Antley-Bixler Syndrome: Gerenciamento Cirúrgico dos Genitais Ambíguos – Relato de Caso

Abstract

Objectivo: Para relatar um caso de síndrome de Antley-Bixler tipo 2 (ABS). Assunto e Métodos: Um menino de 3 anos de idade que tinha sido criado do sexo masculino, com dimorfismo facial e malformações dos cotovelos e antebraços, foi encaminhado para nossa unidade por genitálias ambíguas. Os testes genéticos confirmaram o diagnóstico de ABS. Foi realizada uma intervenção cirúrgica para corrigir a genitália ambígua através de uma abordagem combinada perineal e transabdominal. Resultados: O curso pós-operatório foi sem problemas e a paciente teve alta do hospital 10 dias após a cirurgia. Conclusão: A reparação da genitália ambígua nesta paciente foi possível, mas inferências definitivas sobre o benefício desta intervenção não podem ser feitas sem seguimento a longo prazo.

© 2013 S. Karger AG, Basel

Introdução

Síndrome de Antley-Bixler (ABS) é uma malformação congênita rara envolvendo múltiplas malformações craniofaciais, musculoesqueléticas e urogenitais. Foi descrita pela primeira vez em 1975 por Antley e Bixler, e desde então menos de 50 casos foram relatados na literatura. O ABS é uma desordem heterogênea; duas formas geneticamente distintas foram observadas: o tipo 1 envolve mutações no gene FGFR2 (10q26) sem comprometimento da esteroidogênese, enquanto o tipo 2 envolve mutações no gene que codifica a citocromo P450 oxidoreductase (POR), uma enzima que desempenha um papel direto na esteroidogênese. As características clínicas incluem uma típica face trapezoidal com craniosinostose, hipoplasia facial média e nariz plano, curvatura femoral ou humeral, sinostose radio-humeral e contraturas articulares múltiplas . O ABS tipo 2 é um distúrbio autossômico recessivo, e está associado a genitália anormal em ambos os sexos devido a esteroidogênese deficiente . Ocasionalmente, pode ocorrer uma gama diversificada de malformações cardíacas, renais, gastrointestinais e vertebrais . Recentemente, encontramos um caso de ABS tipo 2. Este artigo relata as particularidades clínicas desse caso e a abordagem cirúrgica adotada para o tratamento da genitália ambígua.

ABS é uma doença muito rara e, tanto quanto sabemos, este é o primeiro relato de um paciente com SAF submetido a tratamento cirúrgico para a genitália ambígua. Este caso também representa um primeiro caso para a Roménia; não existem outros relatos anteriores de ABS no nosso país.

Case Report

Um rapaz de 3 anos de idade que tinha sido criado do sexo masculino, com dimorfismo facial e malformações dos cotovelos e antebraços, foi encaminhado para a nossa unidade por genitálias ambíguas. A criança foi o primogênito de um casamento não consanguíneo, parto com 35 semanas de gestação por apresentação craniana com um peso ao nascimento de 1.800 g. Sua história médica era um pouco obscura devido à baixa complacência dos pais e referências passadas a vários centros pediátricos primários e secundários com nenhuma ou má experiência no manejo de malformações complexas. Um exame clínico realizado na admissão hospitalar revelou dismorfismo facial: face trapezoidal, nariz plano e orelhas baixas; além disso, ambas as articulações do cotovelo apresentavam graves limitações de flexão-extensão e movimento pró-supinação. O exame radiográfico dos cotovelos e antebraços revelou sinostose radio-humeral bilateral e radioulnar. O exame da genitália externa revelou uma estrutura fálica hipoplásica com a abertura uretral na sua base (fig. 1). Abaixo, no períneo, havia pregas escrotal labial, mas não tinham conteúdo óbvio à palpação. As funções cardíaca, renal e gastrointestinal estavam todas dentro da faixa de normalidade. O perfil endócrino mostrou elevada 17-hidroxiprogesterona e hormônio folículo-estimulante, e cortisol normal, DHEA-S, hormônio luteinizante e mineralocorticoides. O cariotipagem revelou um padrão 46XX. Com base na avaliação clínica, a suspeita de ABS foi levantada. O paciente foi ainda encaminhado ao Departamento de Genética Médica, onde foi realizada amplificação e seqüenciamento direto de todos os exônios codificadores do gene POR. Os resultados indicaram a homozigotos transversais c.859G>C. Tanto a ultra-sonografia abdominal como a RM confirmaram a presença de útero, mas não revelaram ovários dentro da pélvis. A RM também revelou uma vagina hipoplásica que terminou em um seio urogenital atrético distal (fig. 2). O comprimento exacto do canal comum e a relação exacta da vagina e uretra não puderam ser determinados pela ressonância magnética. Outros exames clínicos e paraclínicos não revelaram outras malformações. A paciente foi atendida por uma equipe multidisciplinar composta por um geneticista, um endocrinologista, um cirurgião pediátrico e um psiquiatra pediátrico. Com base no cariótipo e em uma função ovariana quase normal, a equipe de especialistas recomendou uma intervenção cirúrgica, que os pais aceitaram. A intervenção cirúrgica para a genitália ambígua foi realizada através de uma abordagem combinada perineal e transabdominal; o orifício externo do seio urogenital foi aberto posteriormente e a uretra foi identificada, isolada e canulada através de uma incisão perineal mediana. O meato uretral foi transposto 1,5 cm posteriormente a partir do clitóris hipertrofiado usando parte do canal comum para reconstruir a uretra. Foi realizada uma incisão subumbilical mediana e a cavidade peritoneal inferior foi introduzida a fim de avaliar o estado da genitália interna. Dentro da cavidade peritoneal, foram identificados o útero e os dois ovários, ambos de aparência normal. Realizou-se uma dissecção combinada de corte e rombo da vagina, que foi mobilizada para o períneo em direção caudal. A extremidade distal da vagina foi identificada aproximadamente 1 cm acima da pele perineal. A vagina estava aproximadamente 1-1,5 cm de comprimento e aproximadamente 0,5 cm de diâmetro. O canal do períneo foi aberto com uma incisão em Y, e anastomosou a vagina mobilizada ao períneo. Foram então realizadas duas incisões laterais e, dobrando o tegumento do pseudoscópio, os dois lábios maiores foram adaptados. Finalmente, o clítoris foi dobrado para trás e fixado à pele perineal entre os dois lábios. Como o neo-intróito vaginal tinha tendência à estenose, a dilatação vaginal era feita diariamente após a cirurgia. A paciente recebeu antibióticos profiláticos, assim como dor e medicamentos anti-inflamatórios. O curso pós-operatório foi sem intercorrências e a paciente teve alta do hospital 10 dias após a cirurgia. Seis meses depois, a aparência geral da genitália externa era satisfatória, apesar de os lábios maiores reconstruídos estarem de alguma forma hipoplásicos. As aberturas vaginais e uretrais eram patentes, não estenóticas e claramente demarcadas uma da outra e a paciente tinha boa continência para urina e fezes.

Discussão

O quadro clínico deste caso compreende várias características clássicas do ABS. A característica dismorfismo facial, as sinostose dos ossos do cotovelo e a genitália ambígua estavam todas presentes. Curiosamente, apesar de mostrar o aspecto clínico típico da deficiência de POR, a paciente foi submetida a vários exames médicos e foi vista por vários médicos diferentes antes que a suspeita de SAF fosse levantada. Do ponto de vista médico, a ausência de grandes deformidades cardíacas, renais ou espinhais estava a favor da paciente e contava para a decisão de realizar a reparação cirúrgica dos genitais ambíguos. Na ausência de grandes malformações associadas, espera-se que a expectativa de vida deste paciente seja boa.

O canal comum era curto. A vagina isolada e a uretra estavam próximas ao tegumento perineal e apenas uma curta mobilização foi necessária. No entanto, a mobilização foi necessária e a escolha de realizar uma intervenção cirúrgica combinada transabdominal e perineal não foi ditada apenas pela necessidade de mobilizar o seio urogenital. A RM pré-operatória não pôde revelar claramente a anatomia do seio urogenital ou as estruturas genitais internas, então decidimos que a melhor abordagem era visualizar diretamente os ovários.

A parte mais desafiadora do procedimento foi criar a introdução vaginal e os dois lábios maiores a partir das abas pseudoscrotais da pele. Por causa da tensão excessiva da pele e tecido subcutâneo pobre, os lábios maiores reconstruídos tinham uma consistência pobre e depois de um tempo se tornaram hipoplásicos. Talvez este resultado se deva à insuficiente dobra da pele e à insuficiente sutura e fixação das abas cutâneas dobradas ao tecido subjacente. Ficamos bastante desapontados com o aspecto final dos lábios maiores, e uma nova cirurgia plástica pode resolver este problema.

Outra etapa importante no que diz respeito à cirurgia reconstrutiva dos genitais ambíguos é a clitoroplastia. O cirurgião deve ter em mente que o clitóris, apesar de seu aspecto peniano, é essencial para sensações sexuais normais. O método mais utilizado atualmente é a clitoroplastia redutora do nervo dorsal, mantendo a glande e ressecando partes do corpo erétil. No nosso caso, decidimos não realizar nenhuma excisão no clítoris. Como a hipertrofia do clítoris era mínima a moderada, preferimos simplesmente dobrá-lo e enterrá-lo parcialmente na lacuna formada pela transposição da uretra. Desta forma, conseguimos obter os resultados cosméticos esperados com o mínimo trauma para a inervação do clítoris.

Conclusões

Repair da genitália ambígua nesta paciente foi possível, mas inferências definitivas sobre o benefício desta intervenção não podem ser feitas sem acompanhamento a longo prazo.

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