Aspirina sobre Anticoagulação em Pacientes com Doença Coronária Concomitante Estável e Fibrilação Atrial

Artigo, ver p 604

Patientes com doença arterial coronária estável concomitante (DAC) e fibrilação atrial (FA) estão em alto risco tanto de eventos isquêmicos quanto de sangramento, e são freqüentemente encontrados na prática diária porque 30% dos pacientes com FA também têm DAC e até 15% dos pacientes com DAC estável têm FA concomitante.1-6 Neste contexto, é crucial identificar o regime antitrombótico com a melhor relação benefício/risco a ser seguido ao longo da vida. Teoricamente, estes pacientes específicos podem requerer um regime antitrombótico duplo combinando anticoagulação oral e terapia antiplaquetária única para evitar embolia sistêmica e acidente vascular cerebral, por um lado, e eventos coronários e vasculares recorrentes, por outro. Entretanto, com base em dados observacionais3,4,7,8, as diretrizes atuais e o consenso de especialistas recomendam o uso da anticoagulação oral isolada como estratégia padrão para limitar o risco de sangramento nesses pacientes.9-11 De fato, a maioria dos estudos observacionais sugere que a combinação de terapia antiplaquetária única e anticoagulação oral está associada a um maior risco de sangramento sem um claro benefício sobre os pontos terminais isquêmicos.3,4,7,8 Entretanto, deve-se ressaltar, em primeiro lugar, que esta literatura é escassa e, em segundo lugar, que estes estudos observacionais sofrem de vieses. A maioria são análises retrospectivas de registro; o uso de terapia antiplaquetária única, além da anticoagulação oral, não foi alocado aleatoriamente; e importantes confundidores podem não ter sido devidamente contabilizados. Os pacientes que receberam terapia antiplaquetária única sobre a anticoagulação oral na inclusão provavelmente correm maior risco de eventos isquêmicos do que aqueles sob anticoagulação oral isolada, limitando assim a possibilidade de mostrar um benefício desta estratégia sobre a anticoagulação oral isolada. Finalmente, na maioria dos estudos, o regime antitrombótico só foi coletado no momento da inclusão, e nem as alterações durante o acompanhamento nem o regime antitrombótico exato que foi realmente tomado pelo paciente no momento do incidente isquêmico ou eventos hemorrágicos foram coletados. Portanto, estudos aleatórios são terrivelmente necessários neste contexto. 12 relatam os resultados do ensaio OAC-ALONE (Optimizing Antithrombotic Care in Patients With Atrial Fibrillation and Coronary Stent), o primeiro ensaio aleatório no terreno. Os autores devem ser parabenizados por abordar este assunto de frente em um estudo randomizado.

O estudo OAC-ALONE testou a hipótese de que a anticoagulação oral sozinha não é inferior à combinação de terapia antiplaquetária única e anticoagulação oral.12 Este estudo randomizado open-label começou em 2013 no Japão e planejava inscrever 2000 pacientes com DAC estável (pelo menos 1 ano após o último evento coronariano agudo, intervalo mediano da última intervenção coronariana percutânea para estudar a inscrição de 4,5 anos) e FA concomitante que estavam recebendo terapia antitrombótica dupla (terapia antiplaquetária única e anticoagulação oral) no momento da inclusão para testar se os pacientes deveriam continuar ou interromper a terapia antiplaquetária única. O acompanhamento inicial planejado foi de 18 meses. O ponto final primário foi um composto de morte por todas as causas, infarto do miocárdio, qualquer acidente vascular cerebral (isquêmico ou hemorrágico), ou embolia sistêmica. Infelizmente, o estudo não pôde responder à pergunta inicial essencialmente devido ao tamanho reduzido da amostra. O estudo foi encerrado em 31 de dezembro de 2016 por causa da lentidão na inscrição dos pacientes e acabou por incluir apenas 690 pacientes durante um período de 38 meses de inclusão. O estudo, portanto, sofre de falta de poder, e a não-inferioridade não foi estabelecida apesar de uma grande margem de não-inferioridade ter sido escolhida (50% de aumento do risco no ponto final primário; relação de risco, 1,5). A taxa do ponto final primário foi de 15,7% no grupo de anticoagulação oral sozinho e 13,6% no grupo de terapia dupla (hazard ratio, 1,16; ; P=0,20 para não-inferioridade; P=0,45 para superioridade). Entre os pontos finais secundários, uma redução estatisticamente não significativa de 17% do ponto final isquêmico composto (morte cardiovascular, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral isquêmico ou embolia sistêmica) e um aumento estatisticamente não significativo de 27% na Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia, em comparação com o grupo de terapia dupla, foram observados sangramentos maiores no grupo de anticoagulação oral isolada. Estas observações tentadoras não resolvem a questão de qual estratégia deve ser considerada como padrão na prática clínica (e para quais pacientes), mas serão úteis no planejamento de futuros estudos.

De notar que algumas limitações do estudo OAC-ALONE devem ser enfatizadas. Em primeiro lugar, o desenho do open-label e a ausência de placebo levaram a diferenças substanciais na intensidade da anticoagulação oral entre os 2 grupos. De fato, o grupo de dupla terapia (terapia antiplaquetária única e anticoagulação oral) recebeu uma dose menor de anticoagulantes, seja de antagonistas da vitamina K (controle menos intensivo da razão normalizada internacional) ou anticoagulantes orais diretos, em comparação com o grupo de anticoagulação oral isolada, e isto pode ter impactado a segurança, eficácia ou ambos naquele braço de tratamento. Em segundo lugar, houve uma taxa próxima a 10% de cruzamento com o regime antitrombótico alternativo em ambos os grupos, o que não havia sido previsto e pode ter diminuído ainda mais o poder do estudo. Finalmente, a maioria dos pacientes recebeu warfarina como anticoagulante oral, embora atualmente muitos pacientes recebam anticoagulantes orais diretos, e tem sido documentado que o uso de anticoagulantes orais diretos ao invés de warfarina pode permitir uma redução da taxa de sangramento, em particular, hemorragia intracraniana.13

A questão de se a terapia antiplaquetária única deve ser adicionada à anticoagulação oral em pacientes com DAC e FA estáveis permanece sem solução. Portanto, mais ensaios com potência adequada são justificados. Idealmente, devem ser ensaios aleatórios, duplo-cegos e placebo-controlados para evitar diferenças na intensidade da anticoagulação entre grupos (especialmente anticoagulação mais baixa no grupo de dupla terapia). Além disso, pode ser relevante para pacientes alvo com alto risco de eventos isquêmicos (síndrome coronária pós-aguda, diabetes mellitus ou intervenção coronária percutânea complexa) e baixo risco de sangramento testar definitivamente se a terapia dupla é benéfica em alguns pacientes com DAC e FA estáveis concomitantemente. Pacientes com alto risco de sangramento não foram excluídos do estudo OAC-ALONE. Finalmente, tal estudo poderia incluir pacientes que receberam dupla terapia (terapia antiplaquetária única e anticoagulação oral) ou anticoagulação isolada no momento da inclusão, e não apenas pacientes em dupla terapia como foi feito no presente estudo. Os pacientes sob dupla terapia poderiam ser testados para continuar ou parar a terapia antiplaquetária única, e os pacientes sob anticoagulação oral sozinhos poderiam ser testados para reiniciar ou não a terapia antiplaquetária única. Isto poderia (1) facilitar o recrutamento e (2) permitir uma melhor visão do que deveria ser a estratégia antitrombótica padrão na população geral de pacientes com DAC e FA concomitantemente estáveis.

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