Um homem branco de 37 anos de idade apresentou ao seu consultório de atendimento primário para acompanhamento após uma visita ao departamento de emergência (DE). Ele havia sido avaliado em um DE local uma semana antes para dor torácica atípica e dor no braço esquerdo. Na DE, foi feito exame de sangue, juntamente com ECG, radiografia do tórax e tomografia computadorizada do tórax, mas os resultados dessas avaliações não estavam disponíveis durante sua visita inicial aos cuidados primários. Ao receber alta da DE, foi-lhe dito que seu coração não era a causa de sua dor e que ele deveria acompanhar com seu prestador de cuidados primários.
No consultório, o paciente relatou que, nos últimos meses, ele vinha sentindo dor no braço esquerdo quando fazia trabalhos pesados ou contínuos; ele observou que seu trabalho como operário exigia uma atividade vigorosa. O descanso parecia fazer desaparecer a sua dor. Ele negou dor no braço direito ou ser despertado pela dor à noite. A revisão dos sistemas não era notória, e o histórico médico e cirúrgico era negativo.
No exame físico, a inspeção do tronco e extremidades superiores e inferiores não revelou nenhuma anormalidade aparente. Os exames do ombro esquerdo e pescoço estavam normais. A ausculta cardíaca não foi notável, mas a palpação da extremidade superior esquerda não revelou pulso braquial, radial ou ulnar. Os pulsos na extremidade superior direita estavam dentro dos limites da normalidade. Nenhum hematoma foi apreciado sobre a carótida ou artéria subclávia. O Doppler básico sobre a extremidade superior esquerda nos sítios braquial, radial e ulnar mostrou sons de Doppler simétricos. O restante do exame não foi notado.
Os documentos e resultados de imagem do paciente foram recebidos no final do dia, após a visita ao consultório. O ECG, os resultados dos exames de sangue e radiografia do tórax foram normais. Os resultados da tomografia de tórax não mostraram evidências de embolia pulmonar. O radiologista observou leve estreitamento na artéria subclávia esquerda secundário a tecido mole não específico ao redor, que foi observado para possivelmente representar hemorragia intramural ou alterações ateroscleróticas. Nenhum retalho intimal foi identificado.
Porque o diagnóstico permaneceu pouco claro, o paciente foi solicitado a trazer para o consultório o disco contendo suas imagens de tomografia computadorizada do tórax. O radiologista, que foi informado por telefone sobre a história do paciente e achados do exame, revisou as imagens da TC e sentiu que havia alterações ao redor dos três ramos do arco aórtico sugestivas de inflamação, além da estenose na artéria subclávia esquerda (ver Figura 1 e Figura 2).
Baseado na interpretação do radiologista, foram solicitados exames laboratoriais adicionais. Um hemograma completo, um painel metabólico abrangente, tempo de protrombina/tempo de tromboplastina parcial e um painel lipídico produziram resultados dentro dos limites normais. A taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) foi de 12 mm/h (faixa de referência, 0 a 15 mm/h) e o nível de proteína C reativa (PCR) foi de 4,9 mg/dL (faixa de referência, 0,1 a 4,9 mg/dL). Estes resultados laboratoriais foram essencialmente irrealistas e, portanto, tornaram seu diagnóstico mais elusivo.
O paciente foi encaminhado a um cirurgião vascular por causa de seus sintomas imediatos. O cirurgião realizou um estudo da saída torácica, no qual foram analisadas as formas de onda Doppler das artérias braquial, radial e ulnar esquerdas da saída torácica durante os testes de amplitude de movimento. Os resultados sugeriram a possibilidade de síndrome da saída torácica envolvendo a extremidade superior esquerda, com insuficiência arterial basal significativa. Um angiograma de TC mostrou estenose crítica da artéria subclávia esquerda e espessamento da parede arterial. Também foram observadas alterações inflamatórias e a preocupação com “uma vasculite inflamatória” foi descrita no angiograma da TC. O paciente foi submetido à cirurgia de revascularização do miocárdio carotídeo-axilar esquerdo, após o que sua dor no braço esquerdo melhorou.
A cirurgia de seguimento, o paciente retornou ao consultório da atenção primária para avaliação. Embora a cirurgia tenha sido bem sucedida, o diagnóstico ainda não estava claro, exigindo uma avaliação médica adicional. O exame físico mostrou pulsos normais em sua extremidade superior esquerda. Os testes laboratoriais revelaram um ESR elevado de 54 mm/h e um nível de PCR de 4 mg/dL (faixa de referência, 0,1 a 0,8 mg/dL; foi utilizado um local diferente para os testes laboratoriais, o que explica a faixa de referência diferente). luz dos resultados dos testes laboratoriais do paciente, doença vascular arterial precoce e estudos de imagem sugestivos de inflamação, chegou-se à arterite Takayasu (AT) como um diagnóstico de trabalho.
O paciente foi encaminhado a um reumatologista, que pediu uma repetição da RES e PCR, anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos e um estudo de angiografia por ressonância magnética da artéria braquial direita e ramos aórticos maiores para descartar outros tipos de arterite. Com base nos resultados dos exames, o paciente foi diagnosticado com TA. Ele foi colocado em terapia com alta dose de corticosteróides (prednisona 60 mg/d). O metotrexato 10 mg/wk po foi adicionado três meses após o início da prednisona.
Desde o diagnóstico de TA, o paciente apresentou queixas relacionadas com os efeitos adversos das doses elevadas de corticosteróides (ou seja, insónia, aumento de peso, tensão arterial elevada).
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