Câncer colorretal

Existem vários testes usados para detectar o câncer colorretal. Com base nos sintomas relatados pelo paciente ao médico, será feito um histórico médico, detalhando sintomas, histórico familiar e fatores de risco na anamnese. O médico também realizará um exame físico completo, incluindo um exame retal. Com base nos dados obtidos, exames adicionais ou testes diagnósticos serão solicitados para confirmar o diagnóstico, determinar um estágio clínico e estabelecer um plano de tratamento.

Exame retalEditar

Exame retal pode ser usado para palpar 20% dos carcinomas colorretais e avaliar o seu grau de fixação ao tecido vizinho. O exame rectal digital pode atingir quase 8 cm acima da linha do pectínio. Embora tenha sido demonstrado que quase metade de todos os cancros colorrectais ocorrerão perto do ângulo esplênico (e seriam inacessíveis), os 20% restantes podem ser palpados. No caso de câncer retal, é necessário um exame retal cuidadoso para avaliar o tamanho, fixação e ulceração do câncer, bem como o estado dos nós ou órgãos vizinhos e a distância da extremidade distal do tumor até a margem anal.

O exame rectal deve fazer parte de qualquer exame físico de rotina em adultos com mais de 40 anos de idade, pois serve como um teste de rastreio para o cancro da próstata nos homens e faz parte do exame pélvico nas mulheres, e é uma manobra barata para detectar massas no recto. O exame rectal digital não é recomendado como único teste para o cancro colorrectal, porque não é muito preciso devido ao seu alcance limitado, mas é necessário realizá-lo antes de introduzir o sigmoidoscópio ou colonoscópio.

Embora esta prática seja amplamente conhecida e fácil de realizar, a maioria dos tumores não está ao alcance dos dedos e quando são palpáveis o prognóstico é muitas vezes sinistro. Isso deixa alternativas como o teste de sangue oculto fecal como um método mais confiável, que demonstrou diminuir a mortalidade por câncer de cólon em 33% em alguns estudos.

Teste de sangue oculto fecalEditar

Teste de sangue oculto fecal (FOBT) é usado para detectar sangue invisível nas fezes. Os vasos sanguíneos encontrados na superfície de pólipos, adenomas ou tumores colorretais são frequentemente frágeis e facilmente danificados durante a passagem das fezes. Os vasos danificados normalmente libertam uma pequena quantidade de sangue nas fezes. Só raramente há hemorragia suficiente para que as fezes fiquem vermelhas (rectorragia ou hematochezia). PSOH detecta a presença de sangue por meio de uma reação química. Se este teste for positivo, é necessária uma colonoscopia para verificar se é cancro, um pólipo, ou se existe outra causa de hemorragia, como hemorróidas, diverticulite ou doença inflamatória intestinal. Alimentos ou medicamentos podem afectar os resultados deste teste, pelo que se deve evitar o seguinte:

• Anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs), tais como ibuprofeno (Neobrufeno, Espidifeno), naproxeno (Naproxyn) ou aspirina (ASA), durante sete dias antes do teste, porque causam hemorragia gastrointestinal.
• Mais de 250 mg de vitamina C de suplementos ou citrinos e sumos durante três dias antes do teste, porque interfere com os químicos do teste.
• Carne vermelha durante três dias antes do teste, porque contém uma grande quantidade de heme de grupo que é confundida com sangue.

As pessoas que façam este teste devem receber instruções detalhadas explicando como obter uma amostra de fezes ou fezes em casa (normalmente três amostras). O material é entregue no consultório do médico ou num laboratório clínico para análise posterior. O teste de uma amostra de fezes obtida pelo médico por exame retal digital não é um teste adequado para PSOH.

Embora o PSOH seja idealmente realizado, ele tem limitações importantes como técnica de detecção precoce. Aproximadamente 50% dos pacientes com câncer colorretal comprovado têm PSOH negativo (falso negativo), um fato relacionado ao padrão de sangramento intermitente desses tumores. Quando estudos randomizados são feitos em coortes de indivíduos assintomáticos, 2-4% têm um PSOH positivo. Mas apenas 5-10% desses pacientes têm câncer colorretal (90-95% são falsos positivos) e 20-30% têm pólipos benignos. Portanto, na maioria das pessoas assintomáticas com PSOH positivo, não será encontrada neoplasia colorretal. No entanto, indivíduos com PSOH positivo devem ser sistematicamente submetidos a mais investigações médicas, incluindo sigmoidoscopia, enema de bário e colonoscopia, que não só são desconfortáveis e caros, como também estão associados a um risco baixo mas real de grandes complicações. O custo destes estudos seria justificado se o pequeno número de pacientes com neoplasia oculta que se descobriu ter uma PSO positiva tivesse um melhor prognóstico e uma maior sobrevida.

Para algumas associações médicas, não é aconselhável o rastreio populacional baseado apenas na PSO, enquanto para outras é aconselhável. Os ensaios que investigaram esta abordagem estão completamente maduros, com aproximadamente 300.000 participantes em ensaios aleatórios bem desenhados. Mostram que existe redução da mortalidade, embora em alguns casos, dependendo da técnica utilizada para PSOH, ela seja modesta e após a correção do viés observacional, a redução da mortalidade por câncer colorretal não foi estatisticamente significativa. A aparente simplicidade do teste não pode ser um argumento a favor da sua utilização generalizada. A baixa especificidade do teste – isto é, o PSOH pode ser positivo em outras patologias – pode levar a uma grande proporção de pacientes submetidos inadequadamente a enema bário e colonoscopias repetidas.

Existem atualmente vários tipos de PSOH: o mais antigo é o teste guaiaco que procura a presença ou ausência de atividade de heme peroxidase nas fezes, e este é o que produz um grande número de falsos positivos. Existe também o teste imunohistoquímico que consiste em anticorpos mono ou policlonais que detectam porções intactas de hemoglobina humana, o que reduz os falsos positivos com hemoglobinas não humanas (carne vermelha, vitamina C, etc.). Ultimamente, um teste imunohistoquímico que detecta mutações de DNA pode ser encontrado, ele pode encontrar 15 aberrações frequentes em K-ras, APC, p53, etc. É mais sensível e específico na detecção de câncer colorretal.

SigmoidoscopiaEditar

Um colonoscópio é um tubo fino, flexível, oco e iluminado com a espessura de um dedo. É inserido através do recto, na parte inferior do cólon. Além de olhar através do sigmoidoscópio para detectar qualquer anormalidade, o médico também pode conectá-lo a uma câmera de vídeo e a um monitor de vídeo para melhor visualização e para gravá-lo como um documento visual. Este teste pode ser um pouco desconfortável, mas não deve ser doloroso. Como tem apenas 60 centímetros de comprimento, menos da metade do cólon pode ser visto. Antes da sigmoidoscopia, o paciente deve aplicar um enema para limpar a porção inferior do cólon.

As estratégias de detecção precoce têm sido baseadas no pressuposto de que mais de 60% das lesões precoces estão localizadas no rectosigmóide e, portanto, são acessíveis com o sigmoidoscópio. No entanto, por razões desconhecidas, nas últimas décadas tem havido uma diminuição constante na proporção de cânceres do intestino grosso localizados inicialmente no reto com um aumento correspondente naqueles no cólon descendente proximal.

Esta técnica sem dúvida tem dificuldades significativas como:

1. Os significativos custos de saúde envolvidos no rastreamento por retosigmoidoscopia, que alguns autores relatam como custando cerca de 60.60.000 Euros
2. A falta de aderência dos pacientes a esta técnica, uma vez que em um levantamento de pacientes americanos assintomáticos, informados sobre a conveniência de realizar este exame a cada 3 a 5 anos para prevenir o câncer colorretal, apenas 13% concordaram em se submeter a este teste.
3. O potencial de risco iatrogênico associado ao procedimento, uma vez que foram relatados perfurações em 1 em 1000 a 10 000 exames e sangramento em 1 em 1000.

Proctosigmoidoscopia rígidaEditar

Este é um tubo iluminado que pode detectar 20-25% de carcinomas colorretais. É útil para triagem de adultos menores de 40 anos em risco.

Sigmoidoscopia flexívelEditar

A sigmoidocópia é um instrumento fibróptico medindo 6 cm de comprimento, útil para exploração do cólon esquerdo, e pode alcançar até o ângulo esplênico. Não requer preparação intestinal completa, não deve ser usado para polipectomia terapêutica (excepto em circunstâncias especiais) e pode detectar 50% dos carcinomas mais comuns.

ColonoscopiaEditar

Este estudo permite a observação da mucosa de todo o cólon, reto e geralmente do íleo terminal. O colonoscópio é um tubo flexível com uma câmara de vídeo na ponta e tem 160 cm de comprimento. A colonoscopia é o método mais preciso para a detecção de pólipos com diâmetro inferior a 1 cm. Também permite a realização de biópsias, a realização de polipectomias, o controle do sangramento e o estreitamento da dilatação. No caso de câncer retal, é necessário observar o reto com um sigmoidoscópio rígido, fazer uma biópsia adequada, prever o risco de obstrução e medir cuidadosamente a distância da borda distal do tumor até a linha pectineal. A colonoscopia é actualmente o exame mais preciso e completo do intestino grosso, mas este exame juntamente com o enema de bário deve ser considerado complementar um ao outro. Um colonoscópio é uma versão longa do sigmoidoscópio. Ela é inserida através do reto no ceco, e permite a observação da mucosa de todo o cólon.

Se for encontrado um pequeno pólipo, com menos de 3 cm, a polipectomia é geralmente possível. Alguns tipos de pólipos, mesmo os não cancerígenos, podem tornar-se malignos e, portanto, são normalmente removidos. A polipectomia endoscópica é realizada passando um laço de fio através do colonoscópio para cortar o pólipo da parede do cólon utilizando uma corrente eléctrica. Sempre que possível, o pólipo é enviado à patologia anatômica para exame ao microscópio em áreas que se tornaram malignas.

Se for detectada uma grande anomalia no pólipo, tumor ou outra anomalia, será feita uma biópsia. Para fazer uma biópsia através do colonoscópio, um pequeno pedaço de tecido é removido. O exame do tecido pode ajudar a determinar se é câncer, um crescimento benigno ou o resultado de inflamação.

Antes de realizar uma colonoscopia, o paciente deve tomar outros produtos intestinais que não os laxantes habituais, e às vezes enemas para limpar o cólon de modo que não haja fezes para obstruir a visão. A colonoscopia é normalmente indolor porque durante o procedimento são administrados analgésicos e sedativos intravenosos. A colonoscopia é geralmente realizada em regime ambulatório e o paciente raramente necessita de internação hospitalar para este exame. Normalmente leva de 15 a 30 minutos, embora possa levar mais tempo se for necessário remover um pólipo.

Colonoscopia deve ser realizada se houver um teste de sangue oculto fecal positivo, se for encontrado um pólipo ou tumor na sigmoidoscopia ou se houver um enema suspeito de bário, e é recomendado sempre que houver um histórico familiar de pólipos ou câncer de cólon, bem como em pessoas com mais de 50 anos de idade. Outras indicações comuns incluem fezes com sangue, alterações do ritmo do intestino ou anemia por deficiência de ferro em homens ou mulheres pós-menopausa.

EnemaEdito de bário de duplo contraste

Sulfato de bário é uma substância radioopaca usada para encher e abrir parcialmente o cólon. O sulfato de bário é administrado através de um pequeno tubo inserido no ânus. Quando o cólon está meio cheio de bário, o paciente é colocado sobre uma mesa de raios X para que o bário seja disperso através do cólon. O ar será então bombeado para o cólon através do mesmo tubo, para que se expanda. Isto produz as melhores imagens da mucosa do cólon. O paciente deve tomar laxantes a noite anterior e ter um clister de limpeza a manhã antes deste teste de modo que o cólon é claro de fezes.

O estudo de contraste mais comumente usado para detectar câncer colorretal é o duplo ar-contraste bário clister porque tem uma sensibilidade de 90% para detectar pólipos maior que 1 cm. Está sendo deslocada por colonoscopia, embora seja mais barata e mais acessível, para que possa ser utilizada em pacientes com alta suspeita, enquanto se aguarda a realização de uma colonoscopia. Juntamente com a sigmoidoscopia flexível, é uma alternativa eficaz para pacientes que não toleram a colonoscopia ou para o acompanhamento a longo prazo após a ressecção de um câncer ou pólipo. Também é útil em casos de lesões estenosas que impedem a passagem do colonoscópio. Possíveis imagens sugestivas de câncer colorretal são:

1. Imagem “Apple-snack”.
2. Estenose “anel de guardanapo” (típica do sigma).
3. Imagem de lesões vegetantes, especialmente no cólon ascendente e ceco.
4. Confunções de preenchimento fixo.

Colonoscopia virtualEditar

O paciente deve ter o cólon limpo de fezes como em colonoscopia ou enema de bário, usando laxantes e clisteres de limpeza. Neste teste, nenhum contraste é introduzido no cólon, apenas ar é soprado no cólon para dilatá-lo. É então realizada uma tomografia especial chamada tomografia helicoidal ou espiral. Este procedimento é provavelmente mais preciso que o clister de bário, mas não é tão eficaz como a colonoscopia na detecção de pequenos pólipos. A vantagem é que este procedimento pode ser realizado rapidamente e não requer que o paciente seja sedado e a um custo inferior ao da colonoscopia. No entanto, uma desvantagem é que se for detectado um pólipo ou neoplasia, uma biópsia ou remoção do pólipo não pode ser realizada durante o exame. A colonoscopia virtual está agora incluída nos testes recomendados pela American Cancer Society nas suas “Guidelines for Colorectal Cancer Screening 2008” para a detecção precoce do cancro colorrectal como uma opção alternativa à colonoscopia clássica para aqueles pacientes que não desejam ser submetidos a uma colonoscopia clássica.

OutraEditar

Outros testes que também devem ser realizados são:

• Exames de sangue: no exame de sangue, será realizado um hemograma para verificar se o paciente está anémico devido a hemorragia prolongada do tumor. Também são solicitadas enzimas hepáticas que avaliam a função hepática, pois o câncer colorretal tende a se espalhar para o fígado.
• Marcadores tumorais: os cânceres do cólon e reto produzem substâncias, como o antígeno carcinoembriônico (CEA) e CA 19-9, que são liberados na corrente sanguínea. Os testes sanguíneos que determinam estes “marcadores tumorais” são mais frequentemente utilizados em conjunto com outros testes durante o acompanhamento de pacientes que já receberam tratamento para o seu cancro colorrectal, uma vez que estes testes podem informar-nos sobre a recidiva precoce do cancro colorrectal após a ressecção cirúrgica, porque o seu acompanhamento ao longo do tempo tem valor prognóstico. Estes marcadores tumorais não devem ser usados como diagnóstico precoce de câncer colorretal, ou seja, em pessoas que nunca tiveram câncer colorretal e são assintomáticas, porque têm sensibilidade e especificidade reduzidas para o diagnóstico médico. Os níveis de um marcador tumoral podem ser normais em uma pessoa com câncer e podem ser anormais por outras razões além do câncer. Por exemplo, algumas pessoas com colite ulcerosa, tumores não cancerosos no aparelho digestivo ou alguns tipos de doença hepática ou doença pulmonar crónica podem ter níveis mais elevados destes marcadores no sangue. O fumo também pode aumentar os níveis de CEA.

Também, desde 2010, um novo marcador genético para o cancro do cólon, a forma metilada do gene (mSEPT9), que se encontra em mais de 90% dos tumores do cólon, está disponível para detecção no sangue, passando para o sangue sob a forma de ADN livre. A presença de mSEPT9 no plasma indica a possibilidade de uma neoplasia relacionada com o cancro do cólon. Este marcador é muito raramente encontrado em outros tumores.

• Biópsia: Geralmente, se houver suspeita de câncer colorretal durante qualquer teste, é feita uma biópsia durante a colonoscopia. A biópsia fornece o diagnóstico histológico ou histopatológico, que geralmente é um diagnóstico definitivo e do qual depende o tratamento juntamente com o diagnóstico de extensão.
• Ultra-som: a ultra-sonografia abdominal geralmente não é um bom teste para examinar o abdômen porque o ar intestinal interfere com a imagem. Dois tipos especiais de testes de ultra-som podem ser usados para avaliar pessoas com câncer de cólon e reto.

1. O ultra-som endorretal usa um transdutor especial que é inserido diretamente no reto. Este teste é usado para ver se as paredes do reto estão envolvidas e se ele se espalhou para órgãos ou tecidos vizinhos, tais como linfonodos periretais, no caso de câncer retal.
2. O ultrassom intra-operatório é feito após o cirurgião ter aberto a cavidade abdominal. O transdutor pode ser colocado sobre a superfície do fígado, o que torna este teste muito útil na detecção de metástases de câncer colorretal no fígado.

O ultrassom intra-operatório não pode ser usado para detectar tumores no cólon.

• Tomografia axial computorizada (TC): este exame de imagem pode ajudar a determinar se o câncer de cólon se espalhou para o fígado ou outros órgãos.

Um tipo especial de TC, a TC em espiral, fornece grandes detalhes e também é útil para o diagnóstico de metástases do câncer colorretal. Na TC em espiral com portografia, o material de contraste é injectado na veia porta para ajudar a diagnosticar metástases desde o cancro colorrectal até ao fígado. A TC também é usada para guiar com precisão uma agulha de biopsia para uma possível metástase. Para este procedimento, chamado biópsia com agulha guiada por TC, o paciente permanece na mesa de TC enquanto uma agulha de biópsia é inserida no local exato do tumor. A tomografia continua até ter a certeza de que a agulha está dentro da massa. Uma pequena amostra de tecido é retirada por biópsia com agulha e examinada ao microscópio.

• Ressonância magnética (RM): usada para ver o envolvimento abdominal no câncer colorretal. Produz imagens muito boas do cérebro e medula espinhal, em caso de metástases.
• Radiografia de tórax: este teste é feito para determinar se o câncer colorretal se espalhou para os pulmões.
• Tomografia por emissão de pósitrons (PET): este teste é usado para determinar se o câncer colorretal se espalhou para os pulmões.
• Angiografia: este exame consiste na injecção de contraste radiológico num vaso sanguíneo.

• Testes genéticos: como mencionado anteriormente, existem cancros do cólon com um factor hereditário claro (entre 2 a 5% dos diagnosticados), embora os restantes (esporádicos e familiares) sejam também considerados influenciados por factores genéticos. Nos últimos anos, foram identificados vários genes que indicam quais os indivíduos (ou seus parentes) com maior risco de câncer de cólon. Os que fornecem mais informação são os localizados nos cromossomas 8, 9 e 15. Existem testes disponíveis que avaliam o risco de desenvolver cancro do cólon com base nesta informação genética.

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