Uma mulher de 81 anos com história de hipertensão controlada e hipercolesterolemia foi internada por causa de tonturas progressivas durante 5 dias, tendo sido hospitalizada pelo mesmo problema 2 anos antes. Angiograma coronariano normal, função sinoatrial nodal normal e condução atrioventricular normal foram confirmados naquele momento. Antes desta última internação, sua família descobriu que sua freqüência cardíaca média era <50 bpm. Ela também tinha pouco apetite por um par de semanas com vômitos e náuseas 2 dias antes da admissão. Ela desenvolveu aperto intermitente no peito, dor no peito, palpitação, falta de ar e calafrios. Os sintomas progrediram, mas a paciente não apresentou febre ou diarreia. Na sala de emergência, os sinais vitais eram pressão arterial 205/40 mm Hg, freqüência cardíaca 50 bpm, freqüência respiratória 20/min, e temperatura corporal 36,4°C. A consciência estava clara e bem orientada. Os pés e as mãos estavam frios, e o pulso de ambos os pedais dorsais estava limitado, regular, e lento. A onda da veia jugular variou e mostrou uma onda tipo “Canhão A” de pulso (Figura 1; Suplemento de Dados online-only Filme I).
Figura 1. Cavidade da veia jugular entre as ondas gigantes A (A) e a veia jugular distendida intermitente (indicada por * e ao longo da linha azul em B) foram observadas no pronto-socorro.
No pronto-socorro, o nível sérico de sódio foi de 129 mEq/L e o nível sérico de potássio foi de 2,8 mEq/L. O nível sérico de creatinina foi de 1,4 mg/dL. A hemoglobina foi de 12,5 gm/dL. Os níveis séricos de troponina-I e creatinina quinase estavam dentro da faixa de normalidade. O ECG revelou bloqueio atrioventricular completo com ritmo de escape juncional lento (Figura 2). Durante a primeira semana de internação, sua hiponatremia e hipocalemia foram corrigidas. A infusão de isopropterenol foi dada, mas o bloqueio atrioventricular persistiu. Um estudo eletrofisiológico revelou bloqueio infra-histórico intermitente e nenhuma condução ventriculoatrial durante a estimulação ventricular (Figura 3). O marcapasso DDD-R foi implantado no devido tempo e a menor taxa de estimulação foi fixada em 80 bpm. A onda A do canhão desapareceu (Filme II de Suplemento de Dados online-only).
Figure 2. ECG mostra bloqueio atrioventricular completo e ritmo de fuga juncional.
Figure 3. Estudo eletrofisiológico mostra bloqueio infra-histórico intermitente e sem condução ventriculoatrial com estimulação ventricular.
Cannon Uma onda ocorre com dissociação atrioventricular e contração atrial direita contra uma valva tricúspide fechada. Ondas A grandes estão associadas com complacência ventricular direita reduzida ou pressão diastólica final do ventrículo direito elevada. Os diagnósticos diferenciais da onda A foram: batimentos atriais, ventriculares ou juncionais prematuros, taquicardia ventricular, estenose tricúspide grave, bloqueio atrioventricular de primeiro grau com intervalo PR marcadamente prolongado, bloqueio atrioventricular de alto grau e dissociação atrioventricular.
O Suplemento de Dados somente online está disponível com este artigo em http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/119/13/e381/DC1.
Disclosures
Nenhum.