Toxicidade
Hipotensão e bradicardia são as principais características vistas no envenenamento por antagonismo dos canais de cálcio. Estes achados são devidos a vasodilatação periférica e contratilidade cardíaca reduzida.
Hipotensão pode ser profunda e ameaçadora; resulta de vasodilatação periférica, bradicardia e diminuição da ionotropia. A condução cardíaca também pode sofrer comprometimento com anormalidades da condução AV, bloqueio cardíaco completo e ritmos idioventriculares.
As pacientes podem apresentar assintomática inicialmente e progredir rapidamente para hipoperfusão grave e colapso cardiovascular. Os sintomas podem incluir vertigem, fadiga, mudança na mentação, síncope, coma e morte súbita. Sintomas não cardíacos podem incluir náuseas e vômitos, acidose metabólica secundária à hipoperfusão e hiperglicemia do bloqueio da liberação de insulina no pâncreas. O bloqueio da insulina também prejudica a captação de glicose pelas células do miocárdio, o que contribui ainda mais para a redução da contratilidade cardíaca e piora a hipotensão. Envenenamento severo pode levar a edema pulmonar, presumivelmente como resultado de vasodilatação pré-capilar e aumento da pressão transcapilar.
Dihidropyridinas em overdose leve a moderada podem causar taquicardia reflexa; entretanto, em overdose severa, pode haver perda de seletividade dos receptores levando a bradicardia.
Muitos fatores podem afetar a gravidade da overdose, incluindo a dose antagonista do canal de cálcio, a formulação, ingestão com outros medicamentos cardioativos, como beta-bloqueadores, a idade do paciente, e comorbidades. Essas medicações também podem representar risco de vida com tão pouco quanto um comprimido em pacientes pediátricos pequenos.
A hiperglicemia tem sido considerada um indicador prognóstico da gravidade da toxicidade do antagonista do canal de cálcio. As células beta-isletadas no pâncreas dependem do influxo de cálcio através dos canais de cálcio tipo L para liberar insulina. No caso de overdose do antagonista dos canais de cálcio, há uma redução na liberação de insulina e subsequente hiperglicemia.
Como em qualquer outra overdose, é crucial manter uma via aérea patente. Obter um eletrocardiograma e colocar o paciente em monitorização contínua, incluindo a oximetria de pulso. Obter um raio-X torácico e exames básicos (incluindo níveis de acetaminofeno e salicilato, se necessário). Iniciar a descontaminação gastrointestinal (IG) precocemente, especialmente nos casos de grandes ingestões ou com formulações de liberação prolongada nos ambientes apropriados (ou seja, estado mental normal, ingestão recente, entre outros.) Administrar carvão ativado se o paciente apresentou precocemente e está acordado, alerta, orientado e protegendo suas vias aéreas. A irrigação intestinal completa é uma opção importante para aqueles pacientes com overdoses maciças ou overdoses de formulações de liberação prolongada ou sustentada que ainda não tenham um íleo.
No caso de hipotensão, o tratamento inicial com líquidos intravenosos requer cautela naqueles que têm insuficiência cardíaca congestiva, edema pulmonar ou doença renal. A administração intravenosa de cálcio pode reverter a diminuição da contratilidade cardíaca. Cloreto de cálcio 10% (10 ml para 0,1 a 0,2 ml/kg) ou gluconato de cálcio 10% (20 a 30 ml 0,3 a 0,4 ml/kg) podem ser administrados por via intravenosa e podem ser repetidos a cada 5 a 10 minutos. Deve-se ter cuidado com o cloreto de cálcio, pois este pode causar necrose da pele quando administrado através de uma linha periférica. Atropina é uma opção de tratamento inicial razoável, mas normalmente não reverte os efeitos do envenenamento por antagonista do canal de cálcio. Dê glucagon como um bolo de 5 a 10 mg intravenoso com cuidado para náuseas e vômitos, e os pacientes podem estar pré-medicados com antieméticos para ajudar a evitar isso. Se o paciente for refratário a estas intervenções, iniciar terapia vasopressora usando norepinefrina intravenosa ou fenilefrina em dose de impulso enquanto prepara a terapia de hiperinsulinemia/euglicemia (HIE). A HIE aumenta a contratilidade cardíaca ao melhorar o transporte da glicose para as células do miocárdio, o que corrige a hipoinsulinemia. Administrar um bolus de insulina 1 unidade/kg, seguido de uma infusão de 1 a 10 unidades/kg por hora. Monitorar a glicose do paciente para hipoglicemia inicialmente a cada 10 minutos e depois a cada 30 a 60 minutos para manter a glicose entre 100 a 200 mg/dL. Use uma infusão concomitante de dextrose para manter esses níveis. Se a glicose inicial for inferior a 200 mg/dL, administre uma dose em bolus de glicose. Monitorize os níveis de glicose e de potássio de perto. A terapia com emulsão lipídica intravenosa carece de evidência clara de eficácia, mas é uma consideração se tudo o resto falhar. Administre um bolo de emulsão lipídica intravenosa 20% 1,5 ml/kg, repita se necessário, e depois inicie uma infusão de 0,25 a 0,5 ml/kg por minuto durante uma hora. Relatos sugerem que o uso de azul de metileno, especialmente naqueles com overdose de amlodipina resultando em choque vasodilatador, pode ser eficaz. Os inibidores da fosfodiesterase também são uma opção na terapia com antagonistas do canal de cálcio. Eles aumentam o débito cardíaco através da inibição da quebra do AMPc. A oxigenação extracorpórea da membrana (ECMO) tem se mostrado bem sucedida em casos refratários a todas as intervenções acima mencionadas, uma vez que mantém a perfusão aos órgãos vitais e continua o metabolismo hepático.