Discussão
Mortalidade por doença da pedra está aumentando com a atual tendência ascendente sugerindo um aumento de 3,8 mortes/ano nos próximos anos na Inglaterra e País de Gales. Entretanto, nas últimas décadas também houve um aumento simultâneo dos episódios hospitalares (consultas hospitalares, procedimentos e internações) relacionados à urolitíase 2, 3. Somente na Inglaterra, no ano que terminou em março de 2014, houve 84 958 admissões hospitalares, quando se combinaram tanto apresentações de emergência quanto casos eletivos, para urolitíase, com uma proporção de 2:1 homem:mulher. Isto em comparação com 75 619 internados em 2008-2009, um aumento de 12,4% em 5 anos 5, 6. Isto pode ser, em parte, contribuído pela maior detecção de cálculos urinários e subsequentes intervenções cirúrgicas ou vigilância 3, 7. Tem havido um aumento simultâneo de episódios relacionados à pedra, além de um grande aumento de intervenções como a litotripsia e procedimentos endoscópicos nas últimas décadas 3.
Embora os dados apresentados neste relatório reflitam apenas na Inglaterra e no País de Gales, as tendências em países igualmente desenvolvidos, como os EUA e alguns países europeus, e em países do Extremo Oriente, como Japão e Coréia, espelham esse aumento da urolitíase como uma carga global da doença. Vários fatores atribuíveis foram sugeridos, incluindo mudanças na dieta, redução no consumo de líquidos orais, obesidade, aumento da expectativa de vida e mudanças climáticas globais mais amplas 8.
Dados publicados sobre mortalidade por ONS não fazem distinção entre as causas primárias e contributivas ou secundárias de morte. Os dados disponíveis apenas detalham todas as causas de morte que estão listadas no certificado de óbito, portanto não é atualmente possível determinar se a urolitíase foi a causa primária de morte, embora isso seja improvável, ou determinar a causa primária de morte para cada paciente a partir dessa base de dados.
As conclusões indicam que embora a urolitíase seja significativamente menos prevalente em mulheres do que em homens, uma proporção 1,5 vezes maior de mulheres morre de sua doença de pedra do que seus homólogos masculinos. Muitos dados já existem para analisar a evolução da epidemiologia da incidência de cálculos e são responsáveis pelas diferenças de gênero observadas 9. A incidência de cálculos urinários ainda é mais prevalente nos homens do que nas mulheres; entretanto, a diferença de gênero está diminuindo, com um estudo dos EUA de Strope et al. 7 relatando uma razão de 1,3:1 entre homens e mulheres, em comparação com 3,4:1 cerca de 30 anos antes na década de 70. Da mesma forma, Scales et al. 10 relataram uma redução na razão ajustada para as taxas de descarga de doenças de pedra de 1,7:1 para 1,3:1 nos 5 anos de 1997 a 2002. As tendências das doenças das pedras nas mulheres estão aumentando a um ritmo mais rápido do que nos homens; do mesmo modo, há uma incidência crescente de pedras de ácido úrico 11. Postulações para essas tendências são a prevalência crescente da obesidade como um fator de risco estabelecido para o desenvolvimento da urolitíase e complicações subseqüentes da doença. Este risco parece aumentado nas fêmeas em comparação com seus pares masculinos, oferecendo assim uma explicação potencial para maior mortalidade nas fêmeas com urolitíase do que nos machos 10, 12.
Uma complicação frequente da doença do caroço é a IU. Isto pode se apresentar como um espectro que vai desde a urolitíase relativamente leve recorrente ou urosepsis esmagadora e a falência de múltiplos órgãos que se segue. A Urosepsis como proporção de toda a sepse em adultos é responsável por 25% dos casos de sepse 13, 14. Em pacientes com doença de pedra, pensa-se que a patofisiologia que resulta na sepse seja, quer a matriz de cálculos que actua como reservatório para a cultura bacteriana, quer a colonização bacteriana crónica do tracto urinário resultando em IU recorrentes; ambas as quais podem aumentar para sepsis grave 15. A literatura atual não fornece relatos explícitos sobre as diferenças de gênero na mortalidade de doenças do trato urinário observadas, sendo improvável que as doenças do trato urinário per se sejam a causa primária de morte nestes pacientes; entretanto, como inferido pelas complicações estabelecidas de doenças do trato urinário agudas e processos fisiopatológicos subjacentes, a urosse secundária à obstrução de pedras no trato urinário provavelmente será responsável por uma proporção significativa de complicações e subsequente mortalidade 16.
Existir pesquisa em medicina intensiva indica que embora a sepse de todas as causas, incluindo urinária, seja mais prevalente nos homens do que nas mulheres, as mulheres têm consistentemente uma mortalidade maior do que os homens quando requerem tratamento na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) 17. Em um grande estudo multicêntrico com quase 19 000 pacientes hospitalizados com sepse grave ou choque séptico, tanto a mortalidade intra-hospitalar quanto a mortalidade na UTI foi significativamente maior nas mulheres do que nos homens por todas as causas de sepse. Esta diferença persistiu após o ajuste para as características da linha de base e diferenças específicas de gênero nos processos assistenciais 17. Estes achados podem ser responsáveis pelos piores resultados e, portanto, maior mortalidade de pacientes do sexo feminino com doença séptica, se esta for complicada posteriormente pela sepse e admissão na UTI.
Ao considerar a sepse e o choque séptico subsequente como causa potencial de mortalidade em pacientes com cálculos obstrutivos do trato superior, Tambo et al. 18 relataram uma contagem baixa de plaquetas e um baixo nível de albumina, como indicadores independentes do desenvolvimento de choque séptico. Ao comparar pacientes que desenvolveram choque não séptico versus choque séptico, uma proporção maior de mulheres desenvolveu choque séptico do que homens (55% versus 41%). Isto infere a morbidade comparativamente maior em pacientes do sexo feminino que apresentam pielonefrite obstrutiva aguda.
Sepsis é uma complicação estabelecida da urolitíase, independentemente de o tratamento ser conservador ou cirúrgico. Dados recentes do Escritório de Pesquisa Clínica da Sociedade de Endourologia (CROES) Ureteroscopia Base de dados do Estudo Global de Ureteroscopia relativos às taxas de infecção pós-operatória, indicaram que, entre outros fatores, quando ajustados para independente, o sexo feminino era um claro fator de risco independente para infecção pós-operatória após ureteroscopia 19.
As com todos os procedimentos cirúrgicos, as intervenções cirúrgicas para urolitíase apresentam risco de complicações e conseqüente mortalidade diretamente relacionada ao próprio procedimento técnico. Estas complicações têm uma incidência baixa, sendo que as pesquisas estimam a incidência de complicações maiores como sendo <2% 20. Estas complicações diretas da ureteroscopia incluem avulsão ureteriana, perfuração, abrasão da mucosa, estricção e hemorragia grave. Pesquisas publicadas sobre associações diretas com posterior mortalidade parecem esparsas; entretanto, relatos de eventos intra-operatórios e complicações, embora comparativamente abundantes, vão além do escopo do presente relato.
É amplamente conhecido que os cálculos de oxalato de cálcio são os mais prevalentes, sendo responsáveis por ≈70% de todas as urolitíases 21. Lieske et al. 21 descobriram que naqueles com idade <55 anos, a segunda composição mais freqüente de pedras foi hidroxiapatita, e pedras de ácido úrico naqueles com idade >55 anos. Ao analisar a correlação entre tipo de pedra e gênero, as mulheres tinham mais pedras hidroxiapatita e estruvite do que os homens. Pedras de ácido úrico e pedras de oxalato de cálcio foram mais prevalentes em homens em todas as faixas etárias de 21, 22 anos. Embora todos os tipos de composição de pedras possuam potencial para potencializar a infecção, as pedras estruvite e carbonato-apatita estão implicadas como ‘pedras de infecção’, que representam um risco maior de urosepsis 23. Esta característica, combinada com a maior prevalência de tais “pedras de infecção” nas mulheres, pode em parte contribuir adicionalmente para as diferenças de gênero na mortalidade apresentada.
Administração profilática de antimicrobianos antes de qualquer intervenção cirúrgica é prática recomendada tanto pela AUA como pela Associação Européia de Urologia, e isto deve ser orientado pelas sensibilidades antimicrobianas locais 15. Embora não específica da urosse secundária à urolitíase, a profilaxia antimicrobiana inadequada está associada, inversamente, a uma maior mortalidade em IU grave do que a omissão de antibióticos totalmente no manejo precoce 24.
As bactérias causadoras de IU mais frequentemente implicadas são, Escherichia coli e Proteus. Nas últimas décadas, as cepas antimicrobianas destas e de outras bactérias, têm colocado um desafio crescente no manejo de pacientes complexos 14. Particularmente para pacientes que se submetem a repetidas intervenções cirúrgicas com anatomia anormal do trato urinário e, portanto, que estão em maior risco de desenvolver IU recorrentes e urosepsis que requerem antibióticos. Pacientes com cálculos urinários e características de IU ou submetidos a intervenções rotineiramente têm uma amostra de urina da bexiga enviada para cultura e microscopia para guiar a administração de antibióticos; no entanto, isto demonstrou não prever a urosse como uma complicação após procedimentos endoscópicos. Em vez disso, a cultura da urina da pélvis renal e a urina do caroço tem demonstrado em estudos prospectivos ter um maior valor preditivo positivo na sepse pós-operatória em comparação com as amostras de bexiga 25.
Insuficiência renal secundária aos cálculos urinários pode ser uma complicação aguda ou crônica da lesão e obstrução do trato urinário. Devido à cronicidade do processo de comprometimento renal e doença do caroço, é difícil quantificar a relação do comprometimento renal com a mortalidade direta da urolitíase. Entretanto, o comprometimento renal secundário à urolitíase é relatado como estando positivamente correlacionado ao tamanho do caroço, número de intervenções operatórias, freqüência de IU e freqüência de recidivas ou episódios sintomáticos 26. Mais especificamente, há também associações entre os cálculos de infecção por estruvite, que freqüentemente se apresentam como cálculos bilaterais de estafilococo e insuficiência renal. A presença de cálculos urinários é um fator de risco estabelecido para o desenvolvimento de doença renal crônica; entretanto, os formadores de cálculos representam uma minoria de pacientes, estimada em 3,2% ou menos, com doença renal em estágio terminal (DRGE) necessitando de terapia de substituição renal 27, 28. Em um estudo francês, estima-se que três pacientes por 100.000 pacientes com urolitíase progredissem para a DREE anualmente, partindo do pressuposto de que a prevalência de doença renal crônica é de 10% 27. Pesquisas indicam que todos os pacientes com urolitíase, independentemente do tipo de pedra, apresentam uma diminuição do clearance de creatinina em comparação com os controles normais, indicando assim a consciência essencial da insuficiência renal como uma complicação da doença do cálculo 29.