Avaliação da Anosognosia no Mal de Alzheimer usando os Sintomas da Demência Precoce11 Questionário (SED-11Q)

Abstract

Aims: O objetivo é propor um breve método para avaliar a Anosognosia no Mal de Alzheimer (DC) usando o Questionário Sintomas da Demência Precoce11 (SED-11Q), um pequeno questionário de triagem baseado em informações para identificação de demência. Métodos: Os participantes eram 107 indivíduos idosos: 13 com uma Classificação Clínica de Demência (RCD) de 0,5, 73 com DA leve do RCD 1 e 21 com DA moderada do RCD 2. Os pacientes e cuidadores responderam ao SED-11Q independentemente, e o grau de discrepância indicou a gravidade da anosognosia. Resultados: Os escores foram os seguintes: os escores dos cuidadores foram 2,46 ± 1,85 (média ± DP) no CDR 0,5, 6,36 ± 3,02 no CDR 1 e 9,00 ± 1,14 no CDR 2; os escores dos pacientes foram 2,00 ± 1,78, 2,55 ± 2,33 e 1,33 ± 2,46, respectivamente. A discrepância foi de 0,46 ± 1,61, 3,81 ± 3,95 e 7,67 ± 2,87, respectivamente, e as avaliações do cuidador foram significativamente maiores que as avaliações dos pacientes no CDR 1 e CDR 2 (p Conclusão: O SED-11Q tem um duplo propósito: a avaliação do cuidador é útil para o rastreamento da demência, e qualquer discrepância entre a avaliação do paciente e do cuidador é considerada como uma indicação da gravidade da anosognosia; isto pode ser informativo para os cuidadores e essencial para o sucesso dos cuidados.

© 2013 S. Karger AG, Basel

Introdução

Um déficit no nível de autoconsciência da doença, a anosognosia, tem sido reconhecido como um dos sintomas típicos da doença de Alzheimer (DA), e a autoconsciência se deteriora gradualmente à medida que a doença progride . Os pacientes com anosognosia têm dificuldade em autocontrolar-se da perspectiva de uma terceira pessoa e tendem a sobrestimar suas habilidades .

A superconfiança devido à diminuição da percepção tem um impacto negativo sobre a carga do cuidador, além dos déficits cognitivos e das deficiências funcionais . Juntamente com a carga de cuidados, a discrepância entre a avaliação dos déficits por parte do cuidador e do paciente pode resultar na ruptura da relação, o que pode levar a sintomas comportamentais e psicológicos de demência (DPSB) .

Por exemplo, comportamentos agitados e agressivos podem ser desencadeados por relações interpessoais negativamente afetadas entre os pacientes e os cuidadores. É frequente que pacientes com anosognosia se recusem a reconhecer seus déficits e falhas. Se os cuidadores apontassem seus fracassos, os pacientes poderiam sentir que estão sendo criticados injustificadamente, porque acreditam firmemente que estão certos. Devido a um declínio em sua capacidade de enquadrar seus pensamentos e controlar seus estados emocionais, eles podem facilmente ficar chateados e recorrer à agressão física. Para prevenir e/ou acalmar a agitação e agressão, as evidências apoiam cada vez mais as intervenções psicológicas como estratégia de gestão de primeira linha. Os cuidadores que se esforçam para compreender a intenção por trás dos comportamentos dos pacientes podem ser mais bem sucedidos na redução da DPSB do que os cuidadores que têm papéis meramente físicos e de custódia, e os pacientes que se sentem apreciados e respeitados pelos seus cuidadores podem ser menos propensos a recorrer a comportamentos inadequados .

Como descrito acima, é benéfico para os cuidadores compreender como os pacientes se sentem e perceber os seus déficits a partir da sua perspectiva. Assim, a avaliação da anosognosia é um requisito essencial para o sucesso dos cuidados .

Anosognosia pode ser avaliada da seguinte forma. Os pacientes e cuidadores respondem independentemente às mesmas perguntas sobre como o paciente está funcionando. A avaliação do cuidador é considerada como o padrão objetivo, e qualquer discrepância entre a avaliação do paciente e do cuidador é considerada como uma indicação da gravidade da anosognosia. No presente estudo, descrevemos um breve método para avaliar a anosognosia na DA usando o questionário Symptoms of Early Dementia-11 (SED-11Q) . O SED-11Q é um pequeno questionário de triagem baseado em informações que é usado para identificar demência tanto em ambientes clínicos como comunitários e para detectar a DA não diagnosticada e outros tipos de demência precoce. Como os déficits causados pela demência se manifestam em vários aspectos, o SED-11Q faz perguntas sobre 11 sinais iniciais de déficits de memória, dificuldades com as atividades da vida diária e mudanças na interação social e na personalidade. O SED-11Q diferencia de forma confiável os indivíduos não dementes dos dementes. No cenário clínico com médicos e outros profissionais de saúde, o valor estatisticamente ótimo de corte de 2/3, que indica uma sensibilidade de 0,841 e uma especificidade de 0,901, pode ser aplicado. No ambiente comunitário, onde os indivíduos idosos residentes na comunidade são examinados para demência, um valor de corte de 3/4, que indica uma sensibilidade de 0,764 e uma especificidade de 0,963, é recomendado devido à sua alta especificidade e valores preditivos positivos. Além das 11 perguntas, o SED-11Q tem mais 2 perguntas sobre delírios e ilusões, sendo recomendada a consulta médica sempre que forem detectados delírios ou ilusões.

O SED-11Q é facilmente administrado em 5 minutos e é amigável tanto para o paciente quanto para o cuidador, uma vez que apenas 11 perguntas com respostas de sim/não precisam ser respondidas. Os resultados podem ser informativos para os cuidadores e fornecer uma oportunidade para que eles reconsiderem suas relações com os pacientes e melhorem seus cuidados.

Métodos

Os participantes eram 107 indivíduos idosos: 13 com comprometimento cognitivo leve amnéstico (ICM) em uma Classificação de Demência Clínica (RCD) de 0,5, 73 com demência leve com DA do RCD 1, e 21 com DA moderada do RCD 2. Os indivíduos dementes eram ambulatoriais e foram diagnosticados de acordo com critérios para doenças demenciais como o NINCDS-ADRDA . O MCI foi diagnosticado de acordo com as recomendações do relatório do Grupo de Trabalho Internacional sobre Deficiência Cognitiva Ligeira . O CDR 0,5 foi considerado como ICM, embora uma classificação diferente tenha sido proposta, segundo a qual o CDR 0,5 abrange tanto a demência leve como a demência mais precoce ou corresponde à demência muito leve . A depressão foi um critério de exclusão para o ICM no CDR 0.5. Os informantes foram restritos aos cuidadores que eram familiares e que conheciam as atividades diárias do paciente. Esses informantes tinham habilidades cognitivas normais sem depressão, e tanto os cuidadores quanto os pacientes estavam sem doenças psiquiátricas, delírios ou incompreensão verbal, incluindo afasia.

Os informantes eram obrigados a preencher o SED-11Q que consiste em 11 perguntas sobre os seguintes assuntos: conversas repetitivas, dificuldades na compreensão do contexto, indiferença com a roupa, dificuldades na limpeza, esquecer um de dois itens, dificuldades na auto-medicação, comportamento demorado, dificuldades no planejamento, dificuldades na compreensão de tópicos complexos, perda de interesse, e tornar-se irritável e desconfiado. Foi-lhes pedido que respondessem com um sim ou um não (sim = 1 ponto) a cada item. Duas questões adicionais sobre ilusão e ilusão não foram incluídas no SED-11Q para pacientes (SED-11Qp) (fig. 1); assim, estas 2 questões foram excluídas do cálculo da diferença.

PASD, os participantes foram obrigados a completar a versão japonesa da escala de Perturbação do Comportamento Demencial (DBD) . A DBD consiste em 28 itens incluindo os sintomas mais comuns como perguntas repetitivas, perder ou esconder coisas, falta de interesse nas atividades diárias, vigília noturna, acusações injustificadas, sono excessivo durante o dia e andar de ritmo. As pontuações variam de 0 a 84 e uma pontuação alta indica maior BPSD.

Os pacientes foram solicitados a completar o SED-11Qp para avaliar sua consciência de déficits. A tendência depressiva foi avaliada utilizando a versão japonesa da Escala de Depressão Geriátrica (GDS) . A GDS é uma escala de triagem de depressão auto-avaliável para populações idosas que faz perguntas sobre 15 itens. Escores de 0-4 indicam ausência de tendência depressiva, escores de 5-9 indicam tendência depressiva leve, e escores de 10-15 indicam tendência depressiva grave.

Para validação externa da SED-11Q, utilizamos o questionário padronizado de anosognosia, a versão japonesa do Questionário de Anosognosia para Demência (AQ-D) , que contém perguntas sobre a consciência de déficits no funcionamento intelectual (22 itens), e domínios de humor e comportamento (8 itens). Cada item do AQ-D foi avaliado numa escala de 0-3: nunca (0 pontos), às vezes (1 ponto), geralmente (2 pontos), ou sempre (3 pontos). As notas mais baixas dos pacientes indicaram déficits de consciência em comparação com as dos cuidadores.

As notas somadas do SED-11Q foram comparadas entre os grupos do CDR usando 2 × 3 medidas repetidas ANOVA (os pacientes e seus cuidadores em pares, e 3 grupos de acordo com o CDR). Para validação externa, a correlação foi avaliada com os escores do SED-11Q e AQ-D. Considerando os efeitos máximos no CDR 2, as análises de subitens e correlação do SED-11Q com GDS e DBD foram realizadas com pacientes apenas no CDR 1. Todas as análises foram realizadas utilizando a versão japonesa do SPSS para Windows versão 19.0 (IBM Corp., New York, N.Y., EUA). O significado foi definido como p < 0,05. O Conselho de Ética da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Gunma aprovou todos os procedimentos (No. 21-27), e o consentimento livre e esclarecido por escrito foi obtido dos participantes.

Resultados

Dados demográficos são mostrados na tabela 1. Uma pontuação mais alta indica sintomas mais graves. As avaliações do cuidador foram 2,46 ± 1,85 (média ± DP) no CDR 0,5, 6,36 ± 3,02 no CDR 1, e 9,00 ± 1,14 no CDR 2. As pontuações no CDR 2 foram significativamente maiores que as do CDR 1, e as do CDR 1 foram significativamente maiores que as do CDR 0,5. As avaliações dos pacientes foram 2,00 ± 1,78 no CDR 0,5, 2,55 ± 2,33 no CDR 1, e 1,33 ± 2,46 no CDR 2; não houve diferença significativa entre os 3 grupos. A discrepância foi de 0,46 ± 1,61 no CDR 0,5, 3,81 ± 3,95 no CDR 1, e 7,67 ± 2,87 no CDR 2 (tabela 1). Quanto à discrepância, a avaliação do cuidador foi significativamente maior que a avaliação do paciente nos grupos CDR 1 e CDR 2 (p < 0,001 em ambos os grupos), mas não no grupo CDR 0,5 (p = 0,641). A discrepância foi significativamente diferente entre os grupos (p < 0,001, fig. 2).

Foi realizada uma correlação do SED-11Q e do AQ-D com 43 pares, e os escores da avaliação usando o SED-11Q foram significativamente correlacionados com aqueles usando o AQ-D: escores dos pacientes (r = 0,549, p < 0.001), pontuação do cuidador (r = 0,646, p < 0,001), e discrepância de pontuação (r = 0,669, p < 0,001).

Os coeficientes de correlação com a DDD foram r = 0.132 (p = 0,236) nos escores dos pacientes, r = 0,524 (p < 0,001) nos escores dos cuidadores, e r = 0,349 (p = 0,001) nos escores de discrepância. Os coeficientes de correlação com o GDS foram r = 0,561 (p < 0,001) nos escores dos pacientes, r = -0,092 (p = 0,538) nos escores dos cuidadores, e r = -0,401 (p = 0,005) nos escores de discrepância. Uma análise dos subitens foi realizada com os pacientes no CDR 1 (fig. 3). A Figura 3 mostra a proporção de cada item no CDR 1: tanto o cuidador como o paciente consciente, o cuidador consciente e o paciente inconsciente (anosognosia ou hiponosognosia), o cuidador inconsciente e o paciente consciente (hipernosognosia), e tanto o cuidador como o paciente inconsciente. As proporções de casos em que os pacientes estavam conscientes e os cuidadores inconscientes foram 9,6% em dificuldades de limpeza, 12,3% em esquecer um de dois itens, e 12,3% em comportamento demorado.

Discussão

O presente estudo mostrou que um pequeno questionário baseado no SED-11Q poderia avaliar de forma confiável a anosognosia na DA. Isso mostra que o SED-11Q pode servir a um duplo propósito no cenário clínico: a avaliação do cuidador é útil para a detecção precoce da demência não diagnosticada, e a discrepância entre a avaliação do cuidador e do paciente indica a gravidade da anosognosia.

Anosognosia aumenta na gravidade com a progressão da doença, como relatado em estudos anteriores . No CDR 0,5, a discrepância da avaliação entre paciente e cuidador foi controversa, mas esta discrepância não foi significativa no presente estudo.

RBPSD, os escores do cuidador foram moderadamente correlacionados com os escores do BPSD medidos pela DBD. As correlações sugeriram que o BPSD seria mais grave à medida que os déficits se tornassem proeminentes em múltiplos domínios no CDR 1. É inútil alertar os pacientes para seus déficits, pois a diminuição da autoconsciência de seus déficits é um dos sintomas característicos relacionados à degeneração na DA. Como estudos anteriores sugeriram, cuidadores que tentam entender o significado das palavras e ações dos pacientes poderiam ser mais bem sucedidos na redução da DPSB; é uma estratégia eficiente para que os cuidadores aceitem as perspectivas dos pacientes, mesmo quando seus comportamentos são problemáticos .

O SED-11Q serve como um recurso para encorajar as famílias a entender e aceitar as perspectivas dos pacientes. Uma comparação visual do que foi escrito tanto por pacientes como por cuidadores pode ter um efeito positivo sobre os cuidadores; muitos cuidadores renovaram sua consciência em relação aos pensamentos e sentimentos dos pacientes, quando viram o questionário preenchido dos pacientes. Espera-se também que os cuidadores notem que os pacientes podem sentir-se angustiados pela auto-consciência dos déficits, mesmo que a consciência seja parcial e insuficiente. O humor depressivo em pacientes medidos pelo GDS foi modestamente correlacionado com avaliações de pacientes, concordando com estudos anteriores que relatavam que queixas de déficits cognitivos dos pacientes estão correlacionadas com sintomas depressivos e não com declínio cognitivo. No aconselhamento, cada item deve ser considerado, respectivamente. Pode haver algumas atividades ou funções com as quais os pacientes se preocupam mais do que os cuidadores, a hipernosognosia, embora geralmente os pacientes tenham consciência parcial e/ou insuficiente de seus déficits. Como mostrado na figura 3, havia certos déficits de hipernosognosia que eram notados pelos pacientes, mas não pelos cuidadores: 9,6% em dificuldades de limpeza, 12,3% em esquecer um de dois itens, e 12,3% em comportamentos demorados. Torna-se difícil para aqueles no CDR 1 funcionar de forma independente, mesmo que estratégias compensatórias sejam empregadas. Um déficit na limpeza é um comportamento típico de indivíduos dementes com declínio atencional. Esquecer um de dois itens e comportamentos demorados são característicos daqueles com dificuldades na função executiva. Tal hipernosognosia deve ser cuidadosamente examinada para se entender o que os pacientes sentem angustiados. Se os cuidadores sentirem empatia pela angústia dos pacientes, os pacientes se sentiriam apreciados e respeitados e poderiam ser menos propensos a agir de forma inadequada.

Situados sem deficiência com depressão tendem a ter notas mais altas do que os seus cuidadores. Por exemplo, um sujeito típico com depressão, que não está incluído no estudo atual, teve nota 7 de 11, enquanto seu cônjuge teve nota 2 de 11 (GDS 11/15, que sugeria depressão grave; MMSE 29/30). O SED-11Q poderia servir como uma ferramenta de triagem para diferenciar entre demência e depressão, e estamos agora coletando mais dados para análise posterior.

No presente estudo, os sujeitos foram restritos aos pacientes com DA. No entanto, na prática, o SED-11Q pode ser aplicado a pacientes com outros tipos de demência para a avaliação da anosognosia. Em nosso ambiente ambulatorial, aconselhamos cuidadores usando o SED-11Q, e efeitos intervencionistas serão relatados.

Avaliacao

Os autores agradecem a todos os participantes do estudo, Dr. Masamitsu Takatama, Instituto de Pesquisa e Hospital Geriatria, Maebashi, e Rumi Shinohara e Yuko Tsunoda, Universidade de Gunma, Maebashi, pelo apoio. Dr. H. Yamaguchi foi apoiado por uma Grant-in-Aid for Scientific Research do Ministério da Educação, Ciência, Esportes, Cultura e Tecnologia, Japão (23300197) e uma Grant-in-Aid for Scientific Research (H24-Ninchisho-Ippan-002, H25-Ninchisho-Ippan-008) do Ministério da Saúde, Trabalho e Bem-Estar Social, Japão.

Carr DB, Gray S, Baty J, Morris JC: O valor do informante versus as queixas individuais de comprometimento da memória na demência precoce. Neurologia 2000;55:1724-1726.

Recursos Externos

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Pearman A, Storandt M: Preditores de memória subjetiva em adultos mais velhos. J Gerontol B: Psychol Sci Soc Sci 2004;59:P4-P6.

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