Abstract
Background. A patofisiologia subclínica da lúpus nefrite proliferativa (PLN) não foi totalmente elucidada. O anticorpo anti-neutrofilo citoplasmático mieloperoxidase (MPO-ANCA) está associado à PLN, mas os níveis de pré-diagnóstico não foram relatados. Métodos. Realizamos um estudo retrospectivo de casos-controle do Departamento de Repositório Sérico de Defesa (DoDSR) comparando os níveis de MPO-ANCA em amostras séricas de pré-diagnóstico longitudinal para 23 biópsias de pacientes com lupus nefrite proliferativa (PLN) confirmadas para DoDSR identificou idade, sexo, raça e idade do soro compatível saudável e LES sem controle da doença de LN. Também comparamos a relação temporal da MPO-ANCA com os anticorpos de ADN anti-doença de fio duplo (dsDNAab). Resultados. Uma maior proporção de doentes com PLN tinha níveis de MPO-ANCA prediagnósticos acima de ≥3 U/mL e ≥6 U/mL em comparação com o LES sem LN (91% versus 43%, ; 57% versus 5%, , resp.). Na análise subgrupo, o limiar de MPO-ANCA de ≥3 U/mL foi significativo em <1 ano (88% versus 39%, ) e 1-4 anos (87% versus 38%, ) antes do diagnóstico. Os níveis subclínicos estatisticamente significativos de MPO-ANCA (≥3 U/mL) ocorreram antes do dsDNAab ≥ 3 IU/ml (89% versus 11%, ). Conclusões. Os níveis subclínicos de MPO-ANCA poderiam distinguir o PLN futuro do LES sem LN. O MPO-ANCA manifesta-se antes da doença clínica e dsDNAab subclínico para sugerir que ele pode contribuir diretamente para a patogenicidade do PLN.
1. Introdução
Lúpus Eritematoso Sistémico (LES) é uma doença auto-imune mórbida com envolvimento de órgãos multissistémicos . A Lupus Nephritis (LN) ocorre em aproximadamente metade dos pacientes com LES. A patogênese do LES e do LN é muito melhor compreendida, mas ainda não totalmente elucidada. Pode existir mais de um mecanismo de doença, cada um com múltiplos défices necessários. Muitos autoanticorpos estão associados tanto ao LES como ao LN para incluir anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA) . Anticorpos perinucleares antineutrófilos citoplasmáticos (pANCA) e especificamente anticorpos anti-mieloperoxidase (MPO-ANCA) são os ANCA predominantes relatados. Manifestações clínicas evidentes simultâneas de vasculite associada a ANCA (AAV) e LES foram relatadas . Mesmo sem evidência clínica de AAV, a ANCA é positiva em 16%-42% dos pacientes com LES . Um número variável de pacientes com LN pode ter causado essa ampla gama. A ANCA é positiva em 37%-53% dos pacientes com LN e mais comum nos pacientes com LN do que nos pacientes com LN sem LN . A ANCA também está mais fortemente associada a LN difusa proliferativa (PLN) do que outros tipos de LN, bem como mais comum em PLN em lua crescente do que PLN sem lua crescente . Embora a contribuição do ANCA para a VAL tenha sido bem descrita, não está claro se o ANCA contribui diretamente para a patogênese do LN ou se é simplesmente um marcador passivo da doença . A recidiva do LES está associada a níveis positivos de ANCA . Mas apenas a presença, e não o nível absoluto de ANCA, tem sido correlacionada com a gravidade da doença. Nenhum estudo prévio avaliou os níveis de ANCA pré-diagnósticos ou a sua relação temporal com outros biomarcadores para fornecer uma visão da patofisiologia subclínica do LES e do LN. Arbuckle et al. descreveram a evolução dos autoanticorpos pré-diagnósticos numa população geral de LES, mas não avaliaram o MPO-ANCA. Recentemente relatamos que o dsDNAab tornou-se mais frequentemente elevado antes da PLN do que antes do LES sem LN . Os níveis subclínicos de ANCA foram medidos nas mesmas amostras de soro do Departamento de Repositório de Soro de Defesa (DoDSR). Hipotecamos que o ANCA estaria elevado em uma porcentagem maior de indivíduos com PLN antes do diagnóstico do que pacientes com LN sem LN e controles saudáveis. Com base em nossa descoberta anterior de que ANCA está presente antes do anticorpo anti-GBM na doença anti-GBM, também formulamos a hipótese de que os níveis de ANCA estariam elevados antes do dsDNAab e CRP para sugerir uma contribuição direta à fisiopatologia da PLN .
2. Materiais e Métodos
Realizamos um estudo retrospectivo de banco de casos-controle séricos comparando os níveis de MPO-ANCA e PR3-ANCA anos antes do diagnóstico de PLN para corresponder aos níveis saudáveis e de LES sem controles da doença de LN. Relatamos previamente os níveis pré-clínicos de dsDNAab e PCR para esses mesmos pacientes e amostras séricas.
Como descrito anteriormente, identificamos 23 casos de biópsia comprovada de PLN (OMS classe III ou OMS classe IV) do banco de dados de biópsia renal do Walter Reed Medical Center, de 1993 a 2009. Uma revisão eletrônica abrangente da base de dados foi realizada para cada caso de PLN para preencher uma folha de coleta de dados clínicos de fundo. Nenhum dos casos tinha em seus registros medicamentos associados ao lúpus induzido por drogas.
O Departamento de Repositório Sérico de Defesa (DoDSR) identificou 23 idade, sexo, raça e idade da amostra sérica compatível saudável e 21 LES sem controle da doença de LN . Cada controle de doença tinha pelo menos um código de internação ou três códigos CID-9 ambulatoriais para o LES (711,0) sem um código CID-9 para lúpus nefrite (583,81) ou qualquer outra anormalidade urinária para sugerir LN não diagnosticada. Os critérios de seleção mais rigorosos minimizaram a chance de incluir casos falsos positivos que foram codificados erroneamente durante um exame de LES finalmente negativo. O DoDSR também forneceu uma lista de todos os outros códigos do CID-9 para cada controle de doença correspondente para documentar as comorbidades. O Walter Reed específico do LES sem os controles da doença de LN não teria sido combinado eficazmente para idade, sexo, raça e idade da amostra de soro. Isto poderia ter introduzido confusão insuperável no conjunto de dados final.
O DoDSR então puxou a mais antiga, a segunda mais recente, e a mais recente 0,5 mL de amostras de soro antes do PLN ou LES sem diagnóstico de LN e as enviou para o Quest Diagnostics Nichols Institute (Chantilly, VA).
2,1. Ensaios Laboratoriais
2.1.1. Medição de MPO-ANCA
Medição quantitativa da concentração sérica de anticorpos MPO-ANCA foi realizada utilizando o kit de MPO-ANCA EIA Varelisa™ (Phadia GmbH, Freiburg, Alemanha). As alíquotas de soro dos sujeitos foram diluídas 1 : 101 com diluente de amostra e analisadas em duplicado. Os micropoços foram pré-purificados com MPO humana purificada. 100 microlitros de cada um dos calibradores (0, 3, 7, 16, 40 e 100 U/ml), controlos e amostras de soro do sujeito diluído foram distribuídos nos poços e o ensaio foi realizado como descrito nas instruções de utilização. O anticorpo secundário era um conjugado de IgG anti-humano marcado com peroxidase de rábano e a detecção foi obtida usando a TMB parada com solução de ácido fosfórico. A absorvância foi determinada a 450 nm. Os resultados são relatados em U/ml, com um intervalo de medição de 1,0 a 100 U/ml, e um limite de detecção de 1,0 U/ml. Um resultado clinicamente negativo foi indicado por <6,0 U/ml. A variabilidade intra-ensaio foi de 4,8 a 9,5 CV, e a variabilidade interensaio foi de 3,5 a 10,7 CV na faixa dos padrões. A distribuição de frequência em 432 sujeitos saudáveis foi de 1,5 U/ml (percentil 95, 3,4 U/ml).
2,1.2. Medição da PR3-ANCA
Medição quantitativa da concentração sérica de anticorpos PR3-ANCA foi realizada utilizando o kit de AIA da PR3 ANCA Varelisa™ (Phadia GmbH, Freiburg, Alemanha). As alíquotas de soro dos sujeitos foram diluídas 1 : 101 com diluente de amostra e analisadas em duplicado. Os micropoços foram pré-purificados com neutrófilos humanos purificados PR3. 100 microlitros de cada um dos calibradores (0, 3, 7, 16, 40 e 100 U/ml), controles e amostras de soro do sujeito diluído foram distribuídos nos poços, e o ensaio foi realizado conforme descrito nas instruções de uso. O anticorpo secundário era um conjugado de IgG anti-humano marcado com peroxidase de rábano e a detecção foi obtida usando a TMB parada com solução de ácido fosfórico. A absorvância foi determinada a 450 nm. Os resultados são relatados em U/ml, com um intervalo de medição de 0,5 a 100 U/ml e um limite de detecção de 0,5 U/ml. Um resultado clinicamente negativo foi indicado por <6,0 U/ml. A variabilidade intra-ensaio foi de 4,8 a 5,9% CV, e a variabilidade interensaio foi de 2,4 a 9,3% CV acima da faixa dos padrões. A distribuição de frequência em 432 sujeitos saudáveis foi de 0,7 U/ml (percentil 95, 1,2 U/ml). Para todos os três ensaios, os resultados foram arredondados e reportados em números inteiros.
2.2. Análise estatística
A percentagem de indivíduos com PLN com MPO-ANCA acima dos valores limiares seleccionados antes do diagnóstico foi comparada com saudáveis e LES sem controlo da doença LN usando o teste de probabilidade exacta de Fisher. Os rácios de probabilidade e intervalos de confiança de 95% também foram calculados. A mesma análise estatística foi utilizada para todos os resultados secundários e análise de subgrupos. Regressão logística condicional e curvas ROC foram realizadas usando o STATA 12.0. A variação absoluta MPO-ANCA por ano foi calculada dividindo a diferença entre o último MPO-ANCA (MPO-ANCAl) menos o índice MPO-ANCA (MPO-ANCAi) pela diferença em dias () entre as duas amostras () e multiplicando o total por 365 dias/ano . Valores de odds ratio infinitos foram estimados adicionando 1 ao numerador (se 0 controles fossem positivos) ou denominador (se todos os participantes do estudo fossem positivos) dos grupos doença e controle.
O DoDSR não foi capaz de atribuir um controle de doença correspondente para um caso. Amostras de soro para um segundo controle de doença foram destruídas acidentalmente no Quest, deixando dois sujeitos a menos para análise de todo o período de tempo anterior ao diagnóstico. Nem todos os sujeitos tinham amostras disponíveis para cada período de tempo de subgrupo. Se várias amostras de soro estivessem presentes para um indivíduo em um período de tempo específico de análise de subgrupo, o nível mais alto de anticorpos ditava a atribuição do grupo. Apenas 20 sujeitos do estudo tinham múltiplas amostras de soro para avaliação de alterações nos níveis de MPO-ANCA ao longo do tempo. O aumento antecedente de MPO-ANCA versus dsDNAab ou PCR foi estabelecido apenas para pacientes com uma clara elevação inicial do biomarcador. Se ambos se elevaram na mesma amostra ou se nenhum deles foi elevado em qualquer amostra antes do diagnóstico, não houve elevação prévia determinada.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Uso Humano do Walter Reed National Military Medical Center e o consentimento informado foi dispensado.
3. Resultados
3.1. Demográficos
Como relatado anteriormente, a população deste estudo consistia predominantemente de mulheres afro-americanas com menos de 40 anos de idade. O envolvimento articular, hematológico e dermatológico foi mais comum (Tabela 1). Apenas três dos pacientes do estudo tinham laboratórios ANCA no momento do diagnóstico e todos eram negativos. A maioria dos indivíduos com PLN apresentava dsDNAab elevado, hematúria e/ou proteinúria e LN classe IV da OMS na biópsia ao diagnóstico (Tabela 1). Não houve diferença estatisticamente significativa de envolvimento articular, cutâneo, cardíaco, pulmonar ou hematológico entre o grupo PLN e o grupo controle da doença de LN sem LN (Tabela 1).
| (a) Informação de fundo sobre lupus nefrite proliferativa (PLN) baseada na revisão do prontuário eletrônico. As medianas apresentaram valores de 25% e 75% entre parênteses para dados contínuos porque normalmente não eram distribuídas. Algumas percentagens são acompanhadas por entre parênteses. A dose de Prednisona foi <10 mg/d. Outras imunossupressão foram descontinuadas pelo menos 6 meses antes da biópsia renal de confirmação. Nem todos os pacientes tinham informação disponível para cada medição laboratorial. LES, lúpus eritematoso sistêmico; PLN, lúpus nefrite progressiva; LN, lúpus nefrite; SNC, sistema nervoso central; hemácias, glóbulos vermelhos; dsDNA, DNA de dupla cadeia; SM, músculo liso; RNP, ribonucleoproteína; CRP, proteína C reativa; NIH, Institutos Nacionais de Saúde. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| (b) Lúpus eritematoso sistémico (LES) sem lúpus nefrite (LN) informação de base sobre o controlo da doença com base nos códigos do CID-9 fornecidos pelo Departamento de Repositório de Soro de Defesa (DoDSR). Os dados laboratoriais não estavam disponíveis para estes pacientes de controle de doenças. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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3.2. MPO-ANCA e PR3-ANCA
Uma maior porcentagem de casos de PLN tinha um nível elevado de MPO-ANCA (≥6 U/mL) em comparação com ambos os controles de doença LN e LES sem LN a qualquer momento antes do diagnóstico (57% versus 0%, ; 57% versus 5%, , resp.) e no subgrupo menos de um ano antes do diagnóstico (59% versus 0%, <0,001; 59% versus 8%, resp.). Não foi encontrada diferença significativa nos subgrupos de 1-4 anos e >4 anos antes do diagnóstico (Tabela 2). Mais pacientes com PLN tinham um nível de MPO-ANCA ≥ 3 U/mL comparados com os controles de saúde e doença combinados a qualquer momento (91% versus 26%, ; 91% versus 43%, , resp.), menos de um ano antes do diagnóstico (88% versus 19%, ; 88% versus 39%, resp.), 1-4 anos (87% versus 13%, ; 87% versus 38%, resp.), e >4 anos (69% versus 25%, ; 69% versus 44%, resp.) antes do diagnóstico (Tabela 2). A regressão logística condicional demonstrou que cada aumento incremental U/ml da MPO-ANCA aumentou as chances de um futuro diagnóstico de PLN em comparação tanto com controles saudáveis quanto com controles sem doença LN (OR 9,1 , ; OR 1,5 , , , resp.; Tabela 3).
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A área MPO-ANCA ROC sob a curva era maior que 0.7 a menos de 1 ano, 1-4 anos e mais de 4 anos para análise de casos de PLN com controles saudáveis (Figura 1) e LES sem controles da doença LN (Figura 2).
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Nem os casos de PLN, nem a doença e os controles saudáveis tinham um nível elevado de PR3-ANCA em qualquer amostra de soro. Uma percentagem maior de casos de PLN teve um nível de PR3-ANCA ≥ 2 U/ml, em comparação com ambos os níveis de PR3-ANCA, em qualquer momento antes do diagnóstico (30% versus 4%, para ambos).
3.3. Curso temporal do desenvolvimento de anticorpos
Nos pacientes com PLN, a MPO-ANCA ficou elevada em uma mediana de 139 dias (25%, 75%; 63, 258 dias) antes do diagnóstico. O MPO-ANCA foi ≥3 U/mL uma mediana de 5,75 anos antes do diagnóstico (25%, 75%; 1,3, 7,5 anos) o que é uma subestimação porque este nível estava presente na amostra de índice mais antiga em 81% dos pacientes. PR3-ANCA ≥ 2 U/mL só estava presente em amostras séricas com uma MPO-ANCA simultaneamente elevada.
Uma maior percentagem de casos de PLN teve um aumento na MPO-ANCA ao longo do tempo em comparação com os controles de doença LN saudáveis e sem LES (70% versus 10%, ; 70% versus 16%, , resp.; Tabela 4). Apenas os casos de PLN tiveram uma taxa de aumento de MPO-ANCA superior a 0,5 U/mL/ano (45% versus 0%, ) ou um aumento absoluto superior a 3 U/mL (30% versus 0%, ; Tabela 4). Além disso, um MPO-ANCA de ≥3 que subiu mais de 1 U/ml ao longo do tempo foi altamente específico para PLN (45% versus 0%, ; Tabela 4), )
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3.4. MPO-ANCA versus dsDNAab e CRP
O nível subclínico mais baixo estatisticamente significativo de MPO-ANCA (≥3 U/mL), 50% do limiar para doença clínica, estava presente antes do nível subclínico mais baixo estatisticamente significativo de dsDNAab (≥3 U/mL), bem como o nível de dsDNAab que é 50% do limiar para doença clínica (≥5 U/mL) quando foi possível determinar um anticorpo antecedente (89% versus 11%, ; 100% versus 0%, , resp.Tabela 5). Não foi possível determinar a relação temporal dos anticorpos nos casos em que ambos os anticorpos cruzaram os valores limiares na mesma amostra sérica ou não cruzaram o limiar em nenhuma das amostras.
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Não houve associação entre dsDNAab elevado e MPO-ANCA elevado (Tabela Suplementar 1). O anticorpo DsDNA foi elevado até 640 UI/ml no ajuste de um nível baixo de MPO-ANCA normal ≤ 3 U/mL. MPO-ANCA foi tão elevado quanto 16 no ajuste de um nível baixo de dsDNA normal ≤ 5 U/mL.
Mais pacientes com PLN tinham um nível de MPO-ANCA ≥ 3 U/mL antes de um CRP elevado de >0,8 mg/dL (100% versus 0%, )
4. Discussão
Além do LES, a MPO-ANCA tem sido descrita no diagnóstico em subpopulações de múltiplas doenças auto-imunes e inflamatórias para incluir doença anti-GBM, nefropatia IgA, e doença inflamatória intestinal. Não está claro se a MPO-ANCA contribui diretamente a montante para a desregulação imunológica ou se é simplesmente um marcador passivo da doença. As tendências de autoanticorpos pré-diagnóstico e as relações temporais ajudam a abordar esta questão. Anteriormente, o MPO-ANCA era detectado tanto antes do diagnóstico de anticorpos anti-GBM quanto antes do diagnóstico de anti-GBM. Descrevemos a história natural da ANCA subclínica em PLN e LES sem LN pela primeira vez. MPO-ANCA subclínica ≥ 3 U/mL foi associada com PLN mas não LES sem LN. Um MPO-ANCA prediagnóstico crescente também foi associado ao PLN futuro. Um MPO-ANCA pré-diagnóstico que estava ambos acima de 3 U/mL e continuou a subir ao longo do tempo foi mais específico para o desenvolvimento do PLN. Essas associações podem ser ainda mais fortes se os poucos LES sem controle da doença LN com MPO-ANCA desenvolverem o LN no futuro. 3 U/mL é 50% do limite superior do normal para o ensaio de MPO-ANCA. Mas, níveis anormais de ANCA foram estabelecidos em coortes de pacientes com vasculite ativa e não com PLN ou LES sem LN. É razoável que os limiares subclínicos anormais para outros processos da doença sejam diferentes. Estudos anteriores de doenças auto-imunes também estabeleceram limiares pré-imunológicos estatisticamente significativos dentro da faixa diagnóstica normal, consistentes com estes resultados.
Um melhor conhecimento sobre as tendências subclínicas da MPO-ANCA poderia ter implicações prognósticas. Em geral, mesmo uma MPO-ANCA baixa, mas significativa, pode portar PLN futuro em pacientes com LES sem LN. E até 35% dos pacientes com LES irão manifestar LN após o diagnóstico inicial. Um acompanhamento mais próximo em pacientes de alto risco de MPO-ANCA positivo LES sem LN poderia facilitar um diagnóstico mais rápido com intervenção mais precoce para melhor preservar a função renal residual. Mas, a confirmação prospectiva em uma coorte de LES sem LN é necessária antes de qualquer implementação clínica formal.
Um melhor conhecimento sobre as tendências subclínicas da MPO-ANCA também poderia ampliar nosso entendimento da fisiopatologia da PLN. Existe uma forte correlação entre ANCA e dsDNAab no momento do diagnóstico, mas a relação subclínica era anteriormente desconhecida. Verificamos que os níveis subclínicos estatisticamente significativos de MPO-ANCA precederam os níveis subclínicos de dsDNAab (determinados nas mesmas amostras e relatados em uma publicação anterior) quando um anticorpo antecedente claro pôde ser determinado. E ambos os autoanticorpos estão presentes antes de uma PCR elevada, um marcador inflamatório substituto para doença subclínica precoce. A soma destes dados sugere que a MPO-ANCA pode participar a montante na patogénese de PLN.
Seropositividade daMPO-ANCA foi previamente atribuída ao dsDNAab reactivo cruzado, mas existe um conjunto de evidências que sugere que esta não é a única contribuição . Jethwa et al. relataram evidências convincentes in vitro de que os complexos DNA/dsDNAab de soros ativos de pacientes com LES podem ligar MPO catiônica em imunoensaios ANCA para causar um teste “falso positivo”. Contudo, a dissociação do ADN do local de ligação do dsDNAab reduziu, mas não normalizou, os níveis subsequentes de MPO-ANCA para sugerir que o MPO-ANCA pode, de facto, ter estado presente. Além disso, em nosso estudo, o dsDNAab elevado não foi associado com níveis elevados de MPO-ANCA. Houve exemplos de dsDNAab profundamente elevado com MPO-ANCA quase indetectável, bem como MPO-ANCA significativamente elevado com dsDNAab quase indetectável. Estes resultados não apoiam a teoria de que a positividade do MPO-ANCA é apenas explicada pela reactividade cruzada do dsDNAab. A reacção cruzada do dsDNAab resultaria numa forte correlação entre o MPO-ANCA e a seropositividade e o título do dsDNA, porque todos os ensaios foram realizados no mesmo dia na mesma plataforma. Além disso, ao avaliar o MPO-ANCA quantitativo pré-clínico, pudemos demonstrar níveis estatisticamente significativos de MPO-ANCA ocorridos antes da presença do dsDNAab para ligar o MPO de forma consistente com a produção de anticorpos verdadeiros. Finalmente, Falk et al. identificaram a MPO-ANCA (anticorpo anti-MPO 1) mais patogênica específica do epitopo, que foi elevada em 17% dos controles da doença do LES. É possível e provável que tanto o MPO-ANCA real como os complexos de MPO ligados ao DNA/dsDNAab possam contribuir para a seropositividade do MPO-ANCA.
estimulação da NETose pelo MPO-ANCA, a externalização da cromatina celular e da proteína citoplasmática contendo fibras que capturam patógenos ou estimulam a produção de autoanticorpos, é uma hipótese intrigante para a patogenicidade dirigida pelo MPO-ANCA. Embora a NETosis não tenha sido especificamente avaliada anteriormente, a literatura anterior suporta a hipótese. O MPO-ANCA desencadeia a implantação da NET de neutrófilos in vitro. Há um aumento da formação da NET tanto na vasculite MPO-ANCA como no LES. NET pode servir como um nidus para o dsDNAab, ANA, C1q e produção adicional de MPO-ANCA para induzir um ciclo de feedback positivo deletério. Tanto a NET quanto os autoanticorpos contendo complexos imunológicos podem então causar danos aos órgãos finais, incluindo LN . Há evidências de que a NETose tem uma associação mais forte com o LN do que o LES sem o LN. A persistência da carga da NET está associada ao LN, assim como dsDNAab elevado e anticorpos anti-NET . Os neutrófilos de rede presentes nas biópsias renais estão especificamente associados à PLN e ao aumento da atividade da doença na biópsia renal .
As limitações do estudo DoDSR inerentes ao desenho do caso-controle retrospectivo foram relatadas anteriormente . Para este estudo específico, o tamanho relativamente baixo da amostra limitou o poder para análise de subgrupos. Faltavam controles adicionais da nefrite mesangial e membranosa do lúpus. A mudança MPO-ANCA ao longo do tempo assume um aumento linear que não foi comprovado. A ausência de literatura comparativa para avaliação pré-clínica de MPO-ANCA abaixo dos limiares diagnósticos foi inicialmente uma preocupação. Mas, o percentual de controles saudáveis com MPO-ANCA ≥ 3 U/ml neste estudo foi semelhante ao encontrado em nosso estudo anti-GBM (23% versus 17%). E agora relatamos diferenças significativas entre a porcentagem de pacientes com biomarcadores subclínicos acima dos limiares de diagnóstico dentro da faixa diagnóstica normal em múltiplos estudos. Uma última limitação é que um pequeno número de amostras pré-diagnósticas de casos de PLN pode ter datado entre o diagnóstico de LES e PLN. Mas, semelhante à população geral, a maioria dos casos de PLN foi diagnosticada simultaneamente ou dentro de um ano após o diagnóstico de LES e quando o MPO-ANCA pré-diagnóstico foi positivo, na maioria das vezes também foi positivo na amostra mais antiga disponível. Devido a essas limitações, esses dados não provam que o MPO-ANCA contribui diretamente para a patogenicidade em uma subpopulação de PLN. Os dados simplesmente acrescentam ao nosso entendimento da fisiopatologia complexa e não completamente elucidada da PLN.
Estudos de acompanhamento são necessários para descrever mais detalhadamente a fisiopatologia subclínica da PLN. A presença pré-clínica, trajetória e relação temporal dos níveis de anticorpos anti-Smith, anti-RNP, anti-DNAase, anti-C1q, anti-lactoferina, anti-Cathepsina G, antielastase e anti-NET precisam ser avaliados em uma coorte maior de PLN. Grupos adicionais de comparação mesangial e membranosa de controle de doenças LN fortalecerão a análise. O LN mesangial é um grupo de comparação particularmente importante porque pode ter uma apresentação clínica semelhante à da PLN precoce. Além disso, precisamos caracterizar melhor o MPO-ANCA pré-diagnóstico para incluir a especificidade do epitopo, padrões de glicosilação Fc, e avidez . A avaliação da capacidade in vitro do MPO-ANCA pré-diagnóstico de PLN para desencadear a liberação líquida de neutrófilos seria necessária para confirmar as características patogênicas. O MPO-ANCA pode desempenhar um papel geral na patogénese auto-imune e, pelo menos parcialmente, explicar as síndromes observadas de sobreposição subclínica e clínica auto-imune.
MPO-ANCA pode ajudar a delinear os pacientes com LES que estão em risco para PLN futura e também pode contribuir directamente para a patogénese da PLN. Uma compreensão mais precisa da patogênese pré-clínica do LES pode fornecer alvos terapêuticos mais específicos para pesquisas futuras.
Disclosure
As opiniões expressas neste manuscrito são dos autores e não refletem a política oficial do Departamento do Exército, Departamento de Defesa, ou do Governo dos EUA.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não ter conflitos de interesse.
Materiais complementares
Tabela Complementar 1: uma comparação da percentagem de casos de PLN com um dsDNAab elevado que têm um MPO-ANCA elevado concorrente com os que têm um MPO-ANCA normal. (Materiais Suplementares)