Ascite biliar
Ascite biliar geralmente resulta de uma perfuração espontânea do ducto biliar comum, mais comumente na junção com o ducto cístico.29-33 Foram relatados casos raros de perfuração do ducto cístico.34,35 A perfuração espontânea do ducto biliar é uma condição relativamente rara, com cerca de 150 casos relatados na literatura a partir de 2003,36 e poucos relatados desde então. Embora muitas teorias tenham sido propostas, a causa da perfuração do ducto biliar é especulativa. Obstrução do ducto distal, refluxo do fluido pancreático pelo ducto biliar comum, fraqueza congênita do ducto biliar comum ou malformação mural localizada da parede do ducto comum e malformação pancreático-mobiliar foram propostas como possíveis causas.31,37-39 Tem sido sugerido que os defeitos propostos para a parede do ducto biliar que podem predispor à perfuração podem fazer parte de um espectro maior de defeitos que inclui malformações como os cistos coledocais.36 A perfuração da árvore biliar em conjunto com o cisto coledochal tem sido relatada em estudos de caso.40-42 Ascite biliar também pode resultar da perfuração da árvore biliar devido a trauma.33,43
Ascite biliar de perfuração espontânea do canal biliar tipicamente ocorre em bebês e bebês até cerca de 2 anos de idade, mas pode ocorrer também em crianças maiores.33,39,44-48 Pode ocorrer também prenatalmente.45 A maioria dos pacientes é saudável e não tem condições predisponentes associadas com a desordem. Uma apresentação típica é o desenvolvimento de distensão abdominal progressiva sem dor com icterícia durante um período de 1 a 4 semanas. Vômitos, dor abdominal e fezes coloridas com argila também podem estar presentes. A condição é geralmente indolente na sua apresentação, embora se a peritonite biliar for a apresentação inicial, o paciente pode ter um aspecto tóxico. Entretanto, a maioria dos pacientes pode tolerar grandes quantidades de bile na cavidade peritoneal sem evidência de infecção ou peritonite.33 O exame físico é notável para distensão abdominal, presença de líquido no abdômen e possivelmente hérnias inguinais e hidrocélulas biliares.33,36,39,44-47
Ascite biliar deve ser suspeitado quando a apresentação e os achados observados anteriormente ocorrem na ausência de qualquer doença hepática. A ultrassonografia pode confirmar a presença de líquido no abdome e a cintilografia nuclear e MRCP podem auxiliar na identificação e localização de um vazamento biliar.36,46,47,49 O diagnóstico pode ser definitivamente estabelecido por paracentese. O fluido é corado com níveis de bilirrubina de 100 a 400 mg/mL, embora o nível possa ser menor em apresentações mais crônicas.36
O objetivo primário no tratamento da ascite biliar é tipicamente a drenagem externa.33,36,44,45,47,50 A abordagem pode envolver a exploração do quadrante superior direito com a colecisteostomia e a colecistetografia para documentar o tamanho e a localização da perfuração. Se houver evidência de obstrução distal, alguns defensores consideram a anastomose biliarintestinal, mas isso não é comumente necessário.44,50 Se a perfuração estiver confinada ao ducto cístico, a colecistectomia pode proporcionar tratamento definitivo.35 Procedimentos adicionais de drenagem interna, como coleistectomia ou duodenotomia com esfincteroplastia, são geralmente desnecessários e difíceis, pois na maioria dos casos não há obstrução intrínseca e a inflamação tende a distorcer a anatomia.31,51 A região é freqüentemente muito cicatrizada e um saco cheio de bile espessa pode ser confundido com um cisto coledochal.36 A drenagem externa pode ser realizada colocando um Penrose ou dreno de sucção fechado na porta hepática. A drenagem externa também tem sido realizada com sucesso usando a técnica percutânea, evitando assim a laparotomia.47 Alternativamente, a técnica laparoscópica pode permitir a localização do vazamento e a colocação precisa do dreno.44 Houve um relato recente de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica com colocação assistida de stent biliar facilitando o tratamento do vazamento biliar espontâneo.48 A estenose do ducto biliar é a complicação mais comum após a drenagem externa. Trombose venosa portal, vazamento biliar e colangite também foram relatados.36,47 Se a causa do vazamento biliar é um cisto coledochal, então a excisão do cisto com anastomose entérico-filiar apropriada está indicada.40-42
Com a drenagem externa adequada, a maioria dos pacientes sobrevive e não necessita de intervenção cirúrgica adicional. Oitenta por cento das perfurações cicatrizam em 3 semanas.29,31-33,44,47,51 Antibióticos e repouso completo do intestino com nutrição parenteral total (TPN) são coadjuvantes importantes nestes pacientes. Também são usadas fórmulas enterais sem gordura para lactentes, mas nenhum estudo comparou estas duas opções nutricionais em pacientes com ascite biliar. A colecistostomia e os drenos peritoneais devem permanecer até que a anatomia ductal normal tenha sido demonstrada através da colecistostomia.