Você é chamado para a casa de um homem com dificuldade de respirar. Enquanto o seu parceiro cuida do paciente, você revê os seus medicamentos. Você descobre Digitalis, Lasix, Lisinopril e Micro-K. Conferindo com seu parceiro, você determina que as queixas do paciente são sintomas de um agravamento ou exacerbação da insuficiência cardíaca congestiva (ICC).
CHF ocorre agudamente ou se desenvolve cronicamente e pode ser definida como a incapacidade do coração de manter a circulação sanguínea adequada. A ICC pode envolver o ventrículo direito, ventrículo esquerdo ou ambos. Os sinais e sintomas variam de acordo com a causa, grau de falência e ventrículo envolvidos.
A insuficiência cardíaca aguda é mais comumente causada por infarto do miocárdio (IM). A morte dos tecidos resulta em diminuição da contração muscular ou falência valvar. Sinais típicos de choque cardiogênico se sucedem. Estes incluem dor torácica, falta de ar e edema pulmonar.
Insuficiência cardíaca crônica apresenta mais sutilmente que insuficiência cardíaca aguda. Também pode ser mais difícil de reconhecer. A insuficiência ventricular esquerda é mais preocupante. A insuficiência cardíaca do lado esquerdo é mais comumente causada por hipertensão arterial crônica. O ventrículo esquerdo pressiona contra a pressão arterial elevada. Isto causa uma ampliação da parede ventricular conhecida como hipertrofia.
A medida que o processo da doença continua, o coração começará a se remodelar. A remodelação é o processo de mudança de forma do músculo cardíaco. Normalmente o coração é apontado para o fundo com os ventrículos em alguma forma de ‘V’. Esta forma permite que o ventrículo mantenha uma fração de ejeção normal (EF) de cerca de 70%. Isto significa que 70% do sangue no ventrículo é bombeado para fora. À medida que o coração se modela, as paredes do ventrículo se esticam e se tornam mais finas. A forma do ventrículo torna-se arredondada e o músculo cardíaco enfraquece. A EF cai, e o sangue recua. A insuficiência ventricular esquerda resulta em refluxo de sangue para o sistema circulatório pulmonar. Conforme a pressão nos vasos sanguíneos pulmonares aumenta, o fluido é empurrado para os alvéolos resultando em edema pulmonar.
Os quatro estágios da insuficiência cardíaca
Os estágios iniciais da insuficiência cardíaca (Classe I) apresentam poucos sinais ou sintomas, e as atividades da vida diária não são afetadas. A Dispnéia Paroxística Noturna (DPN), uma condição em que o paciente está com falta de ar enquanto está deitado, pode se apresentar em estágios iniciais. O TEP é o resultado de fluido nos pulmões que bloqueia a troca de oxigénio. Quando o paciente está em posição vertical, o fluido está nas bases pulmonares. Quando o paciente está deitado em decúbito dorsal, o fluido se difunde pelos campos pulmonares. Isto significa que mais oxigénio é bloqueado da troca nos alvéolos. O paciente acordará com falta de ar. O paciente vai progressivamente começar a dormir com mais almofadas e a acordar com mais frequência. Eventualmente, o paciente não conseguirá deitar-se de barriga para cima. Os níveis de peptídeo natriurético tipo B (BNP), uma proteína libertada para ajudar o corpo a compensar a insuficiência cardíaca, elevar-se-á e será uma ferramenta de diagnóstico hospitalar útil.
A insuficiência cardíaca da Classe II ainda é classificada como leve, mas o paciente começará a experimentar dispnéia com esforço moderado. O paciente está confortável em repouso, mas fica com falta de ar durante as tarefas de rotina.
As pacientes com insuficiência cardíaca Classe III, que é considerada moderada, encontram dificuldades para realizar atividades da vida diária. Tarefas antes simples, como caminhar até a caixa do correio ou subir escadas, agora vêm com extrema angústia respiratória. Evidências disso podem ser vistas na casa do paciente. Uma cadeira no topo das escadas pode sugerir que o paciente precisa de descansar frequentemente.
Movendo-se para a insuficiência cardíaca grave, os pacientes com insuficiência cardíaca de Classe IV estão em sofrimento contínuo – mesmo em repouso. A EF pode se aproximar de um único dígito. Estes pacientes não serão capazes de realizar atividades normais e podem se encontrar confinados a uma cadeira confortável ou em um leito de hospital vertical.
Avaliação e tratamento do paciente com insuficiência cardíaca requer uma boa história. Os eventos que levam à sua falta de ar ajudam a determinar se a causa é aguda ou crônica. Eles também ajudam a determinar o estágio da doença do paciente. O histórico de medicação, como no paciente acima, ajuda a confirmar a insuficiência cardíaca. Digitalis, um inotropo, aumenta a força de contração. O Lasix, um diurético, ajuda a eliminar o líquido ao causar a micção. Este último é normalmente prescrito com suplementos de potássio como o Micro-K. Os inibidores da ECA, como o Lisinopril, diminuem a pressão arterial e a pré-carga, o que ajuda a limitar o backup de líquidos.
Avaliação física encontra estes pacientes em pé com as pernas em posição de dependência ou em baixo. As pernas mantidas para baixo diminuem o retorno do sangue ao coração, por sua vez diminuindo o refluxo do fluido de reserva para os pulmões. Sons respiratórios irão revelar roncos bilaterais ou crepitações. Estes normalmente estarão nas bases dos pulmões. Os crepitações unilaterais não são indicativos de insuficiência cardíaca, mas sugerem outras doenças, como pneumonia. À medida que a doença progride e as bases se enchem de líquido, os sons basilares vão diminuindo ou ausentes com crepitações ouvidas nos lobos superiores. Os estágios iniciais da ICC podem se apresentar com sibilância. Quando o fluido começa a entrar nos pulmões, os bronquíolos se contraem, num esforço para manter o fluido fora. Esta constrição criará sibilância. Isto tem sido referido como asma cardíaca. Cuidado! Tratar a insuficiência cardíaca como asma pode piorar a condição.
Atraso contínuo do fluido nos pulmões acabará por causar insuficiência ventricular direita. Neste momento, o líquido vai voltar para o resto do corpo. Os pacientes desenvolverão tornozelos e ascite inchados, ou fluido no abdômen. Este é um sinal de progressão da doença mas não é considerado uma ameaça aguda à vida.
O objetivo do tratamento é oxigenar o paciente e tirar o líquido dos pulmões. A alta concentração de oxigênio é uma necessidade. A seguir, considere a posição do paciente. Os pacientes com insuficiência cardíaca podem ser melhorados ajudando-os a se posicionarem de pé, como tolerado pela mentação e pressão sanguínea. Os casos extremos podem ser tratados com uma máscara de saco que auxilia o esforço respiratório. A pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), máscara que fornece uma pressão contínua nos pulmões, pode ser permitida em alguns sistemas. Essa pressão ajuda o paciente a trocar oxigênio contra o fluido de reserva. EMTs com habilidades farmacológicas podem considerar doses mais altas de nitroglicerina, como 0,8 mg (dois sprays ou comprimidos) como dose inicial.
A sua avaliação foi correta. O paciente experimentou uma exacerbação da ICC confirmada por um BNP elevado. O paciente foi avaliado para descartar pneumonia e IM. Suas doses de medicamentos foram ajustadas, e ele recebeu alta em casa.
A sua avaliação foi correta.