Introdução
Monitoramento de sintomas é um componente fundamental da autogestão do distúrbio bipolar (BD) que se beneficia de ser realizado em tempo real e sob condições naturais . Com a penetração dos telefones celulares atingindo 97% em todo o mundo, e os smartphones respondendo pela maioria das vendas de telefones em 2014 , pesquisadores e clínicos estão investigando o uso da tecnologia dos smartphones para melhorar o gerenciamento de doenças crônicas como a BD. Como os smartphones são dispositivos pessoais que são carregados pelo usuário, os aplicativos móveis são uma plataforma perfeita para a autogestão. Os smartphones também podem ser usados para oferecer intervenções e psicoeducação, tratamento suplementar e aumentar o alcance terapêutico em BD, pois os aplicativos são econômicos, acessíveis, anônimos e convenientes.
Um estudo da Proudfoot et al. descobriu que os consumidores têm atitudes positivas em relação aos aplicativos de saúde mental baseados em evidências, com 76% dos respondentes da pesquisa indicando que estariam interessados em usar seus smartphones para monitoramento e autogestão da saúde mental. Essa aceitabilidade também foi demonstrada em programas móveis para BD, com assistente digital pessoal e intervenções baseadas em serviços de mensagens curtas provando ser eficazes e aceitáveis para os consumidores. Programas similares estão agora sendo desenvolvidos para smartphones. Por exemplo, Wenze et al estão desenvolvendo uma versão ampliada de sua intervenção de sucesso baseada em PDA “Increasing Adherence in Bipolar Disorder”, que incorporará sessões de psicoeducação e Terapia Cognitiva Comportamental (CBT) usando smartphones juntamente com tratamento presencial para abordar a adesão à medicação. Também está em produção um aplicativo para smartphone baseado em Terapia Interpessoal e Ritmo Social (IPSRT), ampliado com dados objetivos de sensores telefônicos. Este aplicativo, chamado “MoodRhythm”, visa estabilizar as rotinas e ritmos diários para prevenir episódios. Também investigando o uso potencial de dados objetivos juntamente com o auto-relato, o monitoramento, tratamento e previsão de episódios de desordem bipolar (MONARCA), o aplicativo tenta validar indicadores objetivos de mudança de efeito através da investigação de correlações com as classificações de humor do usuário e do clínico. Além disso, Grünerbl et al estão investigando a extensão desta pesquisa para permitir que o aplicativo identifique mudanças de estado de humor com base apenas em dados objetivos do sensor. Entretanto, ao nosso conhecimento, atualmente não há aplicativos disponíveis para pessoas com BD que tenham sido submetidos à avaliação da pesquisa para determinar a eficácia.
Revisões anteriores descobriram que aplicativos atualmente disponíveis para consumidores para outras condições de saúde provavelmente não serão suportados por dados de pesquisa, nem serão desenvolvidos com referência à prática baseada em evidências. Por exemplo, uma investigação do conteúdo de aplicações para deixar de fumar descobriu que as aplicações tinham baixa concordância com as diretrizes, com uma média de 7,8 de um total possível de 60. Examinando outras condições crônicas com um forte foco de autogestão, uma revisão das aplicações para autogestão da asma determinou que apenas 5% dos que forneceram informações eram abrangentes, enquanto 44% fizeram recomendações que não estavam de acordo com as diretrizes de tratamento. Da mesma forma, uma revisão das aplicações para prevenção e cuidados com o vírus da imunodeficiência humana / doenças sexualmente transmissíveis constatou que apenas 11% das aplicações avaliadas cobriam todas as áreas de prevenção orientadas pela literatura . Além disso, Donker et al fizeram uma revisão sistemática das aplicações para saúde mental e notaram a disparidade impressionante entre o número de aplicações disponíveis e o número de artigos científicos avaliando a base de evidências das aplicações para saúde mental. Da mesma forma, uma revisão simultânea de aplicativos relacionados à saúde e literatura de pesquisa para uma série de condições observou o contraste entre o número de publicações de pesquisa sobre o uso da tecnologia móvel para gerenciar as doenças investigadas e a profusão de aplicativos disponíveis .
Um exame das lojas de aplicativos Google Play e Apple iOS indica que há uma abundância de aplicativos disponíveis publicamente para BD, apesar da limitada pesquisa publicada. Portanto, há pouca informação acessível aos consumidores sobre a qualidade dos aplicativos disponíveis além do sistema de classificação “estrela” do usuário e dos comentários dos usuários. Entretanto, a popularidade de um aplicativo não é necessariamente um indicador confiável de sua qualidade, eficácia ou base de evidências. A oportunidade de mHealth ajudar na autogestão de BD só é viável se os aplicativos forem de qualidade apropriada e, portanto, o objetivo do estudo atual foi identificar os tipos de aplicativos de autogestão disponíveis nas lojas de aplicativos Google Play e iOS e avaliar a abrangência e a qualidade de seu conteúdo para BD.
Métodos
Critérios de pesquisa e seleção
Uma estrutura de revisão sistemática foi aplicada à pesquisa, triagem e avaliação de aplicativos.
Termos de pesquisa para identificar aplicativos desenvolvidos especificamente para BD foram derivados através de uma pesquisa preliminar da loja do Google Play. Sinônimos relevantes e alternativas leigos para os termos identificados foram determinados e também incluídos na pesquisa. Foram incluídas alternativas para leigos porque nosso objetivo era avaliar aplicativos que foram especificamente desenvolvidos para consumidores com BD, um grupo que pode não usar os termos técnicos do distúrbio. Desta forma, foram identificados os seguintes termos de busca: bipolar, bi-polar, “depressão maníaca”, “alterações de humor”, “mania” e “humor”, ciclotimia e ciclotimia. Em 16 de julho de 2014, esses termos foram usados para identificar aplicativos publicamente acessíveis para BD nas lojas de aplicativos do Google Play e iOS na Austrália. Os aplicativos Android foram identificados por uma busca na loja Google Play através da interface Web, enquanto os aplicativos iOS foram identificados através da interface de programação do aplicativo de busca iTunes/iOS.
Detalhes dos aplicativos identificados nas lojas de aplicativos foram extraídos dos resultados da busca, incluindo nome do aplicativo, descrição e preço. As aplicações duplicadas que foram recuperadas por vários termos de pesquisa na mesma plataforma de dispositivos foram removidas. Por outro lado, aplicativos com versões diferentes (por exemplo, grátis/pago) ou que apareciam em plataformas diferentes foram mantidos para comparação. Dois revisores (JN e ML) examinaram independentemente a descrição da loja de aplicativos de cada aplicativo. Os aplicativos foram incluídos na revisão se os seguintes critérios fossem atendidos: (1) desenvolvido para BD, (2) destinado a consumidores e/ou cuidadores, (3) disponível para download através de lojas oficiais de aplicativos Android/iOS, e (4) disponível em inglês. Discrepâncias foram identificadas e discutidas até se chegar a um consenso.
Avaliação da aplicação
Aplicações que atendem aos critérios de inclusão foram baixadas em um Samsung Galaxy S4 mini (Android versão 4.2.2) ou um iPhone 5s (iOS versão 7.1) para avaliação completa. Dois revisores (JN e ML) realizaram a avaliação dos aplicativos usando um formulário padrão de extração de dados.
As características descritivas relacionadas com as seguintes características foram extraídas: (1) acessibilidade do aplicativo, incluindo plataforma, preço, necessidade de conectividade de rede, número de downloads e média de estrelas pontuadas pelo usuário para todo o histórico do aplicativo, (2) função primária, como classificação da loja do aplicativo, função do aplicativo (veja abaixo) e público-alvo, (3) fonte do aplicativo, incluindo tipo e detalhes do provedor, informações de crise, presença de isenção de responsabilidade e cronograma de atualização do aplicativo, e (4) privacidade e segurança, presença de uma política de privacidade acessível e a capacidade de proteger dados por senha.
A função de cada aplicativo foi determinada através do uso do aplicativo e classificada como fornecendo informações ou ferramentas de autogestão. Uma avaliação adicional foi realizada com base na função identificada. As aplicações contendo informações sobre BD foram avaliadas de acordo com a abrangência de suas informações psicoeducativas e a qualidade das informações, como refletido por sua concordância com diretrizes baseadas em evidências. A abrangência da informação psicopedagógica de BD foi avaliada de acordo com 11 tópicos fundamentais de intervenções psicopedagógicas presenciais. As afirmações centrais foram derivadas dos principais tópicos e objetivos da psicoeducação com referência ao Manual Psicoeducativo de Colom e Vieta para Distúrbios Bipolares (Tabela 1). Um psicólogo clínico com experiência com BD revisou então as afirmações para a precisão e completude.
| Topic | Critérios |
| 1. Fatos sobre a natureza de BD. | Estados que BD é biológico na natureza mas interage com fatores ambientais (modelo de estresse-diático). |
| Estados que BD é crônico e recorrente na natureza e tem um curso cíclico. | |
| 2. Informações sobre sintomas comuns de cada fase do distúrbio. | Estados sintomas comuns de ambos (hipo)mania e depressão. |
| Estados que o risco de suicídio está associado com BD. | |
| 3. Opções de tratamento para cada fase da doença. | Farmacoterapia disponível para cada fase da doença: depressão, mania e profilaxia. |
| Menções psicoterapêuticas como opção de tratamento para a doença de BD. | |
| 4. Adesão ao tratamento, retirada e efeitos colaterais. | Estabelece a importância da adesão ao tratamento e afirma que o risco de recaída episódica está associado ao abandono do tratamento. |
| 5. Uso de substância em BD. | Estados que substâncias psicoativas podem desencadear episódios. |
| 6. Identificação de sinais de aviso de episódio (EWS). | Estados comuns EWS de (hipo)mania e depressão. |
| Estados que o EWS varia entre pessoas e indica a importância da identificação de sinais de aviso de episódio pessoal. | |
| 7. Redes de apoio e o papel das pessoas de apoio ou cuidadores. | Descreve uma pessoa de apoio como alguém próximo ao paciente, consciente do seu BD e conhecedor do distúrbio. |
| Diz que uma rede de apoio pode ajudar na detecção precoce de episódios. | |
| 8. O papel de um plano de ação. | Estabelece a importância de ter um plano de ação que forneça um guia para ficar bem quando o episódio EWS for detectado. |
| Estabelece estratégias comuns que ajudam a prevenir episódios uma vez que o EWS for detectado. | |
| 9. A importância da rotina. | Estados que hábitos regulares, incluindo o sono, são importantes em BD. |
| Estados que horários regulares e melhor estruturação de atividades são fundamentais na gestão de BD. | |
| 10. Informação sobre gestão do stress e resolução de problemas. | Estados que o stress desempenha um papel importante na recidiva do episódio. |
| Estados que existem ferramentas que ajudam a gerir o stress e a ansiedade. | |
| 11. Episódio fatores de risco/fatores de risco. | Estados fatores externos comuns que contribuem para a recidiva do episódio. |
aTópicos baseados no manual de Colom e Vieta para BD .
A qualidade da informação de BD foi avaliada como o grau de concordância com as mais recentes diretrizes de tratamento e metanálises proeminentes e revisões do tratamento baseado em evidências para as fases agudas do distúrbio. Treze afirmações foram derivadas das diretrizes de tratamento e meta-análises para uso como indicadores de qualidade na revisão da aplicação (Tabela 2; ). Um psiquiatra previamente envolvido no desenvolvimento das Diretrizes da Prática Clínica da Austrália e Nova Zelândia para o Tratamento da Desordem Bipolar, então avaliou e ajustou as afirmações para precisão e abrangência. A abrangência e qualidade das informações foram calculadas como uma pontuação de 11 e 13, respectivamente, indicando quantas das principais declarações psico-educativas e derivadas de orientações foram cobertas pelas informações do aplicativo.
Aplicações que fornecem ferramentas comuns para a gestão da doença bipolar foram avaliadas em relação aos recursos das melhores práticas para o seu propósito. Os aplicativos de triagem e avaliação foram avaliados de acordo com o uso de um questionário de triagem validado de BD ou com o grau de proximidade que ele refletia os critérios diagnósticos atuais. Os aplicativos de monitoramento de sintomas foram avaliados de acordo com sua similaridade com ferramentas de monitoramento de papel e lápis bem conhecidas . Os aplicativos de tratamento para BD foram avaliados em relação a declarações derivadas dos objetivos centrais de três terapias comumente usadas para o distúrbio: CBT , IPSRT e Terapia Centrada na Família (FFT) . Assim como as declarações utilizadas para avaliar a abrangência e qualidade das informações, as declarações de tratamento foram revisadas por um psicólogo clínico com experiência com DBC. As aplicações de apoio comunitário, que proporcionaram acesso a fóruns de discussão orientados para BD, foram avaliadas com base em seus métodos de comunicação e no nível de moderação ou supervisão.
| Declaração | Guia associada |
| 1. Iniciação de um antipsicótico atípico e/ou estabilizador do humor para o tratamento de mania aguda. | “A eficácia do lítio e do divalproex está bem estabelecida…Dados substanciais de TCR suportam monoterapia antipsicótica atípica com olanzapina, ER com risperidona, quetiapina, ziprasidona e aripiprazole para o tratamento de mania aguda de primeira linha” Yatham et al, 2013, pp 4, 6 |
| “Em geral, risperidona, olanzapina e haloperidol parecem ser as opções mais eficazes baseadas em evidências para o tratamento de episódios maníacos” Cipriani et al, 2011, pp 1314 | |
| 2. Uso de um antipsicótico atípico ou estabilizador do humor, com ou sem antidepressivo, para o tratamento da depressão bipolar. | “Lítio, lamotrigina, quetiapina…monoterapias, assim como lítio ou divalproex mais inibidor selectivo da recaptação de serotonina, olanzapina mais SSRI…recommended as first-line choices for bipolar depression” Yatham et al, 2013, pp 9 |
| “Adjunctive antidepressive antidepressive may be used for an acute bipolar I or II depression episode when there is a history of previous positive response to antidepressants” Pacchiarotti et al, 2013, pp 1253 | |
| 3. Os subtipos de antidepressivos antidepressivos tricíclicos e inibidores de recaptação de serotonina-norepinefrina (SNRIs) são mais propensos a causar comutação do que os inibidores de recaptação específicos da serotonina (SSRIs). | “O risco de mudança de humor é considerado como…um pouco maior com tri- e tetraciclicos (e talvez alguns SNRIs) do que com a maioria dos antidepressivos modernos” Pacchiarotti et al, 2013, pp 1256 |
| “monoterapia com alguns antidepressivos, especialmente tricíclicos, sem um estabilizador de humor acompanhante, no entanto, pode estar associada a um aumento da taxa de tratamento de interruptores afetivos emergentes (ETAS)” Grunze et al, 2010, pp 92 | |
| 4. Lítio, um antipsicótico atípico, ou lamotrigina (onde predomina a depressão) para o tratamento de manutenção de BD. | “Lítio, divalproex, olanzapina, e quetiapina, assim como lamotrigina (principalmente para prevenir a depressão)…continuam a ser opções de monoterapia de primeira linha para tratamento de manutenção de BD” Yatham et al, 2013, pp 14 |
| “Lítio, olanzapina ou valproato devem ser considerados para tratamento a longo prazo da doença bipolar” NCCMH, 2006, pp 5 | |
| 5. Change monotherapy or use combination therapy for treatment resistance. | “No response after 2 weeks, switch to another first choice medication, in severe mania, consider combination” Grunze et al, 2009, pp 104 |
| “If the patient has frequently recapses, or symptoms continue to cause functional impairment, switching to an alternative monotherapy or adding a second prophylactic agent should be considered”. NCCMH, 2006, pp 5 | |
| 6. O uso de terapia eletroconvulsiva (ECT) para tratamento de sintomas agudos resistentes (particularmente depressão, mas também mania). | “Especialmente em depressão muito grave e psicótica, ou em depressão com retardo psicomotor grave, a ECT tem um papel importante” Grunze et al, 2010, pp 100 |
| “A ECT é recomendada para depressão bipolar após um ensaio com antidepressivos ter falhado” RANZCP, 2004, pp 288 | |
| “A ECT ainda é um último recurso valioso na mania delirante grave que, de outra forma, é o tratamento refratário” Grunze et al, 2009, pp 102 | |
| 7. A monitorização cuidadosa dos níveis sanguíneos é necessária quando aqueles se correlacionam com a resposta ao tratamento (por exemplo, lítio, valproato). | “As concentrações plasmáticas precisam ser verificadas com frequência e regularidade até o equilíbrio na faixa terapêutica como foi alcançado e posteriormente. É recomendado verificar a cada 3-6 meses” Grunze et al, 2013, pp 186 |
| “o lítio é titulado em pequenos passos guiados pela experiência individual e monitoramento do nível plasmático” Grunze et al, 2013, pp 186 | |
| 8. É necessário o monitoramento cuidadoso de potenciais complicações físicas ou efeitos colaterais dos tratamentos (por exemplo, rim, tireóide e cálcio com lítio; glicose e lipídios com antipsicóticos). | “A função renal e tireóide também deve ser verificada regularmente, a cada 6-12 meses, dependendo dos riscos” Grunze et al, 2013, pp 186 |
| “Medicação completa e investigações laboratoriais devem ser realizadas na linha de base, com monitoramento contínuo das alterações de peso e efeitos adversos da medicação” Yatham et al, 2013, pp 29 | |
| 9. Women informed about ensuring that their medications are safe to take during breasteding and pregnancy. | “Important that women with bipolar disorder receive education early in the course of illness about the effects of mood stabilizing and other medications on contraceptive effectiveness, as well as the need to plan medication management during pregnancy and the postpartum period” Yatham et al, 2005, pp 33 |
| 10. Procure aconselhamento médico profissional e/ou uma segunda opinião no diagnóstico de EC em crianças, devido à controvérsia nesta área. | “A apresentação e diagnóstico de EC em crianças e adolescentes permanece controversa…os critérios diagnósticos de EC podem não ser aplicados sistematicamente em alguns ambientes clínicos”. Yatham et al, 2013, pp 19 |
| 11. Destaca as dificuldades no tratamento da ciclagem rápida de BD. | “A ciclagem rápida…está associada a maior gravidade da doença em várias medidas clínicas” Yatham et al, 2005, pp 30 |
| “O uso profilático do lítio em pacientes de ciclagem rápida tem sido desencorajado há muito tempo com base na observação de insuficiente eficácia aguda e profilática nestes pacientes” Grunze et al, 2013, pp 184 | |
| 12. O tratamento ideal para a maioria dos pacientes com DC incluirá tratamento psicológico, bem como medicação. | “Quando usadas como coadjuvantes da farmacoterapia, as intervenções psicossociais…têm demonstrado benefícios significativos, tanto no tratamento de episódios depressivos agudos, como também como tratamento de manutenção a longo prazo…fornecer tratamentos psicológicos – e, em particular, uma breve psicoeducação, que tem demonstrado ser tão eficaz quanto a TBC a um custo muito mais baixo – é um aspecto essencial do tratamento de pacientes com DC” Yatham et al, 2013, pp 4 |
| “Os tratamentos primários a longo prazo são farmacológicos, mas as intervenções psicológicas e psicossociais têm um papel importante a desempenhar” NCCMH, 2006, pp 33 | |
| 13. Indica que a maioria dos pacientes se beneficia consideravelmente do tratamento para o seu BD. | “O advento dessas terapias, tanto medicamentosas como psicológicas, significa que a maioria dos pacientes com essa condição recorrente e incapacitante pode ser tratada efetivamente” RANZCP, 2004, pp 299 |
Análise de dados
Estatística descritiva foi utilizada para resumir os resultados da avaliação da aplicação. A correlação produto-momento Pearson foi realizada para examinar as relações entre a abrangência e qualidade da informação, e a classificação média do usuário de um aplicativo. Os testes Mann-Whitney U foram realizados para examinar as diferenças de abrangência e qualidade das informações por preço da aplicação. A significância estatística foi definida em P<.05.
Resultados
Google Play e as pesquisas na loja de aplicativos iOS identificaram 571 aplicativos potenciais, dos quais 133 foram removidos como duplicados (identificados na mesma plataforma através de mais de um termo de pesquisa). Das 438 aplicações restantes, 82 preenchiam os critérios de inclusão (ver Apêndice Multimídia 1 para uma lista das aplicações incluídas). Detalhes sobre a inclusão e exclusão de aplicações são fornecidos na Figura 1.
Descrição
Acessibilidade
Das 82 aplicações incluídas, 59 estavam disponíveis na plataforma Android, 23 estavam disponíveis em dispositivos iOS, e dez tinham versões para ambas as plataformas. Examinando os custos, 49 aplicativos eram gratuitos, e o custo médio dos aplicativos pagos era de AU$1,70, com um preço mínimo de AU$.99 e máximo de AU$16,99 (média de AU$3,05). Mais da metade (n=48) não requeria uma conexão ativa com a Internet após a instalação, 20 não funcionariam na ausência de uma conexão com a Internet, e 14 precisavam de conectividade para algumas funcionalidades. Apenas a loja do Google Play reportou o número de downloads de cada app até à data, indicado por um intervalo. O número médio de downloads estava entre 1000 e 5000 (informação disponível para 53 dos aplicativos). Catorze dessas 53 aplicações tinham sido instaladas menos de 100 vezes. As descrições das lojas de aplicativos de 28 aplicativos indicavam que um número insuficiente de usuários havia classificado o aplicativo ao longo de sua vida útil para fornecer uma classificação média de usuários. A média de classificação dos 54 aplicativos restantes foi de 3,5 de um possível 5,
Função Primária
Nas lojas de aplicativos, os aplicativos para BD foram classificados como saúde e condicionamento físico (n=48), médico (n=15), estilo de vida (n=6), livros (n=3), social (n=2), e entretenimento (n=1), com informações de gênero indisponíveis para sete aplicativos. Trinta e um aplicativos forneceram informações escritas sobre o distúrbio, e um usou animação para aumentar a conscientização. Os 50 aplicativos restantes forneceram ferramentas para o gerenciamento do BD e incluíram dez testes de triagem e avaliação, 35 aplicativos de monitoramento de sintomas, quatro fóruns de discussão de apoio à comunidade e um aplicativo de tratamento. Nenhum aplicativo realizou múltiplas funções.
Para 78 aplicativos, a função do aplicativo foi claramente declarada na descrição da loja de aplicativos. Aplicativos com descrições pouco claras ou introduziram o distúrbio sem explicar o papel do aplicativo, não estavam claros entre duas funções distintas, ou forneceram informações para um aplicativo não relacionado. Quarenta e nove aplicativos foram desenvolvidos para uso pelos pacientes, com quatro aplicativos especificamente desenvolvidos para cuidadores, 14 para o público em geral e 15 tanto para pacientes quanto para cuidadores. De acordo com as descrições da loja de aplicativos, nenhum aplicativo foi desenvolvido para um subgrupo clínico específico de BD.
App Source
Até onde podemos perceber, nenhum dos 82 aplicativos avaliados tinha sido submetido a avaliação de pesquisa. Nenhum aplicativo citado publicou material sobre a viabilidade ou eficácia do aplicativo, seja dentro da descrição do aplicativo ou da loja do aplicativo. Além disso, houve falta de resultados do Google Scholar na pesquisa de nomes de aplicativos.
A maioria dos aplicativos foi desenvolvida por provedores comerciais (n=48) ou particulares (n=20), seguidos por instituições (n=3), outros tipos de provedores (n=6), incluindo grupos clínicos e organizações sem fins lucrativos, e não especificados (n=5). O nome do provedor do aplicativo foi incluído em 46 aplicativos, dos quais 30 também incluíram detalhes de contato; oito aplicativos incluíram apenas detalhes de contato do provedor. Em 23 dos 82 aplicativos, foi fornecido um termo de isenção de responsabilidade que descreve que o aplicativo não substitui a consulta com um profissional médico, incluindo sete aplicativos de triagem e avaliação, e oito aplicativos de informação. Uma declaração fornecendo informações e detalhes de contato de recursos de crise foi fornecida em apenas nove aplicativos para BD. Um quarto dos aplicativos (n=19) foi atualizado nos últimos 6 meses, com metade dos aplicativos atualizados nos últimos 17 meses.
Privacidade e Confidencialidade
Políticas de privacidade estavam disponíveis, seja no aplicativo ou como um link da descrição da loja de aplicativos, para 18 dos 82 aplicativos. Dos 50 aplicativos capazes de registrar dados pessoais (triagem e avaliação, monitoramento de sintomas, suporte comunitário e aplicativos de tratamento), 12 tinham uma política de privacidade. Uma conta ou senha foi necessária para acessar esses dados para 19 desses aplicativos.
Informação
Overvisão
Aplicativos contendo informações estavam mais prontamente disponíveis no Android (n=29) em comparação com a plataforma iOS (n=3). Dos 32 aplicativos que forneceram informações sobre saúde, sete apresentaram notícias gerais sobre uma variedade de condições, incluindo BD, e outros seis não forneceram informações específicas sobre distúrbios a serem avaliados. Os 19 aplicativos restantes foram avaliados quanto à abrangência e qualidade.
Destes 19 aplicativos, todos continham conteúdo de informação em fichas, e quatro estavam diretamente ligados a informações externas adicionais. Em todos os casos, o material externo foi referenciado; no entanto, apenas quatro creditaram a fonte das suas informações em fichas. Embora apenas três dos aplicativos tenham sido classificados nas lojas de aplicativos como livros, a avaliação revelou que 12 aplicativos de informação foram redirecionados para os livros eletrônicos. Embora não atribuídos, muitos compartilharam o mesmo conteúdo de ebook, com nove aplicativos tendo o mesmo conteúdo de informação de outro aplicativo, mas com diferenças no layout da interface do usuário, dependência de conectividade ou redação.
Compreensão da Informação Psicopedagógica de Desordem Bipolar
A abrangência da informação psicopedagógica apresentada nos aplicativos é relatada abaixo (Tabela 3). No geral, os aplicativos cobriram uma média de quatro das 11 declarações psico-educativas (SD 3.0). Duas afirmações, relativas à importância da adesão ao tratamento e ao desenvolvimento de planos de ação como guia para ficar bem, não foram abordadas por nenhuma aplicação. Cinco dos aplicativos não continham informações psicopedagógicas específicas de BD em linha com as melhores práticas, enquanto os aplicativos mais abrangentes cobriam sete afirmações (sete aplicativos). Essas sete aplicações eram reproduções do mesmo conteúdo, apesar de não serem citadas.
| Topic | Aplicações cobrindo tópicos, n (%) |
| 1. Fatos sobre a natureza do BD. | 11 (58) |
| 2. Informações sobre sintomas comuns de cada fase do distúrbio. | 14 (74) |
| 3. Opções de tratamento para cada fase da doença. | 5 (26) |
| 4. Adesão ao tratamento, retirada e efeitos colaterais. | 0 (0) |
| 5. Uso de substância em BD. | 8 (42) |
| 6. Identificação de sinais de aviso prévio de episódio. | 7 (37) |
| 7. Redes de apoio e o papel das pessoas de apoio ou cuidadores. | 8 (42) |
| 8. O papel de um plano de acção. | 0 (0) |
| 9. A importância da rotina. | 8 (42) |
| 10. Informações sobre gerenciamento de estresse e resolução de problemas. | 8 (42) |
| 11. Episódio fatores de risco/disparadores. | 3 (16) |
Qualidade da informação de BD: Concordância com a prática baseada em evidências
Das 13 declarações baseadas em evidências extraídas das diretrizes de tratamento para BD, uma média de duas declarações foram cobertas por aplicações (SD 2.3; Tabela 4). Apenas três aplicações forneceram informações alinhadas com mais de três diretrizes, abrangendo quatro, sete e oito declarações, e seis aplicações não abordaram nenhuma declaração. O aplicativo que cobria sete declarações compreendia 50 capítulos, sem estrutura lógica e com repetidas informações não referenciadas. Em contraste, o aplicativo que abordou oito declarações continha informações estruturadas em seis seções concisas e referenciadas Escolhas do NHS .
| Declaração | Aplicações cobrindo o tópico, n (%) |
| 1. Iniciação de um antipsicótico atípico e/ou estabilizador do humor para o tratamento da mania aguda. | 3 (16) |
| 2. O uso de um antipsicótico atípico ou estabilizador do humor, com ou sem um antidepressivo, para o tratamento da depressão bipolar. | 2 (11) |
| 3. Subtipos de antidepressivos antidepressivos tricíclicos e SNRIs são mais propensos a causar comutação do que SSRIs. | 0 (0) |
| 4. Lítio, um antipsicótico atípico, ou lamotrigina (onde predomina a depressão) para tratamento de manutenção de BD. | 4 (21) |
| 5. Mudar monoterapia ou usar terapia combinada para tratamento de resistência. | 1 (5) |
| 6. O uso de ECT para sintomas agudos resistentes ao tratamento (particularmente depressão, mas também mania). | 9 (47) |
| 7. É necessária uma monitorização cuidadosa dos níveis de sangue quando estes estão correlacionados com a resposta ao tratamento (por exemplo, lítio, valproato). | 2 (11) |
| 8. É necessária uma monitorização cuidadosa de potenciais complicações físicas ou efeitos secundários dos tratamentos (por exemplo, rim, tiróide e cálcio com lítio; glicose e lípidos com antipsicóticos). | 1 (5) |
| 9. Mulheres informadas sobre garantir que os seus medicamentos são seguros durante a amamentação e a gravidez. | 1 (5) |
| 10. Procure aconselhamento médico profissional e/ou uma segunda opinião no diagnóstico de EC em crianças, devido à controvérsia nesta área. | 1 (5) |
| 11. Destaca dificuldades no tratamento de ciclismo rápido BD. | 1 (5) |
| 12. O tratamento ideal para a maioria dos pacientes com DC incluirá tratamento psicológico, bem como medicação. | 10 (53) |
| 13. A maioria dos pacientes se beneficia consideravelmente do tratamento para a sua DCB. | 10 (53) |
Acruzar as aplicações que forneciam informações sobre DCB, quatro continham informações incorretas, três das quais diferenciavam incorretamente os diferentes tipos de DCB. Dois continham informações criticamente erradas; o primeiro sugeria, “tomar uma dose de bebida forte uma hora antes de dormir” (app ID 404) para auxiliar no sono durante um episódio maníaco. O segundo informava incorretamente os usuários sobre os tipos de BD e indicava que BD era contagioso “às vezes eles podem transferir para outro familiar se passarem muito tempo com você e ouvirem sua vida depressiva” (app ID 28).
Ratings de usuário
Nem a abrangência da informação psicoeducativa (r=-.11, P=.80) nem a qualidade da informação (r=-.02, P=.96) estavam significativamente correlacionadas com as classificações médias dos usuários. Um teste Mann-Whitney U também não revelou diferença significativa na abrangência (U=30.5, Z=-1.2, P=.22) ou qualidade (U=42.5, Z=-.21, P=.83) entre aplicativos gratuitos e pagos.
Ferramentas
Tela e Avaliação
Ten aplicativos ofereceram auto-avaliações para tela para BD, das quais três foram para crianças. Apenas três citaram a fonte do teste, duas das quais utilizaram uma medida de triagem validada (a lista de verificação M3) . Duas aplicações adicionais utilizaram o Questionário de Desordem de Humor sem atribuição. No total, apenas quatro dos 10 aplicativos de rastreamento utilizaram medidas validadas, e seis dos testes rastreados apenas para sintomas maníacos.
Nos aplicativos que perguntavam sobre sintomas de depressão, três tinham uma mensagem de cuidado ao final do teste, encaminhando o usuário para suporte clínico se as perguntas sobre ideação suicida fossem respondidas positivamente. Ao informar ao usuário que ele tinha feito uma triagem positiva para BD, oito aplicativos recomendaram visitar um profissional de saúde, e dois tiveram a opção de compartilhar o resultado em redes sociais.
Monitoramento de sintomas
No total, 35 aplicativos foram ferramentas de monitoramento de sintomas, que visam auxiliar os usuários a rastrear os sintomas de sua BD. O número de aplicações que monitoram o humor, medicação, sono e outros sintomas é mostrado na Tabela 5. Uma escala de humor projetada para BD foi definida como uma escala contínua com “depressivo” e “maníaco” nos extremos. Outras escalas usadas para monitorar o humor incluíram o uso de diferentes emoticons para representar emoções (n=10), classificar o humor em uma escala genérica (n=8), ou fazer com que os usuários selecionassem ou classificassem uma lista de humor (n=4). Trinta aplicativos monitoraram fatores não comumente incluídos nos gráficos de humor estabelecidos, com níveis de energia e ansiedade as adições mais comuns. Essas opções de rastreamento foram customizáveis em nove aplicativos, permitindo aos usuários monitorar fatores especificamente relevantes aos seus estados de humor. A customização geral de outros recursos como estética, perfis e relatórios de dados foi possível em 21 aplicativos.
| Factores monitorizados | n (%) |
| Mood | 34 (97) |
| Mood na escala concebida para BD | 12 (34) |
| Medicação | 15 (43) |
| Dormir | 17 (49) |
| Funcionamento | 3 (9) |
| Secção para livrenotas | 32 (91) |
| Sete episódios ou mudanças de humor mistos | 2 (6) |
| Menstruação | 5 (14) |
| Outros | 30 (86) |
Alertas lembrando os usuários para rastrear seu humor estavam disponíveis em 22 das 35 aplicações de monitoramento. Destes, 13 permitiram aos usuários designar um tempo de lembrete, seis pediram aos usuários que designassem quantas vezes por dia para serem lembrados, e três tiveram opções para ambos. Durante um período de amostragem de 3 dias, sete aplicativos não notificaram o usuário como indicado.
Nenhum dos 35 aplicativos de monitoramento tinha um alerta de cuidado, ou seja, uma mensagem sugerindo que os usuários entrassem em contato com um provedor de serviços de saúde. Isto foi testado ao registrar 3 dias consecutivos de humor severamente deprimido e indicando ideação suicida em notas de texto livre. Os dados de monitoramento inseridos foram apresentados graficamente por 30 aplicativos, puderam ser exportados a partir de 20, e compartilhados via redes sociais por sete. O backup dos dados de monitoramento pessoal estava disponível em apenas seis aplicativos. Nenhum aplicativo usou os recursos de sensor do smartphone para melhorar os dados de monitoramento além do que é possível com recursos de papel e lápis, ou como uma tentativa de validar relatórios de humor subjetivos com dados objetivos.
Tratamento
Existiu apenas um aplicativo de tratamento, que forneceu uma intervenção de TBC, embora não tivesse sido especificamente desenvolvido para BD. Uma análise do conteúdo do tratamento em relação às características comuns de tratamento da CBT, IPSRT e FFT confirmou que o aplicativo foi baseado nos princípios da CBT, com três dos seis itens da CBT endossados, e nenhum relacionado a outras terapias. Entretanto, a fonte ou base de evidência da CBT apresentada no aplicativo não foi referenciada.
Suporte comunitário
Quatro aplicativos comunitários deram aos usuários acesso a fóruns de discussão orientados para BD, onde os membros buscaram informações e suporte. As comunidades de aplicação eram para consumidores e família/cuidadores e permitiam a comunicação através de posts no fórum e mensagens privadas. Proprietários de sites para cada aplicação monitorou a comunicação de posts do fórum.
Discussão
>
Principle Findings and Comparison With Prior Work
Esta avaliação de aplicações para BD indica que a maioria das aplicações atualmente disponíveis não fazem referência a diretrizes de prática clínica, informações padrão de psico-educação, ou ferramentas de auto-gestão estabelecidas. Os aplicativos estavam disponíveis para uma variedade de usos, incluindo informações de desordem (38%), e ferramentas de gerenciamento como triagem e avaliação (12%), monitoramento de sintomas (43%), e apoio comunitário (5%). Curiosamente, nenhuma aplicação combinou essas funções para fornecer tanto informações quanto ferramentas de autogestão. Além disso, enquanto todos os aplicativos avaliados mencionaram BD em sua descrição de loja de aplicativos, a avaliação de conteúdo indicou que poucos tinham sido projetados especificamente para o distúrbio. Por exemplo, apenas um terço dos aplicativos de monitoramento de humor forneceu uma escala de humor específica para BD, com os demais aplicativos usando escalas inadequadas para a população. Além disso, apenas metade dos aplicativos que afirmam fornecer informações sobre BD realmente forneceram informações específicas do distúrbio para serem avaliadas quanto à abrangência e qualidade.
Disapontosamente, os aplicativos que forneceram informações específicas de BD tiveram baixos níveis de aderência aos critérios de avaliação de qualidade, não abordando de forma abrangente os principais domínios da psicoeducação, nem endossando diretrizes práticas baseadas em evidências. O aplicativo que abordou corretamente a maioria dos critérios das diretrizes de tratamento foi o seu MD’s Symptom Checker (app ID 39), que referenciava o NHS Choices , e apresentava informações de forma concisa e coerente (somente as informações de BD foram avaliadas). Em geral, a abrangência e as pontuações de qualidade foram baixas e não correlacionadas com as classificações médias dos usuários, confirmando que a popularidade de um aplicativo não é um indicador preciso de seu conteúdo. Entretanto, com apenas um terço dos aplicativos de informação citando sua fonte de informação, são negadas aos usuários outras informações importantes para fazer julgamentos informados sobre a robustez e credibilidade de um aplicativo.
Aplicações que ofereciam ferramentas para auxiliar na gestão de BD também eram inconsistentes em qualidade. Poucos aplicativos de triagem e avaliação citaram a fonte do teste; além disso, uma pesquisa do Google nas perguntas de avaliação de cada aplicativo revelou que menos da metade usou medidas de triagem validadas. Apenas um aplicativo de tratamento foi incluído na revisão e, embora tenha abrangido metade dos domínios de tratamento CBT, não foi especificamente projetado para as necessidades das pessoas com BD. O monitoramento dos sintomas foi a ferramenta de autogestão mais prevalecente oferecida pelos aplicativos. Entretanto, apenas um terço permitiu que os usuários rastreassem os três sintomas padrão nas ferramentas tradicionais de monitoramento: humor, sono e medicação. A alta proporção de aplicativos de monitoramento que não possuíam uma função de notificação ou alerta para lembrar os usuários de inserir dados de humor diários era inesperada. Como a capacidade de lembrar os usuários de completar o monitoramento in situ é uma grande vantagem dessa tecnologia, é surpreendente que mais de um terço dos aplicativos de monitoramento não utilizou essa função, e outros sete não garantiram que o recurso funcionasse como pretendido. Foi também uma descoberta inesperada que nenhum aplicativo de monitoramento de sintomas usou os sensores do smartphone para complementar os dados de monitoramento inseridos pelo usuário. Torous et al. descobriram que todos os artigos publicados sobre aplicativos para distúrbios bipolares focaram no uso de coleta de dados com sensor passivo com suplemento ou sem entrada do usuário. Este é outro exemplo da desconexão entre pesquisas emergentes nesta área e aplicativos atualmente disponíveis para o distúrbio.
Estes resultados são consistentes com os resultados de revisões que avaliam aplicativos de outros domínios da saúde. Infelizmente, muitas dessas revisões examinam a qualidade usando as informações fornecidas na descrição da loja de aplicativos em vez de avaliar o conteúdo do aplicativo em relação às diretrizes clínicas baseadas em evidências. No entanto, aqueles que avaliam o conteúdo encontraram um endosso igualmente baixo de critérios de qualidade. Huckvale et al avaliaram as informações sobre asma em relação às diretrizes de tratamento da asma baseadas em evidências e relataram que a diretriz mais endossada foi citada por apenas 32% das aplicações. Uma concordância igualmente baixa com as diretrizes foi encontrada em uma revisão das aplicações para a cessação do tabagismo. Embora uma revisão recente dos aplicativos de depressão não tenha avaliado o conteúdo, ela destacou outra dificuldade enfrentada pelos usuários de aplicativos de saúde. Shen et al relataram que uma busca por depressão nas cinco principais lojas de aplicativos rendeu três vezes mais aplicativos não relacionados do que os aplicativos de depressão . No estudo atual, 78% dos aplicativos foram excluídos por não estarem relacionados a BD ou por não terem um objetivo específico BD. Isso sugere que a qualidade de um aplicativo não é o único desafio que os consumidores enfrentam na identificação de aplicativos apropriados, já que alternativas irrelevantes dominam os resultados da busca. Juntos, esses resultados sugerem que os resultados do estudo atual refletem um problema mais amplo de disponibilidade e qualidade de aplicativos nas condições de saúde.
Raramente considerada, a falta de políticas de privacidade disponibilizadas aos usuários de aplicativos foi outra área na qual aplicativos desenvolvidos para BD ficaram aquém dos padrões ideais. Uma recente revisão feita por Dehling et al. sobre segurança da informação e privacidade de aplicativos de saúde móvel caracterizou os aplicativos que tinham acesso a informações sobre saúde mental como sendo de alta sensibilidade. A revisão identificou monitores de saúde, testes de estado de saúde, lembretes de tratamento e registros de saúde, que incluíam ferramentas de gerenciamento de doenças, como os maiores riscos de privacidade e segurança . Entretanto, apenas um quarto das ferramentas de autogestão de BD avaliadas, que se enquadrariam nas categorias acima, forneceu uma declaração indicando como os dados seriam protegidos, armazenados e compartilhados. Sunyaev et al reportaram uma ausência semelhante de disponibilidade da política de privacidade da mHealth. Sua avaliação dos aplicativos de saúde constatou que apenas 30,5% forneciam políticas de privacidade, dois terços das quais não abordavam especificamente o aplicativo . Isso representa uma falta problemática de relatórios transparentes sobre como os aplicativos lidam com dados pessoais e relacionados à saúde mental. Como o uso de aplicativos na área de saúde se torna mais comum, o tema privacidade da informação continuará a crescer em relevância, já que privacidade e segurança são consistentemente as principais considerações dos usuários. Portanto, o tempo para garantir estruturas para tratar de privacidade e segurança é agora.
Embora os aplicativos pedissem aos usuários para inserir dados pessoais de saúde, muito poucos responderam às indicações de que os usuários não estavam bem. Na verdade, apenas três aplicativos responderam aos usuários indicando extremos severos de humor ou ideação suicida. A falta de resposta à gravidade dos sintomas registrados também foi notada por Huckvale et al em ferramentas de gerenciamento da asma. Embora tanto a psicoeducação quanto as diretrizes clínicas enfatizem a importância da capacidade de identificar e responder às indicações de mudança de humor, poucas aplicações auxiliaram os usuários informando-os de tais mudanças. Essa identificação e resposta a indicadores de mudança de humor formam a base de planos de ação ou planos de permanência. Planos de ação são uma característica comum da psicoeducação e combinam informações sobre sinais e fatores de alerta precoce que podem amenizá-los em um plano que visa evitar a recaída de episódios. Os planos de acção são também uma ferramenta comum de auto-gestão utilizada pelas pessoas com BD para se manterem bem. Uma coorte de indivíduos que não experimentaram um episódio de BD por mais de 2 anos foram entrevistados sobre suas estratégias para se manterem bem . Todos os participantes discutiram a importância de um plano de bem-estar de estadia adaptado e revisto, que identificou os factores desencadeantes e os sinais de alerta precoce e as estratégias designadas para intervir. Contudo, nenhuma aplicação de informação mencionou planos de acção e nenhuma ferramenta de auto-gestão ajudou os utilizadores no desenvolvimento de um plano de acção. Juntamente com a falta de resposta ao input do usuário, isso representa uma oportunidade perdida para a facilitação de importantes práticas de autogestão pela tecnologia móvel.
Limitações
O estudo atual não está sem suas limitações. Uma possível limitação é que os aplicativos avaliados foram aqueles disponíveis através das lojas de aplicativos australianos Google Play e iOS, e a disponibilidade de aplicativos pode diferir globalmente. Isso pode afetar a generalização dos resultados para aplicativos disponíveis em outros locais. No entanto, uma pesquisa nas lojas de aplicativos iTunes australianas, britânicas e americanas usando o termo de pesquisa primária “bipolar” indicou que os resultados eram notavelmente comparáveis. No total, 97% das aplicações estavam disponíveis nas três regiões, com apenas três aplicações exclusivamente disponíveis na loja americana. Portanto, pelo menos nos países de língua inglesa, os aplicativos parecem estar universalmente disponíveis, e esta revisão fornece uma visão geral representativa dos aplicativos disponíveis internacionalmente. Uma segunda limitação possível é que, embora este estudo seja novidade na medida em que fornece, ao nosso conhecimento, a primeira avaliação de aplicativos para BD em relação a diretrizes clínicas, princípios psicológicos e ferramentas de autogestão, ele o faz para um instantâneo dos aplicativos disponíveis quando a pesquisa foi realizada em julho de 2014. Assim, com a mudança da natureza das lojas de aplicativos Google Play e iOS, o mercado de aplicativos para BD será diferente por ocasião da publicação.
Conclusões
Com o aumento exponencial do uso de smartphones, tem havido um aumento do interesse no uso de aplicativos para disseminação de informações e gerenciamento de doenças. Entretanto, os resultados deste estudo destacam importantes deficiências nas ofertas atuais do mercado de aplicativos para BD, sugerindo que os aplicativos são desenvolvidos independentemente dos dados da pesquisa, e sem referência às melhores práticas clínicas. Esses resultados indicam que os clínicos que procuram recomendar aplicativos para complementar o tratamento devem ter cautela com a seleção de aplicativos e que os formuladores de políticas e a comunidade de pesquisa precisam considerar maneiras de garantir a qualidade dos aplicativos. Há uma oportunidade para a pesquisa em saúde mental desenvolver intervenções móveis baseadas em evidências de qualidade que auxiliam no gerenciamento de BD. No entanto, com os domínios de pesquisa e tecnologia atualmente em diferentes ritmos, novas estruturas para pesquisa em saúde mental móvel são necessárias para prevenir um atraso na disponibilidade e garantir que aplicativos baseados em evidências estejam disponíveis para os consumidores.