DOI: 10.17235/reed.2016.4095/2016
PAPELESORIGINAIS
Associação entre a localização dos pólipos de cólon na linha de base e a colonoscopia de vigilância – Um estudo retrospectivo
Ana Oliveira, Paulo Freire, Paulo Souto, Manuela Ferreira, Sofia Mendes, Clotilde Lérias, Pedro Amaro, Francisco Portela e Carlos Sofia
Departamento de Gastroenterologia. Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra. Coimbra, Portugal.
Correspondência
ABSTRACT
Introdução: Vários factores são utilizados para estratificar a probabilidade de recorrência do pólipo. Entretanto, não há estudos que correlacionem a localização dos pólipos iniciais com os recorrentes. O objetivo deste estudo foi verificar se a localização dos pólipos na colonoscopia de vigilância estava correlacionada com a localização dos pólipos previamente excisados na colonoscopia de linha de base.
Métodos: Estudo retrospectivo de pacientes submetidos à colonoscopia com presença e excisão de todos os pólipos, seguido de uma colonoscopia de vigilância. A localização dos pólipos foi dividida em flexão proximal/distal a esplênica e reto. Também foram avaliadas as características e taxas recorrentes na mesma localização do cólon.
Resultados: Dos 346 pacientes que foram submetidos a colonoscopia repetida, 268 (77,4%) tiveram pelo menos 1 pólipo detectado. Para todos os segmentos houve um risco aumentado de pólipos recorrentes no mesmo local e foi cerca de quatro vezes maior nos segmentos proximais (OR 3,5; IC 2,1-6,0) e distais do cólon (OR 3,8; IC 2,1-6,8), seguido por três vezes maior no reto (OR 2,6; IC 1,5-4,6). Não foi encontrada diferença entre as taxas de recidiva no mesmo segmento, levando em consideração a morfologia, tamanho, técnica de polipectomia empregada e classificação histológica do pólipo.
Conclusão: Parece haver uma associação significativa entre a localização do pólipo na linha de base e a colonoscopia de vigilância.
Palavras-chave: Cólon. Pólipo. Localização. Recurrence.
Introduction
Adenomas do cólon e reto são lesões neoplásicas benignas comuns descobertas em cerca de 25% dos pacientes submetidos à colonoscopia (1). O câncer colorretal (CRC) é o terceiro câncer mais freqüente e a quarta causa de morte devido ao câncer no mundo (2). A colonoscopia e a detecção e ressecção endoscópica de lesões pré-cancerosas levam a uma redução na incidência e mortalidade causada pelo CRC (3). Esta redução de risco parece ser mais forte para o cólon distal. No entanto, uma redução de 77% na incidência e uma diminuição de 29-37% nas mortes relacionadas ao CRC foram observadas com a colonoscopia (4,5). A colonoscopia de vigilância é recomendada em pacientes com pólipos adenomatosos anteriores, devido ao risco de lesões metacrônicas, recorrentes e novas (6). O risco de encontrar adenomas na colonoscopia de vigilância depende dos achados da colonoscopia inicial. A taxa é maior em pacientes com adenomas avançados, intermediária em adenomas não avançados, e menor em pacientes sem adenomas (7). Apesar da importância da colonoscopia, os cancros de cólon intervalados são encontrados após uma colonoscopia anterior com polipectomia ou achados negativos (3,8). Isto pode ocorrer devido a vários fatores, como lesões perdidas, recorrência de pólipos removidos incompletamente ou novas lesões que se desenvolveram desde a colonoscopia anterior (9). Há vários fatores utilizados para estratificar a probabilidade de recidiva dos pólipos, incluindo histologia, tamanho e número. Alguns estudos também favorecem o cólon proximal como marcador de recorrência futura do adenoma (10), ou mesmo alguma associação entre recorrência proximal ou distal (7,11). Assim, o objetivo deste estudo foi verificar se a localização do pólipo na colonoscopia de vigilância estava associada à localização dos pólipos previamente excisados na colonoscopia de base.
Material e Métodos
Realizamos um estudo retrospectivo de pacientes submetidos a duas colonoscopias: uma colonoscopia de índice com pólipos e uma colonoscopia de vigilância com ou sem pólipos. Definimos uma associação positiva na recorrência de pólipos no mesmo local se pelo menos um pólipo metacrônico na colonoscopia de vigilância estivesse no mesmo segmento de cólon, como uma ou mais colonoscopia índice.
Patientes foram inscritos no Departamento de Gastroenterologia de janeiro de 2004 a dezembro de 2014. Os critérios de inclusão incluíram pacientes maiores de 18 anos com duas colonoscopias de alta qualidade com intervalo de pelo menos um ano entre elas e a excisão de todos os pólipos detectados na colonoscopia de linha de base. O critério de colonoscopia de alta qualidade implicou que foi realizada por um colonoscopista experiente, o grau de limpeza intestinal avaliado com a Escala de Preparação Intestinal de Ottawa (OBPS) foi excelente ou bom, e a intubação cecal foi alcançada. Os registros médicos dos pacientes foram analisados. Foram recolhidos dados demográficos dos pacientes, incluindo sexo e idade. Os dados dos relatórios de colonoscopia foram registrados, incluindo o número de pólipos, seu tamanho, morfologia e localização, e técnica de ressecção. As lesões foram classificadas de acordo com a Classificação de Paris (12). Foram excluídas as lesões não-polipóides do tipo 0 e os pólipos maiores que 20 mm. Classificamos a localização dos pólipos em flexão proximal ou distal a esplênica e reto. A técnica de ressecção foi dividida em ressecção com pinça de biópsia a frio, excisão de laço padrão e injeção submucosa, seguida de ressecção. Estes dados foram coletados em ambas as colonoscopias. O relatório histológico foi obtido de todos os pólipos removidos e recuperados de ambas as colonoscopias. O diagnóstico histopatológico foi classificado de acordo com a Classificação de Viena Revisada (13). Os pólipos também foram categorizados em relação à sua arquitetura glandular em tubular, tubuloviloso, viloso e serrilhado. Estes dados foram então utilizados para estratificar os adenomas em adenomas avançados e não avançados. Assim, um adenoma avançado foi considerado quando tinha 1 cm ou mais e apresentava histologia de vilosidades ou displasia de alto grau (6). As análises histológicas das margens de ressecção foram classificadas como: ressecção completa (R0), margens de ressecção não puderam ser completamente avaliadas (Rx) ou lesão residual estava presente (R1). Os critérios de exclusão incluíram pacientes submetidos à cirurgia do cólon ou com história de CRC antes da colonoscopia basal, doença inflamatória intestinal ou síndrome de polipose.
O comitê de ética aprovou o estudo. Todos os autores tiveram acesso aos dados e revisaram e aprovaram o manuscrito final.
Análises estatísticas
Nossos dados preliminares indicam que os pólipos detectados durante a colonoscopia de vigilância aparecerão no mesmo local que os observados na linha de base em pelo menos 20% dos casos. Definindo α em 0,05, potência em 80% e relação caso-controle em 1:2, estimamos que seriam necessários 195 pacientes.
As variáveis categóricas foram expressas em freqüência e porcentagem. Variáveis contínuas foram expressas como média (derivação padrão, DP). O teste de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para avaliar a normalidade. As variáveis categóricas foram comparadas com o teste Qui-quadrado e as variáveis contínuas foram comparadas com o teste t de Student para dados distribuídos normalmente ou com o teste U de Mann-Whitney se os dados não apresentarem uma distribuição normal. Para determinar a concordância entre os resultados das duas colonoscopias, foi utilizado o teste Kappa de Cohen. O Odds ratio (OR) foi calculado com intervalo de confiança de 95% (IC); um IC que não incluía 1,0 indicava que havia uma relação significativa entre as variáveis. As diferenças entre os dados foram consideradas estatisticamente significativas quando o valor de p bilateral foi inferior a 0,05.
Primeiro, os resultados de ambas as colonoscopias foram analisados. Em seguida, foi calculada a concordância das taxas de recorrência para o mesmo local na linha de base e na colonoscopia de vigilância. Avaliamos ainda possíveis fatores que poderiam contribuir para a recorrência do pólipo no mesmo local, tais como características do pólipo ou características histológicas.
A análise dos dados foi realizada utilizando o Statistical Package for Social Sciences-SPSS (SPSS Inc.). USA), IBM®, software de computador para Mac OS X (versão 21).
Resultados
Saiu dos 346 pacientes submetidos a duas colonoscopias de alta qualidade com pólipos na colonoscopia de índice, 78 não tinham pólipos na colonoscopia de vigilância. Portanto, um total de 268 pacientes foram inscritos no estudo (Fig. 1). Os pacientes tinham idade média de 64 (DP 10) anos, variando de 29 a 82 anos, com predomínio masculino (64,9%).
O intervalo médio entre as duas colonoscopias foi de 37 (DP 20) meses.
As características dos pólipos encontrados na colonoscopia inicial e na colonoscopia de vigilância estão descritas na tabela I. Na colonoscopia inicial, o número médio de pólipos detectados e ressecados foi de 3,0 (DP 2,0), e na colonoscopia de vigilância este número foi inferior a 2,3 (DP 1,2). Em relação às características dos pólipos na primeira colonoscopia o tamanho médio foi de 10,9mm (DP 8,7) e na segunda colonoscopia os pólipos foram menores, medindo uma média de 6,9mm (DP 5,5). Inicialmente, a morfologia era do tipo 0-Ip em 34,8% e do tipo 0-Is em 65,2%; e na segunda colonoscopia continuamos a observar que a morfologia sésseis era predominante, mas em maior proporção, considerando que a porcentagem de pólipos do tipo 0-Is era de 83,3%. A arquitetura glandular foi semelhante em ambos os casos, exceto pela maior incidência de pólipos serrilhados na colonoscopia de vigilância (1,6% vs. 10,9%).
Na colonoscopia inicial, 42,5% dos pacientes tinham pólipos no cólon proximal, 75,0% no cólon distal e 30,2% no reto. Na colonoscopia de vigilância, a distribuição foi semelhante: 52,6% no cólon proximal, 60,1% no cólon distal e 25,0% no reto. A taxa de concordância global da localização do pólipo entre as colonoscopias foi de 44%. A Tabela II mostra a probabilidade de recidiva no mesmo segmento de cólon. Para todos os segmentos do cólon há um risco aumentado de pólipos recorrentes no mesmo local. Este risco é similar tanto para os segmentos proximais (OR 3,5; IC 2,1-6,0) quanto para os segmentos distais do cólon (OR 3,8; IC 2,1-6,8), seguido pelo reto (OR 2,6; IC 1,5-4,6), p < 0,001. Os valores de Kappa foram 0,29 (IC 95%; IC 0,19-0,41) e 0,27 (0,16-0,38) para o cólon proximal e distal, respectivamente, mostrando uma força de concordância justa e 0,20 (IC 0,08-0,33) para o reto, significando uma concordância pobre, p < 0.001 (Tabela III).
A análise dos diferentes fatores que poderiam contribuir para a recorrência do pólipo no mesmo local não mostra diferenças estatisticamente significativas (Tabela IV). Entretanto, houve uma pequena predominância para maior recorrência no mesmo segmento quando a ressecção foi realizada com injeção submucosa (70,4%), em comparação com a pinça de biópsia (68,3%) e laço (61,4%) e para pólipos hiperplásicos (75,7%), em comparação com pólipos com displasia de baixo grau (66,7%) ou alto grau (66,7%). Não houve diferença nas margens histológicas e, embora Rx (68,1%) fosse mais freqüente que a ressecção completa (53,3%), esta não teve significância estatística (p = 0,511). Também não houve diferença na probabilidade de recorrência no mesmo local após estratificação em adenoma avançado (70,8%), adenoma não avançado (61,9%) e adenoma hiperplástico (75,7%), p = 0,216. O tempo entre colonoscopias não foi associado com a recorrência de pólipos no mesmo local (36 vs. 38 meses).
Discussão
Em nosso estudo encontramos uma associação significativa entre a localização inicial do pólipo e a recorrente. Para todos os segmentos de cólon, a presença de pólipos na colonoscopia de base confere um risco significativo de recorrência no mesmo local na colonoscopia de vigilância. Este risco é cerca de quatro vezes maior no cólon distal, seguido de perto pelo cólon proximal. Há várias explicações possíveis para esta alta taxa de concordância de localização. Primeiro, em pacientes com histórico de ressecção do pólipo, o colonoscopista pode aumentar a atenção aos locais de detecção anterior do pólipo. Outra razão está relacionada com o ressurgimento do pólipo devido à remoção incompleta. Com o objetivo de reduzir a ressecção incompleta como fator de recorrência, excluímos lesões planas e maiores. Também, neste estudo as margens histológicas de ressecção (lesão completa vs residual) não foram implicadas na taxa de recidiva. A taxa de faltas do pólipo está em torno de 20% e aumenta à medida que o tamanho das lesões diminui (14). Adenomas ausentes também podem explicar os pólipos recorrentes, embora tenhamos tentado reduzir este fator selecionando apenas colonoscopias de alta qualidade. Outra possibilidade para esta alta taxa de concordância de localização está relacionada com o desenvolvimento de novas lesões. Estas novas lesões podem ser devidas à ausência de efeito inibitório após a remoção do pólipo (7), ou devido a efeitos locais que favorecem a carcinogênese, como inflamação repetida/persistente ou lesão (9). Além disso, estas novas lesões podem estar associadas a uma via diferente e mais rápida de carcinogênese. Foi demonstrado que os cancros intervalares após a polipectomia aparecem com maior freqüência do que o esperado no segmento da polipectomia anterior (9). Este estudo reforça estes achados anteriores ao demonstrar que os pólipos também tendem a recidivar no mesmo local. Para cânceres intervalares, estudos mostram que 70-80% são predominantemente devidos a lesões ausentes e não a novas lesões (15,16).
Sabe-se que as taxas de recorrência de adenoma são estimadas em torno de 30-40%, 3 a 4 anos após a colonoscopia inicial (8,17). O risco de recidiva de adenomas na colonoscopia de vigilância depende dos achados da colonoscopia anterior. O risco é maior nos adenomas avançados e/ou múltiplos (7,10,18). Com esta suposição, analisamos as características do polipo (tamanho, morfologia e histologia), as margens de ressecção (presença de tecido hiperplásico ou adenomatoso) e a técnica utilizada para a realização da polipectomia. Não encontramos fatores estatisticamente significativos que possam contribuir para a recidiva no mesmo local. Mesmo após estratificação do adenoma em adenoma avançado, não houve fator de recidiva.
Não parece haver associação entre a probabilidade de detecção de adenomas na colonoscopia de vigilância após uma colonoscopia com apenas pólipos hiperplásicos (19). Em nosso estudo, constatamos que na segunda colonoscopia houve aumento do número de pólipos hiperplásicos, embora o tipo histológico não tenha contribuído para recidiva no mesmo local. Isto pode ser justificado como uma reação local que induz a hiperproliferação da mucosa, já que os pólipos hiperplásicos são compostos de componentes celulares normais. Lesões hiperplásicas podem adquirir mutações, especialmente K-ras, mas também mutações BRAF, que têm o potencial de transformar essas lesões em câncer (20-22). Não apenas os pólipos hiperplásicos, mas também os pólipos serrilhados têm potencial de CRC (23). Os pólipos serrilhados foram identificados com maior freqüência na segunda colonoscopia (embora não tenham contribuído como fator de recorrência). Isto pode ser explicado pelas diferenças no momento em que os patologistas fizeram sua análise. Os pólipos serrilhados normalmente classificados como hiperplásicos estão agora sendo classificados no mesmo grupo que os tumores serrilhados. Os pólipos serrilhados ou adenomas serrilhados são normalmente pequenos ou planos, podem crescer mais rapidamente e podem progredir através de uma via diferente de carcinogênese. Estão também associados a uma maior taxa de remoção incompleta (24,25).
Existem limitações em nosso estudo. A população do estudo inclui uma pequena amostra, registrada retrospectivamente, e foi realizada em um hospital universitário, portanto estes Resultados podem não ser representativos da população em geral. Em nosso estudo, não incluímos fatores de risco potenciais associados ao desenvolvimento de câncer/polipo, como o tabagismo (26), consumo de carne vermelha e alto índice de massa corporal (27), nem fatores protetores, como ácido acetilsalicílico ou antiinflamatórios não esteróides (28) e ingestão de frutas (29). Embora os colonoscopistas altamente treinados tenham realizado todas as colonoscopias, a equipe incluiu vários médicos que passaram da colonoscopia de linha de base para a de vigilância. Além disso, como dito anteriormente, a possibilidade de falta de adenomas deve ser sempre considerada.
Em conclusão, parece haver uma associação significativa na localização do pólipo na linha de base e na colonoscopia de vigilância. Isto pode ter implicações futuras em termos de execução técnica e precisão das colonoscopias, incluindo o alerta para uma inspeção cautelosa dos segmentos onde os pólipos foram previamente removidos. Também seria interessante explorar o papel de um efeito de campo, comparando as características histológicas e moleculares da mucosa próxima aos pólipos excisados com a mucosa restante. Estes achados precisam de mais pesquisas, idealmente através de um estudo prospectivo e multicêntrico com uma população de estudo maior.
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