Bulletin (Julho – Setembro 1999 Vol.7 No.3)
ENVENENAMENTO POR MONÓXIDO DE CARBONO
ผู้ป่วยชายไทยอายุ 40 ปี อาชีพรับจ้าง
อาการสำคัญ: หมดสติมา 2 ชม.
ประวัติปัจจุบัน: ผู้ป่วยทำงานสูบน้ำในท่อประปา โดยทำการสูบน้ำออกจากท่อก่อนจะซ่อม ใช้เครื่องสูบน้ำิ แบบใช้น้ำมัน ทุกครั้งที่ใช้จะมีกลิ่นน้ำมัน เมื่อสูบน้้ำไปได้ระยะเวลาหนึ่ง ระดับน้ำจะลดต่ำจนสูบไม่ไดูบน ต้องเคลื่อนย้าย เครื่องสูบน้ำให้ลึกลงไปอีก2 ชม. PTA หลังใช้เครื่องสูบน้ำูบน ผู้ป่วยปีนลงในท่อประปาเพืื่อเคลื่อนเครึกเหนื่องส้ำิิ ขณะเครื่องทำงาน ผู้ป่วยได้กลิ่นน้ำมันและแสบตาเหมือนทุกคร หลังจากนั้นประมาณ 30 นาทีรู้สจึงเดจึงเดจึงเด่อย แน่นหน้าอก จึงเด้งับ ระหว่างทางเหนื่อยมากขึ้นจนต้องนั่งพัก จากนั้นหมดสติ เพื่อนร่วมงานอีกคนมาพบจึงช่วยปฐมพยาบาลในท่อประปา ประมาณ 30 นาที หลังจากน ้องฉั้นเพื่อนที่ลงไปช่วยหมดสติเหมือนผู้ป่วย เพื่อนร่วมงานคนอื่นจึงรีบพามาห้องฉุกเฉิน
ประวัติส่วนตัว: ไม่มีโรคประจำตัว และไม่เคยเจ็บป่วยร้ายแรง้ายแรง
ตรวจร่างกาย: T 36 ํC, PR 125/min regular, BP 123/57mmHg, RR 40/min
saturação deO2 (oxímetro de pulso) 84%
Inconsciente com decorticação, pupilas 4 mm preguiçosas reagem à luz, Olhos de boneca +ve
เพื่อนร่วมงานที่ช่วยปฐมพยาบาลผู้ป่วย เสียชีวิตก่อนมาถึงโรงพยาบาล
การรักษาเบื้องต้น: Máscara de oxigénio com saco 10 L/min ประมาณ 15 นาที ผู้ป่วยรู้สึกตัว
ตรวจร่างกายซ้ำ nível consciente e conteúdo – bom, pupilas 3 mm reagem bem
Reflexos 2+, sinal de Babinski – resposta plantar
Coração & Pulmões & Abdómen – dentro dos limites normais
การตรวจทางห้องปฎิบัติการ : HEMOGRAMA: Hb 14,2 mg%, Hct 39,8%, WBC 12.000/mm3 (N 62,8%, L 23,2%), Plaquetas 176 x 103 /mm3
Plasma glicose 144 mg%, BUN/Cr 15/1.1 mg%, Na 138, K 3,2, Cl 108, HCO3 25 mEq/L, Ca 11,4 mg%, CPK 104 u/L, LDH 382 u/L Gasometria arterial: pH 7,355, pCO2 43,7 mmHg, pO2 275.8 mmHg
หลังจากนั้นผู้ปีตลอด่วยรู้สึกตัวด้ประมาณ สามารถตอบคำถามได้ ไม่มีอาการเหนื่อย อยู่ที่ห้องฉุกเฉินได่วโมง 6 ชั้ป ผู้ป่วยขอไปรับการรักษาต่อที่โรงพยาบาลอื่นตามสิทธิประกันสังคม (ผลการตรวจ carboxihemoglobina ของผู้ป่วย = 95% และของเพื่อนร่วมงานที่เสียชีวิต = 97%)
กลไกการเป็นพิษของ CO เกิดจาก hipoxia de tecido โดยที่ CO จะจับกับ hemoglobina (Hb) ได้ดีกว่า O2 200-250 เท่า และยังมีผลทำให้ oxigénio-curva de dissociação da hemoglobina เลื่อนไปทางซ้าย ผลทั้งหมดนี้ทำให้ oxigénio ไม่สามารถเข้า tissue ได้
กลไกอีกประการที่พบ เชื่อว่าเกิดจาก monóxido de carbono ที่อยู่ละลายในเลือดมากกว่า carboxihemoglobina (COHb) โดยที่จะไปทำให้เกิด lesão por reoxigenação ตามหลัง hipoxigenação tecidual เพราะพบพยาธิสภาพของการ oxidação ของโปรตีนและกรดนิวคลิอิก รวมทั้ง peroxidação lipídica ด้วย
การเป็นพิษจาก CO มีอาการและอาการแสดงที่ไม่เฉพาะเจาะจง ไม่มี pathognomonic sinais อาการและอาการแสดงส่วนใหญ่เกิดจากภาวะ hipoxia ของระบบประสาท ระบบหัวใจและหลอดเลือด อาการพบได้บ่อยคือ ปวดศีรษะ (91%), มึนงง (77%), คลื่นไส้อาเจียน (47%) อาการอื่นๆได้แก่ หมดสติ, ชัก, doença semelhante à gripe, angina ผู้ป่วยอาจมีอาการเล็กน้อยคือ ปวดมึนศีรษะ หรือ รุนแรงจนหมดสติ ชัก หยุดหายใจและเสียชีวิตได้ อาการเหล่านี้สามารถเกิดจากสาเหตุอุอื่น ได้หลายอย่าง ทำให้การวินิจฉัยเป็นไปได้ยาก การตรวจร่างกายจะพบ taquipneia, taquicardia, hipotensão ส่วนลักษณะเฉพาะเจาะจง ที่บรรยายไว้คือ pele vermelha cereja, lábios พบได้น้อยมากประมาณ 2-3% การเป็นพิษจาก CO ยังทำให้เกิด acidose láctica, isquemia miocárdica, rabdomiólise
การเป็นพิษจาก CO ยังทำให้เกิดความผิดปกติทางระบบประสาทและจิตใจตามมาในภายหลัง (distúrbios neuropsiquiátricos retardados) พบได้ 10-30% ของผู้ป่วย เริ่มมีอาการ 3-240 วัน หลังจากการได ความผิดปกต ความผิดปกต้รับ CO อาการเป็นได้ตั้งแต่ไม่มีอาการแต่ตรวจพบจากแบบทดสอบทาง neuropsicológica จนถึงสมองพิการและเสียชีวิต ความผิดปกติที่พบได้แก่ ปวดศีรษะเรื้อรัง, บุคลิกภาพเปลี่ยนแปลง, ความสามารถในการเข้าใจลดลง (déficits cognitivos), parkin- sonismo, incontinência, afasia, apraxia, cegueira cortical, déficits neurológicos focais, demência และ psychosis
ผู้ป่วยประมาณ 50-75% จะดีขึ้นหรือหายใน 1 ปี แต่ที่เหลือจะไม่ดีขึ้น เลวลง และเสียชีวิตได้
| ตารางแสดงความสัมพันธ์ระหว่างระดับของ COHb ในเลือดกับอาการและอาการแสดง | |
| COHb | Característica clínica |
| <10% | Asintomático |
| 10-20% | Angina instável na doença arterial coronária |
| 20-30 % | Correio, vertigem |
| 30-50% | Dores de cabeça graves, vómitos, perturbações da consciência |
| >50% | Coma, convulsões, problemas respiratórios, morte |
การใช้ oxímetro de pulso ไม่ค่อยได้ประโยชน์ เพราะตรวจวัด COHb และ oxihemoglobina ที่ความยาวคลื่นเดียวกัน ทำให้วัด saturação de oxigénio ได้สูง
การตรวจอื่นๆ ได้แก่ gasometria arterial (ดู acidose), electrólitos, glucose plasmática, CPK, EKG ส่วน tomografia computadorizada ของสมองไม่ช่วยในการวินิจฉัย แต่ในผู้ป่วยบางราย อาจทำในกรณีที่ไม่แน่ใจว่ามีโรคทางระบบประสาทร่วมด้วยิจฉ
การรักษาต้องทำทันทีที่สงสัยหรือวิน็นพัยได้ว่าเป็นพิษจาก CO โดยรักษาตามความรุนแรงของอาการ ไม่ใช่ตามระดับ COHb การรักษาเริ่มจากการนำผู้ป่วยออกจากแหล่งของ CO การทำการกู้ชีวิตให้ทำหลังจากเคลื่อนย้ายผู้ป่วยแล้ว การรักษาที่เป็นหัวใจสำคัญคือ การให้oxygen 100% โดยเร็ว เพราะการกำจัด CO ออกจากร่างกายขึ้นอยู่ minutos de ventilação, ระยะเวลาที่สัมผัส CO และ FiO2 พบว่าการให้ oxigénio 100% จะลดระยะครึ่งชีวิตของ CO จาก 4-6 ชั่วโมงเป็น 1 ชั่วโมง นอกจากนี้ oxigénio จะไปช่วยแก้ไขภาวะ hipoxia do tecido การรักษาอื่นๆ ประกอบด้วยการรักษาตามอาการที่มีี
เอกสารประกอบการเรียบเรียง
- Tomaszewski C. O envenenamento por monóxido de carbono, a consciência precoce e a intervenção podem salvar vidas. Postgrad Med J 1999;105:39-40,43-8,50.
- Ernst A, Zibrak JD. Intoxicação por monóxido de carbono. N Engl J Med 1998;339:1603-8,
- Balzan MV, Agius G, Debono AG. Intoxicação por monóxido de carbono: fácil de tratar mas difícil de reconhecer. Postgrad Med J 1996;72:470-3.