Parte I- Triagem e Diagnóstico
Algarve acabou de te chamar novamente. É “urgente”, tal como nas últimas 5 vezes. Você suspira profundamente: não importa quantas vezes você lhe diga que suas análises estão normais, explique que alguma falta de ar é esperada no último trimestre, ou lhe assegure que sua azia não é o primeiro sinal de um ataque cardíaco (sim, você verificou) – ela simplesmente não vai colar.
Ela lhe diz que ela sabe melhor mas não pode evitar, ou que desta vez algo realmente está errado com seu bebê – ela apenas sabe disso. O facto de que a sua última ecografia, (há apenas 2 dias atrás), foi completamente normal é irrelevante. Ela está consumida pela preocupação, não consegue dormir à noite e sente-se “totalmente exausta”. Você pode compartilhar o sentimento.
Quão comuns são os distúrbios de ansiedade durante a gravidez?
Bastante. Cerca de 10% das mulheres grávidas sofrem de Transtorno de Ansiedade Generalizada (DAG), até 5% sofrem de um transtorno de pânico, uma percentagem semelhante satisfaz os critérios para o Transtorno Obsessivo Compulsivo e cerca de 3% das mulheres grávidas apresentam sinais e sintomas de Transtorno de Stress Pós Traumático. (1,2) Em geral, a prevalência destes distúrbios é igual ou superior em mulheres grávidas do que a prevalência entre a população em geral. Como um terço das mulheres irá sofrer de um transtorno de ansiedade em algum momento de suas vidas, é provável que você não seja estranha a esses transtornos desafiadores, porém altamente tratáveis:
GAD: “o preocupante”: Este paciente tende a preocupar-se de forma excessiva e incontrolável com uma variedade de problemas do dia-a-dia (saúde, relacionamentos, dinheiro, etc.) levando a ansiedade intensa, insônia, tensão muscular e outros sintomas físicos. Esta perturbação é crónica, dura pelo menos 6 meses e muitas vezes desde que o paciente se lembra. DSM-IV TR critérios diagnósticos
Panic Disorder: Episódios recorrentes de ansiedade intensa que se desenvolvem de forma imprevisível e quase instantânea, diminuem em cerca de 30 minutos, e incluem pelo menos 4 dos 13 sintomas físicos (por exemplo, falta de ar, palpitações, transpiração). Estes episódios levam à ansiedade antecipatória durante pelo menos um mês, e evitam os gatilhos temidos. Na sua forma mais severa, os pacientes evitam todos os estímulos ficando em casa, saindo apenas quando absolutamente necessário e com um acompanhante (=agorafobia). O diagnóstico de um distúrbio de pânico só é feito após terem sido descartadas condições médicas e medicamentosas relevantes. Características do diagnóstico do DSM-IV TR
OCD: Uma combinação de pensamentos e imagens intrusivas, irracionais e angustiantes (=obsessões) que são contrabalançadas por comportamentos repetitivos (compulsões) que podem se tornar muito demorados. Ao contrário dos transtornos psicóticos, os pacientes com TOC estão plenamente conscientes de seus pensamentos “loucos” e rituais “bobos” e se sentem constrangidos por eles, mas se sentem compelidos a levá-los adiante, a fim de reduzir sua ansiedade. DSM-IV TR critérios diagnósticos
PTSD: re-experiência crônica (através de flashbacks visuais e/ou sonhos), hiper-vigilância e evitação de gatilhos que lembram uma paciente de um evento altamente angustiante em seu passado. O trauma envolve uma ameaça percebida ao bem estar psicológico ou físico da própria paciente ou de outra pessoa. Os critérios diagnósticos do DSM-IV TR
Preocupações e preocupações mais leves, distúrbios de ansiedade pré-natal envolvem sintomas intensos e muito angustiantes e acarretam riscos de trabalho de parto prematuro (3), baixo peso ao nascer (4), escores Apgar mais baixos (5), alterações emocionais e cognitivas duradouras (6), riscos indiretos associados ao comportamento materno (substâncias usadas para autotratamento, faltas de consultas, evitar testes importantes ou passar por testes de risco, desnecessários, etc.) e depressão pós-parto(7). O diagnóstico correto e o tratamento adequado podem minimizar esses riscos. Entretanto, a maioria dos ob/gyns são mais precisos na identificação da depressão do que da ansiedade, e apenas um quinto seleciona rotineiramente pacientes grávidas para ansiedade (8).
Ferramentas específicas (por exemplo, GAD-7, (9)) identificam distúrbios de ansiedade específicos. No entanto, um bom primeiro passo para o rastreio é usar uma ferramenta mais geral como A Subescala de Depressão Pós-Natal de Edimburgo (EPDS ,(10)), que foi validada para sintomas de ansiedade na gravidez.
Parte II – Apresentação dos Transtornos de Ansiedade na Gravidez
1. Sutter-Dallay AL, Giaconne-Marcesche V, Glatigney-Dallay E, Verdoux H. Mulheres com distúrbios de ansiedade durante a gravidez correm maior risco de apresentar sintomas depressivos intensivos pós-natais: Um estudo prospectivo da coorte MATQUID. European Psychiatry, 2004; 19:459-463.
2. Adewuya AO, Ola BA, Aloba OO, Mapayi BM. Perturbações de ansiedade entre as mulheres nigerianas no final da gravidez: Um estudo controlado. Saúde das Mulheres Arch Womens Ment. 2006; 9: 325-328
3. Dayan J, Creveuil C, Herlicoviez M, et al. Role of anxiety and depression in the onset of spontaneous preterm labor. Am J Epidemiol. 2002;155(4):293-301.
4. Warren SL, Racu C, Gregg V, Simmens SJ. Distúrbio de pânico materno: Pré-maturidade infantil e baixo peso ao nascer. J Transtorno de Ansiedade. 2006;20(3):342-352.
5. Berle J, Mykletun A, Daltveit AK, et al. Resultados neonatais em descendentes de mulheres com ansiedade e depressão durante a gravidez. Um estudo de ligação do The Nord-Trndelag Health Study (HUNT) e do Medical Birth Registry of Norway. Arch Womens Ment Health 2005;8(3):181-189.
6. Van den Bergh BR, Mulder EJ, Mennes M, Glover V. Antenatal maternal anxiety and stress and the neurobehavioural development of the fetus and child: links and possible mechanisms. Uma revisão. Neuroscience & Biobehavioral Reviews. 2005;29(2):237-258.
7. Coelho HF, Murray L, Royal-Lawson M, Cooper PJ. Antenatal anxiety disorder as a predictor of postnatal depression: a longitudinal study. J Affect Disord. 2011;129(1-3):348-53.
8. Leddy MA, Lawrence H, Schulkin J. Obstetrician-Gynecologists and Women’s Mental Health: Conclusões da Collaborative Ambulatory Research Network 2005-2009. Obsteto Gynecol Surv. 2011 maio;66(5):316-23.
9. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Lwe B. Uma breve medida para avaliar o transtorno generalizado da ansiedade: o GAD-7.Arch Intern Med. 2006;22;166(10):1092-1097.
10. Swalm D, Brooks J, Doherty D, et al. Using the Edinburgh postnatal depression scale to screen for perinatal anxiety. Arch Womens Ment Health 2010;13(6):515-522.
Ansioso para Dois: Avaliação e Tratamento dos Transtornos de Ansiedade Pré-NatalParte II – Apresentação dos Transtornos de Ansiedade na Gravidez
As mulheres grávidas são mais vulneráveis à ansiedade devido às mudanças fisiológicas, emocionais e sociais que estão associadas à gravidez. O risco é maior nas mulheres com história psiquiátrica e naquelas que interrompem a medicação psiquiátrica durante a gravidez (especialmente se o fizerem abruptamente (1)).
As ansiedades das mulheres grávidas são influenciadas pelo seu estilo cognitivo e capacidades de lidar com elas e podem ser alimentadas pela abundância de informação confusa (e muitas vezes imprecisa) nos meios de comunicação social, pela transição de papéis sociais e pelas expectativas pessoais e sociais. É mais provável que se sintam culpados por vários comportamentos e intervenções e que tenham dificuldade em descartar informações negativas, verdadeiras ou não (2) (“Devo parar de comer batatas. Ouvi dizer que pode causar defeitos cardíacos”). Numa paciente ansiosa, estes podem assumir proporções catastróficas e induzir preocupações incansáveis (“aquela salada tinha batatas?”), noites sem dormir, telefonemas frenéticos (“Acho que o meu bebé está morto. Não sinto o seu movimento há 10 minutos!”), ou evitar (“E se eles encontrarem algo de errado com o bebé? Isto é demais para mim. Estou a cancelar a minha ecografia”).
Por isso, para além do típico desafio de diagnosticar correctamente as perturbações de ansiedade É importante (e útil) estar atento às apresentações específicas das perturbações de ansiedade durante a gravidez:
GAD: A paciente que sofre de GAD é incapaz de tolerar a incerteza e acredita que a sua preocupação a protege dos piores cenários que ela imagina. Ela pode interpretar conclusões normais e sem sentido como sinistras, obter a segunda, terceira e quarta opiniões, fazer planos elaborados com muita antecedência e esgotar-se preocupada com vários assuntos: desde a saúde do seu bebé até não conseguir chegar ao hospital a tempo de dar à luz. Ela pode estar tranquila, mas apenas temporariamente, e é, portanto, provável que procure feedback vezes sem conta – em vão.
Panic Disorder: A sobreposição entre os sintomas de ataques de pânico e os da gravidez normal é bastante significativa: ambos podem envolver falta de ar, cabeça leve, náuseas, vómitos e palpitações. Portanto, a má interpretação dos sintomas físicos normais pode aumentar a ansiedade do paciente e induzir um ataque de pânico de boa-fé. Em pacientes que sofrem de distúrbios de pânico, a ansiedade antecipada pode levar a evitar situações temidas (por exemplo, atividade física) que podem, por sua vez, piorar o bem-estar físico e mental do paciente.
OCD: O transporte de uma gravidez dentro do seu corpo dá a uma mulher grávida uma responsabilidade única pelo bem estar do seu bebé. Pensamentos obsessivos sobre a sua segurança não são, portanto, invulgares. Em pacientes com TOC, estes pensamentos são intrusivos e intensos e são acompanhados por compulsões que servem para diminuir a ansiedade avassaladora que a paciente está experimentando. Como o mal temido não ocorre (“meu bebê não tem defeitos cardíacos”), o comportamento compulsivo é reforçado (“eu estava certo. Devo continuar a verificar tudo o que como e certificar-me de que a minha comida não contém batatas”) – seja ela irracional, “tonta” ou demorada, pode ser.
PTSD: A gravidez pode precipitar ou exacerbar os sintomas de TEPT em mulheres com histórico de gravidez complicada, partos, abuso ou agressão sexual. Os sintomas podem ser expressos como ansiedade extrema, sensibilidade e desconforto quando as partes do corpo são expostas, dissociação, dificuldade em se submeter a exames invasivos e evitar consultas e procedimentos de acompanhamento necessários.
Uma história de parto traumático ou exposição à experiência traumática de outra mulher pode levar a uma resposta fóbica ao parto com associação a uma percepção aumentada de dor (3), parto prolongado (4) e recusa de parto vaginal (5).
Estar ciente dessas apresentações e lidar com a ansiedade subjacente pode não só oferecer alívio às pacientes que sofrem, mas também ajudar seus provedores a planejar e administrar seus cuidados de forma mais eficaz e eficiente.
Parte III – Tratamento de Transtornos de Ansiedade Antenatal
1. Einarson, A, Selby, P, Gideon, Coreano. Descontinuação abrupta de drogas psicotrópicas durante a gravidez: medo de risco teratogênico e impacto do aconselhamento. J Psychiatry Neurosci 2001;26(1):44-8.
2. Bonari L, Koren G, Einarson TR, Jasper JD, Taddio A, Einarson A. Uso de antidepressivos por mulheres grávidas: Avaliação da percepção de risco, eficácia do aconselhamento baseado em evidências e determinantes da tomada de decisão. Arch Women Ment Health 2005;8:214-220.
3. Saisto T, Kaaja R, Ylikorkala O, Halmesmaki E. Redução da tolerância à dor durante e após a gravidez em mulheres que sofrem de medo do parto. Dor. 2001; 93: 123-127.
4. Alehagen S, Wijma K, Wijma B. Medo durante o trabalho de parto. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2001; 80: 315-320.
5. Ryding EL. Investigação de 33 mulheres que exigiram uma cesárea por motivos pessoais. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 1993; 72: 28-285.
Ansiosa para Dois: Avaliação e Tratamento dos Transtornos de Ansiedade AntenatalParte 3 – Tratamento dos Transtornos de Ansiedade Antenatal
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Os sintomas leves a moderados de ansiedade são altamente tratáveis usando a TCC (Terapia Cognitiva Comportamental), um tratamento baseado em evidências (1) de curto prazo e focalizado, no qual os pacientes aprendem a identificar o seu pensamento distorcido, aumentar a consciência dos estímulos e modificar comportamentos mal adaptados.
Acupuntura e biofeedback (onde os pacientes aprendem a usar suas próprias respostas corporais para monitorar e controlar sua ansiedade) mostram promessa, mas não são conclusivamente eficazes.
Técnicas de redução de estresse como meditação, respiração profunda (modificada para mulheres grávidas (2)) e exercícios (quando a condição médica permite) podem servir como coadjuvantes a outras formas de tratamento. Em contraste, suplementos alimentares e ervas não são recomendados para uso na gravidez, pois não são desprovidos de efeitos colaterais, podem interagir com medicamentos prescritos, não são regulamentados pelo FDA e normalmente não são bem estudados.
Moderado a casos graves de ansiedade pode exigir intervenção médica. No entanto, as informações sobre o uso de psicotrópicos na gravidez são complicadas e confusas e muitos sentem-se apreensivos com isso.
A ansiedade da sua paciente grávida é tão má que ela é incapaz de funcionar. Todos os psiquiatras que você conhece estão fora da cidade e seus pagers estão desligados.
O que você faz com esta batata quente? Primeiro, tome seu próprio pulso (3). Agora continue lendo.
Aqui estão as seis coisas mais importantes que você precisa saber:
1. Os distúrbios de ansiedade não são benignos. Eles carregam riscos de parto prematuro (4), baixo peso ao nascer (5) e outros problemas médicos, além de sintomas intensos e capacidade de funcionamento prejudicada. Estes precisam ser ponderados contra os riscos potenciais do uso psicotrópico pré-natal em cada paciente, individualmente.
2. A descontinuação do tratamento psicotrópico contínuo, especialmente se abrupto, pode ser perigoso. Além da recidiva do distúrbio de ansiedade subjacente e da descompensação psicológica, a retirada da benzodiazepina pode induzir convulsões com risco de vida (6) e a síndrome de descontinuação antidepressiva pode incluir sintomas gastrointestinais, tremores, insônia e pensamentos suicidas (7).
3. Ensaios aleatórios duplo-cegos, controlados por placebo em mulheres grávidas não estão disponíveis. Os dados sobre antidepressivos e efeitos benzodiazepínicos na gravidez são largamente baseados em estudos caso-controle ou retrospectivos (com suas inerentes falhas metodológicas) (8).
4. Os antidepressivos:
– Os riscos potenciais de exposição aos antidepressivos incluem: malformações cardíacas (Paroxetina (9); Não foi encontrada associação entre a exposição a outros antidepressivos e anomalias congênitas em estudos prospectivos, controlados ou meta-análises (10)), aborto espontâneo (de acordo com 3 dos 10 estudos prospectivos controlados), trabalho de parto pré-termo (venlafaxina, mirtazapina, exposição contínua à SSRI (11-13)), mas também a própria ansiedade (4), hipertensão gestacional (14) e redução do crescimento (15). A retirada autolimitada em até 30% dos recém-nascidos (16) e um risco muito pequeno de HPPN (Hipertensão Pulmonar Primária do Recém-Nascido), se houver (17,18), pode ser minimizada por um cone parcial nas últimas 4 semanas de gestação em pacientes com baixo risco de recidiva (19). A recente preocupação com o possível autismo (20) é controversa, pois o estudo incluiu (ainda não abordou) fatores de confusão e foi baseado em um número muito pequeno de exposições à SSRI.
– Os antidepressivos mais bem estudados e recomendados na gravidez são Fluoxetina (em geral) e Sertralina (em mulheres que planejam amamentar). Outras considerações incluem potenciais efeitos colaterais no contexto da gravidez (por exemplo, problemas de peso, sobre sedação) e resposta anterior a antidepressivos específicos.
– Mulheres grávidas podem precisar de doses progressivamente mais altas de antidepressivos devido a alterações fisiológicas relacionadas à gravidez.
5. Benzodiazepinas:
– Riscos potenciais de exposição a benzodiazepinas incluem fenda oral (21) (controversa), nascimento pré-termo e baixo peso ao nascer (22). O uso no final da gravidez pode levar à abstinência neonatal (prevenida por uma conicidade oportuna). A exposição pré-entrega pode causar toxicidade neonatal (23), que pode ser minimizada por um cone gradual no final da gestação (24).
– Lorazepam é a benzodiazepina preferida, pois não se acumula no tecido fetal (24).
6. O ideal seria que ambos os pais participassem da discussão e tomassem sua decisão informada sobre o tratamento psicotrópico pré-natal juntos.
Overtudo, quando usado judiciosamente e após uma análise completa de risco/benefício, o tratamento psicofarmacológico pode ser uma opção razoavelmente segura para mulheres grávidas, quando clinicamente justificado. A consulta a uma especialista em saúde mental feminina é recomendada sempre que houver dúvida.
1 Butler AC, Chapman JE, Forman EM, Beck, AT. O estado empírico da terapia cognitivo-comportamental: Uma revisão das meta-análises. Clinical Psychology Review, 2006; 26: 17-31.
2. Wiegartz PS, Gyoerkoe KL. The pregnancy and postpartum anxiety workbook: Habilidades práticas para ajudar a superar a ansiedade, ataques de pânico de preocupação, obsessões e compulsões. Oakland, CA: New Harbinger; 2009.
3. Shem S. A casa de Deus. Dell Publishing,1978.
4. Dayan J, Creveuil C, Herlicoviez M, et al. Role of anxiety and depression in the onset of spontaneous preterm labor. Am J Epidemiol. 2002;155(4):293-301.
5. Warren SL, Racu C, Gregg V, Simmens SJ. Distúrbio de pânico materno: Pré-maturidade infantil e baixo peso ao nascer. J Transtorno de Ansiedade. 2006;20(3):342-352.
6. Hu X. Convulsões de retirada de benzodiazepina e manejo. J Okla State Med Assoc. 2011;104(2):62-65.
7. Einarson, A, Selby, P, Gideon, Coreano. Descontinuação abrupta de drogas psicotrópicas durante a gravidez: medo de risco teratogênico e impacto do aconselhamento. J Psychiatry Neurosci 2001;26(1):44-48.
8. Einarson A. Studying the safety of drugs in pregnancy: and the gold standard is….. J Clinical Pharmacol e Pharmacoepidemiol. 2008;1:3-8
9. Bar-Oz B, Einarson T, Einarson A, et al. Paroxetina e malformações congénitas: meta-análise e consideração de potenciais factores de confusão. Clin Ther. 2007;29(5):918-926.
10. Rahimi R, Nikfar S, Abdollahi M. Gravidez após exposição a inibidores de recaptação de serotonina: uma meta-análise de ensaios clínicos. Reprod Toxicol. 2006;22(4):571-575.
11. Lennestl R, Klln B. Resultado do parto em relação ao uso materno de alguns antidepressivos recentemente introduzidos. J Clin Psychopharmacol. 2007;27(6):607-613.
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13. Wisner KL, Sit DK, Hanusa BH, et al. Major depression and antidepressant treatment: impact on pregnancy and neonatal outcomes. Am J Psiquiatria. 2009;166(5):557-566.
14. Toh S, Mitchell AA, Louik C, et al. Uso de inibidores seletivos de recaptação de serotonina e risco de hipertensão gestacional. Am J Psiquiatria. 2009;166(3):320-328.
15. Davidson S, Prokonov D, Taler M, et al. Effect of exposure to selective serotonin reuptake inhibitors in utero on fetal growth: potential role for the IGF-I and HPA axes. Pediatr Res. 2009;65(2):236-241.
16. Levinson-Castiel R, Merlob P, Linder N, et al. Neonatal abstinence syndrome after in utero exposure to selective serotonin reuptake inhibitors in term infants. Arch Pediatr Adolescente Med. 2006;160(2):173-176.
17. Reis M, Klln B. Resultado do parto após uso materno de drogas antidepressivas na gravidez: uma atualização usando dados suecos. Psicol Med. 2010;40(10):1723-1733.
18. Wilson KL, Zelig CM, Harvey JP, et al. A hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido está associada ao modo de parto e não ao uso materno de inibidores seletivos de recaptação de serotonina. Am J Perinatol. 2011;28(1):19-24.
19. Miller LJ, Bishop JR, Fischer JH, et al. Balancing risks: dosing strategies for antidepresants near the end of pregnancy. J Clin Psychiatry 2008;69(2):323-324.
20. Croen LA, Grether JK, Yoshida CK, Odouli R, Hendrick V. Uso de Antidepressivos durante a Gravidez e a Infância Distúrbios do Espectro do Autismo. Psiquiatria Arch Gen. 2011 Jul 4.
21. Acs N, Bnhidy F, Horvth-Puh E, Czeizel AE. Distúrbios de pânico materno e anomalias congênitas: um estudo de caso-controle baseado na população. Defeitos congênitos Res A Clin Mol Teratol. 2006;76(4):253-261.
22. Calderon-Margalit R, Qiu C, Ornoy A, et al. Risk of preterm delivery and other adverse perinatal outcomes in relation to maternal use of psychotropic medications during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2009; 201(6):579.e1-8.
23. Schulz MS, Cowan CP, Cowan PA. Promovendo um início saudável: um ensaio randomizado controlado de uma intervenção preventiva para preservar a qualidade marital durante a transição para a paternidade. J Consultar a Clin Psychol. 2006;74:20-31.
24. Whitelaw AG, Cummings AJ, McFadyen IR. Efeito do lorazepam materno no recém-nascido. Br Med J (Clin Res Ed). 1981;282(6270):1106-1108.