não responsiva a esta terapia. Diplegia espástica e distúrbios motores são um grande risco de terapia com interferon em crianças com menos de um ano de idade.
Em uma meta-análise, 27 de 441 crianças tratadas com interferon alfa desenvolveram complicações neuromotoras. Todas estas crianças tinham menos de 1 ano de idade. Embora pequenos distúrbios motores geralmente sejam corrigidos após a interrupção do tratamento, a diplegia espástica muitas vezes não o é. Portanto, o interferão só deve ser considerado nesta faixa etária (<1 ano de idade) se o risco do tumor for sentido para superar o risco de distúrbios motores/diplegia espástica.
Se utilizado, a avaliação neurológica basal e os exames em série são essenciais durante o tratamento com interferão. Os efeitos colaterais do tratamento com interferon podem ser desconfortáveis em pacientes mais velhos. Os adultos frequentemente relatam sintomas semelhantes aos da gripe, dor de cabeça, dor abdominal, fadiga, náuseas e fraqueza. A resposta do interferão não parece estar correlacionada com marcadores de proliferação vascular como os níveis do fator de crescimento do fibroblasto urinário básico.
A dosagem, perfis de efeitos colaterais e aspectos práticos da utilização de corticosteróides sistêmicos, vincristina, interferão alfa-2a e outros agentes sistêmicos são discutidos com mais detalhes no capítulo de Dermatologia CDS dedicado ao KHE, pois são mais freqüentemente necessários neste ambiente. Os princípios de manejo de TA muito extensa (ou TA com KMP) são os mesmos que para KHE muito extensa (ou KHE com KMP).
2. TA sem tromboctipenia mas com coagulopatia crônica de baixo grau
Como discutido acima, a TA pode frequentemente ter um tipo de coagulação de baixo grau dentro da lesão, ao invés de KMP de grau completo. Sentimos que isso pode contribuir para os sintomas associados e até mesmo para o aumento da lesão. Teoricamente, a remodelação associada a esta coagulopatia pode até contribuir para a angiogênese e propagação da lesão. Pistas para isso incluem D-dímeros elevados e diminuição do fibrinogênio, com plaquetas normais ou levemente diminuídas.
Quando a TA apresenta neste cenário, a aspirina pode muitas vezes ser útil na reversão da coagulopatia e na normalização dos estudos laboratoriais de coagulação, e na diminuição dos sintomas e do tamanho ou firmeza da lesão. Isto pode ser conseguido usando 5-10mg/kg/dia de aspirina em uma base crônica.
Embora a síndrome de Reye seja uma preocupação em crianças menores (particularmente no cenário de influenza ou varicela), sua raridade e a diminuição da incidência de varicela por causa da vacinação nos tornou mais confortáveis que o benefício muitas vezes supera o risco de uso de aspirina a longo prazo no cenário de malformações vasculares. Naturalmente, este cálculo deve ser feito individualmente para um determinado paciente, dependendo da sua situação clínica.
As famílias devem ser instruídas a parar a terapia com aspirina se sinais e sintomas de influenza, varicela ou (talvez) qualquer doença febril ocorrerem; entretanto, a hipercoagulabilidade pode piorar no quadro de doença e desidratação, portanto a importância da hidratação durante a doença deve ser enfatizada. Ticlodipina 10mg/kg/dia é outra opção se houver uma contra-indicação à aspirina ou se for necessária uma terapia adicional para controlar a coagulopatia. Esta terapia, como a aspirina, interfere com a função plaquetária.
3. TA com trombocitopenia e uma coagulopatia tuberculosa (KMP verdadeira):
O tratamento da KMP verdadeira é complexo e está além do escopo desta publicação. Consulte o capítulo KMP de Apoio à Decisão em Medicina para discussão sobre o tratamento do aprisionamento agudo de plaquetas grave e coagulopatia tuberculosa envolvida na KMP.
A abordagem terapêutica também é discutida com mais detalhes no capítulo de Dermatologia CDS dedicado à KHE. Isto porque esta situação é muito mais comum no contexto da KHE. Os princípios de tratamento discutidos no capítulo KHE são muito aplicáveis ao KMP em TA.
Gestão da Paciência
TAs normalmente aparecem na primeira infância, mais frequentemente na infância. A maioria dos TAs se expande lentamente, de forma radial, por um período de meses até 10 anos, e depois se estabiliza. Alguns diminuem lentamente no tamanho e outros regridem espontaneamente. Portanto, o acompanhamento clínico é da maior importância para caracterizar a trajetória de crescimento e as mudanças na aparência da lesão. A documentação fotográfica pode ser bastante útil a esse respeito.
Se a lesão não estiver desfigurando, crescendo rapidamente ou causando complicações, então a espera vigilante pode ser uma abordagem apropriada ao tratamento; entretanto, cabe ao clínico advertir aos pais ou pacientes que o tempo para a regressão geralmente não é curto.
Em uma revisão da AT de regressão espontânea, a grande maioria dos casos (86%) não regrediu em menos de 3 meses. Por outro lado, nos casos de regressão descritos nesta revisão, quase todos atingiram a regressão completa em menos de 2 anos. Portanto, os autores (Ishikawa et al. 2005) recomendam que uma espera adequada para a regressão espontânea pode ser entre 6 meses e 2 anos.
A falta de estudos em larga escala torna difícil prever o curso do tempo para a regressão ou identificar características definitivas, localizações ou pistas comportamentais que possam determinar quais ATs têm maior probabilidade de regredir espontaneamente.
Se o diagnóstico for feito de uma lesão em um estágio inicial, o tamanho é pequeno, e a lesão está em uma área cosmeticamente sensível; ou, se a lesão estiver em uma área que possa levar a problemas funcionais no futuro, provavelmente recomendaríamos um ensaio de diodo pulsado ou laser de argônio para tentar eliminar ou retardar o crescimento da lesão. Se isso falhar ou não estiver disponível, pode-se considerar a excisão cirúrgica, em um momento precoce, para evitar ter que realizar procedimentos maiores posteriormente, uma vez ocorrido o crescimento radial completo.
A embolização pode ser uma boa opção para a contração de tumores maiores antes de outras intervenções; entretanto, é quase sempre necessário combinar a embolização com outras modalidades para o tratamento definitivo.
Todos os pacientes com TA, particularmente aqueles com sintomas ou lesões maiores, merecem o rastreamento para coagulopatia, com estudos de coagulação para orientar o manejo.
Os pais ou pacientes devem ser particularmente avisados sobre os sinais e sintomas do KMP em uma TA. Estes incluem: rápida expansão da lesão, aumento agudo ou alteração dos sintomas (particularmente dor) na lesão, alteração súbita da textura com aumento da plenitude e firmeza da TA, e sinais de coagulopatia, tais como hemorragias nasais, hematomas generalizados, sangramento gengival ou petéquias na pele (geralmente ocorre quando os níveis de plaquetas caem abaixo de 10.000 por milímetro cúbico). KMP é uma emergência médica, e se esses sinais ou sintomas ocorrerem, o paciente deve ser avaliado imediatamente.
Se a AT não estiver em uma área cosmeticamente sensível, não parece ter potencial para comprometimento funcional (ou seja As vias aéreas, envolvimento ocular ou outro), e os pais ou paciente se sentem confortáveis, então a espera vigilante com acompanhamento próximo é bastante apropriada, com aspirina ou ticlodipina para tratamento de sintomas leves, como inchaço lento ou coagulopatia leve.
Esteróides tópicos ou injetados (quenalog 10mg/ml) também podem ser eficazes para o controle dos sintomas neste ambiente, mas em nossa experiência não funcionam tão bem quanto a aspirina. A natureza não-maligna da lesão e a falta de progressão para a malignidade devem ser enfatizadas aos pais ou pacientes. O comportamento benigno da lesão torna desnecessário o tratamento agressivo, a menos que a mão do clínico seja forçada pelas condições.
Acontece com frequência que a gestão de TA é complexa e multimodal. Portanto, se o recurso estiver disponível, é recomendada a avaliação do paciente em uma clínica de anomalias vasculares multiespecialidades. Isso permitirá que especialistas em dermatologia médica ou pediátrica, lasers, radiologia intervencionista, cirurgia plástica e outras especialidades relevantes possam conferir e adaptar o plano terapêutico a este tumor vascular que apresenta diversamente.
Cenários clínicos incomuns a considerar no manejo de pacientes
Casos de AT eruptiva têm sido relatados em pacientes imunocomprometidos. Em dois desses casos, as lesões regrediram espontaneamente. Um desses casos envolveu um paciente com doença de Crohn em azotioprina que resolveu quando trocou para infliximab; outro ocorreu em um paciente de transplante hepático que também foi imunossuprimido e teve resolução espontânea.
Existiram também relatos raros de apresentações multifocais em lactentes. Houve um pequeno número de casos de TA adquirida associada à gravidez, o que levou alguns a questionar o papel do estrogênio na proliferação dessas lesões vasculares (análogas aos granulomas piogênicos na gravidez). Também, como acontece com o granuloma piogênico, lesões satélites têm sido relatadas após o tratamento com excisão cirúrgica, talvez devido a mudanças no meio citocino.
Outras apresentações, ainda menos comuns, têm sido descritas. Um paciente teve uma AT associada com lipodistrofia centrífuga abdominal não regressiva, uma atrofia da parede abdominal ou torácica em lactentes. O desenvolvimento de uma TA dentro de um nevus flammeus pré-existente e uma mancha de vinho do Porto também foram relatados.
TA e KHE estão em um espectro, e há relatos de biópsias que mostram características de ambos. A maioria dos pesquisadores na área estão chegando a acreditar que estas duas entidades existem em um espectro e podem até ser diferentes estágios de evolução de um mesmo processo histopatológico. Algumas lesões são conhecidas por se transformarem de TA para KHE ou vice-versa. A KMP tem sido associada a TAs e KHEs, ligando ainda mais as duas entidades.
Qual é a Evidência?
Okada, E, Tamura, A, Ishikawa, O, Miyachi, Y. “Tufted angioma (angioblastoma): relato de caso e revisão de 41 casos na literatura japonesa”. Clin Exp Dermatol. vol. 25. 2000. pp. 627-30. (Uma das maiores séries de casos deste raro tumor. Este artigo fornece uma visão da epidemiologia, morfologia e comportamento clínico do TA.)
Ishikawa, K, Hatano, Y, Ichikawa, H, H, Hashimoto, H, Fujiwara, S. “The spontaneous regression of tufted angioma. Um caso de regressão após duas recidivas e uma revisão de 27 casos relatados na literatura”. Dermatologia… vol. 210. 2005. pp. 346-8. (Resume os vinte e sete casos relatados de angioma tufado com regressão espontânea. A maior parte destes casos mostrou regressão dentro de 6 meses a 2 anos.)
Mahendran, R, White, SI, Clark, AH, Sheehan-Dare, RA. “Resposta do angioma tufado infantil ao laser tufado pulsado”. J Am Acad Dermatol… vol. 47. 2002. pp. 620-2. (Também foram relatados casos de falhas de tratamento com laser de tédio pulsado e sucessos com lasers de argônio sintonizáveis e luz pulsada intensa.)
Suarez, SM, Pensler, JM, Paller, AS. “Resposta do angioma tufado profundo ao interferon alfa”. J Am Acad Dermatol. vol. 33. 1995. pp. 124-6. (O primeiro relatório de sucesso de TA encolhido com interferon alfa. Houve vários outros desde então, mas também alguns relatos de fracasso.)
Munn, SE, Jackson, JE, Jones, RR. “Tufted hemangioma responding to high-dose systemic steroids: a case report and review of the literature”. Clin Exp Dermatol. vol. 19. 1994. pp. 511-4. (Discute o tratamento da AT com esteróides sistêmicos. Como discutido acima, entretanto, a resposta rápida pode estar mais relacionada ao tratamento da síndrome do aprisionamento de plaquetas do que à contração tumoral real.)
Ferrandiz-Pulido, C, Mollet, J, Sabado, C, Ferrer, B, Garcia-Patos, V. “Tufted angioma associated with Kasabach-Merritt phenomenon: a therapeutic challenge”. Acta Derm Venereol. vol. 90. 2010. pp. 535-7. (Fornece uma visão sobre o uso de vincristina em combinação com a excisão para prevenir a recorrência e tratar e o tumor deixado pós-excisão.)
Ramesh, R, De Silva, B, Atherton, DJ. “Angioma tufado congênito com coagulopatia persistente de baixo grau”. Clin Exp Dermatol. vol. 34. 2009. pp. e766-8. (Um dos poucos artigos para discutir que o TA pode ser associado a uma coagulopatia persistente de baixo grau, muito da mesma forma que as malformações venosas podem. Isto está em contraste com a coagulopatia aguda de consumo encontrada no KMP. Neste relato, o paciente acabou de ser observado.
Léauté-Labrèze, C, Bioulac-Sage, P, Labbé, L, Méraud, JP, Taïeb, A. “Tufted angioma associated with platelet trapping syndrome: response to aspirin”. Arch Dermatol. vol. 133. 1997. pp. 1077-9. (Discussão do tratamento dos fenômenos acima mencionados de coagulopatia de baixo grau na AT. Neste caso, a coagulopatia foi tratada com aspirina e ticlodipina, com resolução dos sintomas.)
Osio, A, Fraitag, S, Hadj-Rabia, S, Bodemer, C, de Prost, Y, Hamel-Teillac, D. “Clinical spectrum of tufted angiomas in childhood: a report of 13 cases and a review of the literature”. Arch Dermatol. vol. 146. 2010. pp. 758-63. (Uma revisão mais recente da literatura, com boa discussão da heterogeneidade clínica do TA)
Arai, E, Kuramochi, A, Tsuchida, T, Tsuneyoshi, M, Kage, M, Fukunaga, M. “Utilidade da imunohistoquímica D2-40 para diferenciação entre hemangioendotelioma kaposiforme e angioma tufado”. J Cutan Pathol. vol. 33. 2006. pp. 492-7. (Discussão da histopatologia da AT e KHE, e o uso de marcadores para diferenciar as lesões)