O tratamento endovascular bem sucedido da doença periférica requer a escolha de um acesso que permita ao operador alcançar a lesão. Inicialmente descrita em 1979,1 a abordagem retrograda-femoral contralateral é atualmente a via mais comum para se ter acesso à maioria das lesões infrainguinais.2,3 Usando esta abordagem, o intervencionista deve primeiro “contornar ocorredor” e cruzar a bifurcação aórtica para ter acesso à lesão na perna oposta. Com o advento dos fios-guia endurecedores, dos catéteres angulares e hidrofílicos, das bainhas trançadas e dos sistemas de baixo perfil, o cruzamento da bifurcação aórtica ou “levantar e ultrapassar” pode, geralmente, ser feito facilmente. Entretanto, restrições anatômicas na bifurcação aórtica, bem como nas embarcações ilíacas, podem fazer com que o levantar e ultrapassar um esforço muito demorado e desafiador.
Este artigo revisa as técnicas básicas e equipamentos utilizados para atravessar a bifurcação não-fostil, bem como a bifurcação aórtica hostil e a vasculatura pélvica. A ênfase é colocada nas pontas, técnicas e equipamentos que podem ser utilizados para atravessar a desafiadora bifurcação aórtica, permitindo o sucesso do tratamento endovascular. Para o propósito deste artigo, contralateral significa o lado afetado ou o lado oposto à punção.
DICAS E TÉCNICAS BÁSICAS
Acesso arterial através da artéria femoral comum (AFC) é atingido com uma agulha de micropunção ou com uma agulha de calibre 18. A punção por CFA pode ser realizada com palpação, pontos de referência anatômicos e orientação por imagem. Assim que o acesso vascular é alcançado, uma bainha vascular 5-F, 10-cm é inserida (Terumo InterventionalSystems, Somerset, NJ) usando a técnica padrão Seldinger.
Existem várias técnicas básicas para se contornar a esquina. Para subir e descer, a bifurcação aórtica deve primeiro ser localizada através de marcos ósseos e calcificações vasculares (Figura 1), bem como através da obtenção de anangiograma.
Embora nem sempre necessário, a angiografia da distalaorta e pelve ajudará a identificar a bifurcação aórtica e o curso dos vasos ilíacos que irão requirenegociar. É frequentemente o caso da vasculardise aorto-ilíaca que é desconhecida do operador ser descoberta com base na angiografia pélvica inicial. Outras técnicas de localização incluem a criação de um roteiro da angiografia vascular usando a angiografia digital de subtração (DSA) ou usando um dispositivo de terceiros disponível comercialmente, como o TIMS Fluoro-Trace (Foresight Imaging, Chelmsford, MA), para rastrear eletronicamente e de forma estéril a anatomia vascular em um monitor touch screen após a opacificação da aorta distal e dos vasos ilíacos. Este rastreamento pode então ser usado como uma sobreposição ou atualização eletrônica da fluoroscopia não-subtraída ao vivo, para que a superação seja bem sucedida (Figura 2A e 2B).
Após a bifurcação da aorta ser localizada, a ponta de um cateter de 5-FOmni Flush (AngioDynamics, Queensbury, NY), cateter de rabo de porco, ou cateter de diagnóstico equivalente lateral posicionado apenas cranialmente à bifurcação, e a reversa-curva do cateter é aberta pelo avanço inicial do fio aBentson (Cook Medical, Bloomington, IN) (Figura 1A). Uma vez que o fio engata a artéria ilíaca comum em frente ao local da punção, o cateter é puxado suavemente para baixo e sentado na bifurcação (Figura 1B). O fio de Bentson avança o mais distalmente possível para a artéria ilíaca externa (AIE) ou CFA, e o cateter é então rastreado distalmente para a AIE. Alternativamente, bifurcações forobtusamente anguladas, o acesso primário ao pé contralateral pode ser obtido usando um cateter em forma de Cobra.
BASIC TROUBLESHOOTING
Se for encontrada dificuldade ao avançar o Bentsonwire através do cateter de descarga para a EIA oposta à punção, ele deve ser trocado por um Glidewire (TerumoInterventional Systems) de 0,035 polegadas para encaixar e negociar os vasos ilíacos. A floppy angular ou o Glidewire rígido providesextra suporte, resposta de torque e capacidade de empurrar para conseguir a aquisição de vasos mais profundos. Se o intervencionista continuar tendo problemas para avançar o cateter curvo através da bifurcação, um Glidecath Cobra C2 4 ou 5-F (Terumo Interventional Systems) pode ser usado como previamente anotado.
Após um cateter ser fixado através da bifurcação, uma angiografia de diagnóstico do lado afetado pode ser realizada.Se uma intervenção for considerada necessária, uma bainha de tamanho francês mais longa e geralmente maior é necessária.
TÉCNICA BÁSICA PARA A BIFURCACAO DO BIADVANCEMENTO ACRÓSTICO
Para uma bifurcação aórtica não-fostil, o redimensionamento para uma bifurcação diferente é geralmente um processo suave. Um fio rígido de 180 ou 260 cm, tal como um fio Rosen de 0,035 polegadas (Cook Medical) ou Amplatz (Boston Scientific Corporation, Natick, MA), é usado como fio de troca. O cateter diagnóstico e a bainha 5-F são removidos sobre o fio rígido, e uma bainha Flexor Raabe 55-cm, 6- a 7-F (Cook Medical) ou bainha crossover similar é avançada o mais distalmente possível para aCFA em frente ao local da punção. Uma vez que a bainha de trabalho é inserida, 5.000 unidades de heparina podem ser administradas por via intravenosa. Outras opções de bainha para subir e subir incluem a bainha Flexor Ansel 1 (Cook Medical) ou a bainha Flexor Balkin (Cook Medical). Na nossa prática, geralmente usamos uma bainha 7-F para não limitar as opções durante o procedimento para certos dispositivos que requerem bainhas maiores, pois é mais demorado mudar uma bainha durante a fase de intervenção do procedimento.
DICAS E TÉCNICAS PARA A BIFURAÇÃO COMPLEXAORIZADA
Existem vários pontos ao longo da árvore vascular aorto-ilíaca que podem levar a dificuldades para se levantar e ultrapassar. A resolução de problemas de cada cenário será seguida; no entanto, quando o problema surge, o desafio técnico resume-se à falta de suporte de fios para o avanço dos cateteres ou bainhas. Isto é mais frequentemente devido a uma bifurcação aórtica fixa e estreita como resultado de uma pesada calcificação dos vasos aorto-ilíacos nativos.2 Problemas adicionais podem ser encontrados quando há estenose ou ectasia ilíaca no lado que impede o cruzamento inicial dos fios, aneurisma da aorta distal com ou sem envolvimento dos vasos ilíacos, endoprótese ilíaca prévia, reparo do aneurisma vascular prévio e ponte de safena pré-viousaortofemoral/aortoilíaca (Tabela 1).
Embarcações ilíacas portuguesas ou estenóticas no lado de acesso
A cateterização dos vasos ilíacos no lado de acesso não é um problema geral; entretanto, em caso de dificuldade na negociação dos vasos ilíacos devido à orstenose tortuosa, o médico pode utilizar as seguintes técnicas.Para negociar um vaso ilíaco tortuoso ou estenótico, pode-se usar um cateter de Berenstein 5-F (AngioDinâmica) ou um Kumpecatheter 4-F (Cook Medical) com fio aBentson ou um Glidewire para obter acesso à aorta.Este cateter é então trocado por um cateter de curva reversa ou Cobra, e a bifurcação da aorta pode ser negociada, como descrito anteriormente.
Freqüentemente, a predilatação da estenosiscana ilíaca contralateral é realizada com balões revestidos com hidrofílico, que podem cruzar a lesão mais prontamente do que uma grande bifurcação. Uma vez dilatada a estenose, a bainha pode avançar mais livremente, ou o balão pode ser usado para prever a contratração para o cruzamento da bainha. Esta última técnica é descrita na seção Estabilização do Balão e Métodos de Rendezvous.
Dificuldade ainda pode ser encontrada em um vaso ilíaco tortuoso no lado da punção, onde não há suporte suficiente para que o cateter curvado avance um cateter com fio para o lado oposto. Nesse caso, o intervencionista pode trocar a bainha vascular de 5-F, 10-cm por uma bainha de 5-F,25-cm. Esta manobra endireitará o vaso ilíaco, fornecendo suporte para o engate bem sucedido da bifurcação aórtica e o crossover para o lado oposto.
O COMPLEXO BIFURCATION
Problementação de um cateterismo difícil
Engate inicial e cateterização dos vasos contralateralilíacos pode ser difícil com o Omni Flushcatheter. Antes de trocar por um cateter diferente, anteriormente mencionado, um cateter Omni Flush inicialmente com um Glidewire de 0,035 polegadas seguido por um Glidewire rígido de 0,035 polegadas para engajamento e cateterização das artérias iliofemorais contralaterais deve ser apostado. Se essa técnica falhar, deve ser utilizado um cateter Cobra C2Glidecath de 4 ou 5-F com um Glidewire com floppy ou com um Glidewire com ângulo rígido para o cateterização dos vasos ilíacos contralaterais.
Dificuldade na localização do cateter
Se houver dificuldade em localizar o Omni Flushcatheter curvo sobre o fio Bentson através da bifurcação, pode-se trocar o cateter de fluxo por um Cobra C2 ou um Glidecath diferente, como descrito anteriormente. Se isso não funcionar, é utilizado um Glidewire de 0,035 polegadas ou um Glidewire com ângulo rígido e deve fornecer o suporte extra necessário para o cateter distalmente. Se houver mais dificuldades no rastreamento do Glidecath, uma técnica que pode ser usada é avançar o fio para distal até o contralateral e ter um assistente para aplicar compressão manual na virilha oposta para proporcionar um nível adicional de instabilidade para rastrear o cateter.
Dificuldade no rastreamento da bainha
Existem várias dicas, técnicas e ferramentas que o intervencionista pode usar para avançar a bainha para cima e sobre o evento da bifurcação aórtica mais hostil. Se houver dificuldade em inadverter a bainha sobre o fio Rosen, o primeiro passo é a aplicação de um assistente de compressão manual na virilha dooposite para proporcionar um nível adicional de estabilidade ao cateter. Se isso falhar, ele pode ser trocado por um fio Amplatz Super Stiff (Boston Scientific Corporation) para reproduzir a bifurcação, reduzindo a resistência e otimizando as forças de empuxo à medida que o cateter curva sobre a bifurcação, o que deve permitir o avanço da bainha.
Se isso falhar, uma terceira opção envolve o avanço gradual da bainha sobre o dilatador. Nesta técnica, o intervencionista pode “andar” a bainha sobre o dilatador, desbloqueando a bainha do dilatador e avançando a bainha em pequenos incrementos.2
Balloon Stabilization and Rendezvous Methods
Quando estas técnicas falham, existem duas opções de avanço final, como a técnica de estabilização do balão e a técnica de laço, para tratar com sucesso uma lesão através da bifurcação da aorta. Na técnica de estabilização do balão, o operador avança a bainha através da bifurcação enquanto um balão é insuflado na artéria ilíacaoposite do lado da punção (Figura 3A a 3F). Com esta técnica, um cateter balão (por exemplo, um balão de 6 mm X 4 cmMustang ou um balão Fox de 7 mm de diâmetro) é avançado sobre a bifurcação. O balão inflado cria o suporte necessário para agora avançar facilmente a bainha através da bifurcação.
Um intervencionista deve tomar cuidado ao inflar o balão nos vasos ilíacos e para dimensionar o balão comcaução. Além disso, há um pequeno risco de causar embolização da dissecção ao avançar a bainha com o dilatador sem dilatação através dos vasos ilíacos ateroscleróticos. Como apreensão para evitar a embolização a jusante, recomenda-se a aspiração da bainha antes e durante a deflação do balão utilizado para tração.
Uma técnica final antes de abandonar o acesso femoral que é oposto à lesão e escolher uma barata diferente envolve o uso de uma laço de acesso arterial contralateralfemoral.4 Esta técnica pode ser especialmente útil em uma aorta aneurismática com vasos ilíacos tortuosos na presença de pontes de safena ou stents prévios. Dentro da técnica de laço, também chamada de técnica de rendezvousteca, é realizada uma segunda punção retrógrada na AAF contralateral. Uma bainha de 5-F, 10- ou 25-cm é avançada, e a vasculatura ilíaca no lado da punção é negociada utilizando técnicas padrão (Figura 4A a 4C).
Após um cateter é avançado para a bifurcação da aorta, asnare, como o En Snare (Merit Medical Systems,South Jordan, UT), é avançado a partir do novo local de acesso, e um fio colocado a partir do lado da punção inicial é snared. Após a substituição do dilatador da bainha, a tensão é colocada no fio a partir da virilha intercontralateral, permitindo a passagem do cateter ou bainha pela bifurcação aórtica.
CONCLUSÃO
A abordagem contralateral retrógrada femoral ou abordagem femoral oposta ao lado da doença oferece ao endovascularintervencionista um meio seguro e eficaz de alcançar a área alvo. Embora esta abordagem seja geralmente realizada sem dificuldade significativa, restrições anatômicas no vaso ilíaco e na bifurcação aórtica podem fazer com que se levantem e superem um desafio. Estas técnicas devem estar disponíveis no armamentário de todos os médicos intervenientes.
Kevin “Chaim” Herman, MD, está com o Instituto Intervencionista no Centro Médico do Santo Nome em Teaneck, NewJersey. Ele revelou que tem uma patente ou parte da propriedade e um acordo de royalties com a Foresight Imaging. Dr.Herman pode ser contactado em [email protected].
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