Discussão
Fístula aorto cavalar espontânea é uma das complicações menos reconhecidas de uma AAA aterosclerótica e ainda é mais comum (10% das rupturas) do que a fístula aorto duodenal (2% das rupturas), o que pode ser um desafio diagnóstico mais fácil.1 Embora descrita como rara na maioria das referências, sua incidência citada é muito variável de 0,22%2 a 10%1, 3 de todos os AAA. A ruptura espontânea de uma placa aterosclerótica em um AAA existente é a causa mais comum (80%) com trauma (15%) e iatrogênica após cirurgia de disco lombar (5%) causas menos comuns.4 A incidência de todos os AAA está aumentando e, portanto, também a incidência de suas complicações.5
O prognóstico desta condição é muito dependente de quão precoce é diagnosticada e, particularmente, se isto for feito antes da operação. Embora a sobrevivência até dois meses sem cirurgia tenha sido relatada7 , é geralmente aceite que a cirurgia imediata melhora a sobrevivência.6 O diagnóstico e a cirurgia antes do desenvolvimento do choque pode dobrar as chances de sobrevivência de 25% para 50%.8 O diagnóstico antes da cirurgia é desejável, pois permite a preparação do cirurgião para técnicas operatórias adequadas,6 o cuidado do cirurgião em não deslocar detritos para a veia cava inferior causando uma embolia pulmonar,5 a inserção de um cateter de artéria pulmonar para o difícil controle hemodinâmico intra-operatório,6,9 e evitar a sobrecarga precoce de fluido piorando a insuficiência cardíaca.1 Em uma série, a mortalidade foi de 15% se o diagnóstico foi feito antes da cirurgia, em contraste com 100% de mortalidade se não foi.10
O diagnóstico precoce é, portanto, a chave para melhorar o resultado do paciente nesta condição e isso depende da consciência dos médicos sobre o mesmo.11 O problema são as diferentes formas pelas quais ele pode se apresentar. De fato, três autores descrevem apresentações “clássicas”, todas elas variando ligeiramente.1, 4, 5 A dor é até descrita como ausente,12 ou sempre presente.8
Sintomas e sinais podem ser atribuíveis ao alto retorno venoso e insuficiência arterial a outras estruturas causadas pela própria fístula ou atribuíveis à ruptura intraperitoneal ou retroperitoneal associada. Este aumento súbito do retorno venoso ao coração juntamente com a diminuição da resistência vascular periférica pode levar à parada cardíaca, mas mais comumente leva a uma fase aguda compensatória.1
Revisão da literatura médica mostra os sintomas e sinais mais comuns de ser1, 4, 5, 8, 12-15:
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Insuficiência cardíaca de alto débito (dispneia, aumento da JVP, edema pulmonar e pressão de pulso alargada)
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Bruta abdominal e emoção
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Aneurisma abdominal palpável
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Oligúria
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Consequências de hipertensão venosa regional (edema de perna com/sem cianose, hematúria e sangramento rectal)
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Sintomas e sinais variáveis (choque, dor abdominal, dor no peito, dor lombar, edema escrotal, tenesmo, priapismo e pulsos periféricos pobres)
A partir do momento em que o diagnóstico é suspeito, há várias opções em aberto para confirmar, desde que o paciente esteja estável. O sangue venoso central pode ter altas saturações de oxigênio.6 A ultrassonografia Doppler em A&E mostrará o AAA e pode até demonstrar a fístula.1, 16 A angiografia é considerada o padrão ouro, mas somente se não houver comprometimento renal ou choque.4 A tomografia computadorizada, a ressonância magnética e os estudos de radioisótopos têm sido usados para fazer o diagnóstico.4, 13, 16-19 Os recursos e a experiência local são provavelmente os fatores mais importantes na escolha da modalidade diagnóstica.12