Cefaléia associada à tosse: uma revisão

Cefaléia da tosse primária

Em 1956, Symonds foi o primeiro a descrever a dor de cabeça primária da tosse como uma entidade separada da doença. Ele descreveu 27 casos de dor de cabeça provocada por manobras de Valsalva como tosse, espirro, esforço, riso ou inclinações. Em 21 desses pacientes, nenhuma lesão intracraniana por meio de tomografia computadorizada pôde ser demonstrada. Mais tarde, uma série de 93 pacientes com “dor de cabeça benigna por esforço” foi descrita por Rooke em 1968. Ele não fez diferença entre dor de cabeça de tosse e dor de cabeça provocada por exercício físico .

Cefaléia de tosse primária, anteriormente também chamada dor de cabeça de tosse benigna ou dor de cabeça de Valsalva-manoeuvre, é atualmente definida pela International Headache Society (IHS) como uma dor de cabeça, precipitada por tosse ou esforço, na ausência de qualquer distúrbio intracraniano com duração de até 30 minutos .

Critérios de diagnóstico da dor de cabeça primária da tosse (grupo 4.2 – Classificação internacional das cefaleias, 2ª edição, 2004)

1. A.

   Cefaleias que satisfazem os critérios B e C

2. B.

   Sudden onset, durando de um segundo a 30 minutos

3. C.

   Apresentado por e ocorrendo somente em associação com tosse, esforço e/ou manobra de Valsalva

4. D.

   Não atribuído a outra doença

Tabela 1 dá uma visão geral da série de casos publicados de dor de cabeça primária de tosse.

Cefaleia para tosse primária é geralmente bilateral mas pode ser unilateral e tem uma intensidade moderada a severa onde o tipo de dor varia. De acordo com Özge et al., a dor localizava-se principalmente nas regiões frontotemporais, mas mesmo a dor de dente, como o sintoma que apresentava, foi descrita. No entanto, na maioria das vezes afeta os homens, Pascual et al. relataram 28 pacientes com dor de cabeça primária de tosse, dos quais 18 eram mulheres. Geralmente afeta indivíduos acima dos 40 anos de idade. De acordo com os critérios atualmente disponíveis, a dor de cabeça deve durar de um segundo a 30 minutos, mas foram relatadas dores de cabeça de maior duração. Por exemplo, Chen et al. publicaram uma série de 74 pacientes com dores de cabeça primárias onde a duração mediana da dor de cabeça era de fato de 30 segundos, mas numa minoria de pacientes a dor de cabeça durava até 2 horas . Náuseas, vômitos, foto e fonofobia são incomuns. Além da tosse, a dor de cabeça também foi desencadeada por outras manobras de Valsalva na maioria dos estudos, mas nunca por exercício físico.

Cefaléia de tosse sintomática

Etiologias subjacentes estão presentes em aproximadamente 40% dos casos e estão em sua maioria relacionadas à malformação Chiari tipo I. Em geral, os pacientes com dor de cabeça de tosse sintomática diferem dos pacientes com dor de cabeça de tosse primária pelo fato de que tendem a ter mais sintomas associados, dependendo da anormalidade subjacente. Geralmente são relatadas dores de cabeça adicionais, maiores intensidades de dor e diferentes durações e localizações da dor de cabeça. As principais causas da dor de cabeça sintomática da tosse são mostradas na Figura 1. As causas mais comuns são, após a malformação do Chiari tipo I, lesões diversas da fossa posterior. Outras causas incluem hidrocefalia obstrutiva e baixa pressão espontânea do líquido cefalorraquidiano (LCR).

Todos os 17 pacientes (10 homens) com dor de cabeça de tosse sintomática relatada por Pascual et al. tinham uma malformação de Chiari tipo I. Ao contrário dos pacientes com dor de cabeça de tosse primária, todos eles tinham dor de cabeça occipital ou suboccipital. A dor foi descrita como estouro, apunhalamento, baço ou lancinante. As durações da dor de cabeça variaram de segundos a várias semanas. Além da tosse, a dor de cabeça podia ser provocada por risos, levantamento de peso ou alterações posturais agudas do corpo ou da cabeça. Todos os pacientes também desenvolveram um ou mais sintomas de fossa posterior, entretanto, nem todos desde o início .

Mais recentemente, Pascual et al. relataram quarenta pacientes (12 homens) com dor de cabeça de tosse sintomática. Trinta e dois pacientes apresentavam uma malformação Chiari tipo I. Oito pacientes tinham uma lesão estrutural na fossa posterior: 3 cistos aracnoides, 2 tumores dermoides, 2 meningiomas e 1 os odontoideum. A dor de cabeça era occipito-suboccipital localizada. A natureza da dor foi descrita como sendo urgente, explosiva, elétrica ou de natureza mista. A duração variou de segundos a mais de um minuto. Movimentos posturais, gargalhadas e defecação também podiam desencadear a dor de cabeça. Trinta e três pacientes tinham sintomas posteriores de fossa como tontura, instabilidade, dormência facial e dos membros superiores, vertigem e síncope .

Chen at al. relataram nove pacientes com dor de cabeça sintomática de tosse. O perfil da dor de cabeça foi semelhante ao do grupo primário de pacientes com tosse, sendo na sua maioria bilateral e raramente com sintomas associados. A duração da dor de cabeça variou de 10 segundos a 30 minutos. Neste grupo, a dor de cabeça podia ser desencadeada não apenas pela tosse, mas também por esforço, esforço nas fezes e levantamento de objetos pesados. Como causas subjacentes encontraram 4 pacientes com hidrocefalia obstrutiva, dois pacientes com malformação Chiari tipo I, um paciente com hematoma subdural, um com metástases cerebrais múltiplas e um com sinusite esfenóide aguda .

Nuti et al. e Evans et al. ambos descreveram um paciente que apresentava dor de cabeça de tosse devido à baixa pressão espontânea do LCR . Mokri também descreveu dois pacientes com dor de cabeça provocada por tosse e manobras de Valsalva causadas por um vazamento espontâneo do líquor . Um caso de pneumocefalia e meningite pneumocócica apresentando dor de cabeça por tosse também foi relatado . Eross et al. relataram um caso de um paciente de 66 anos com dor de cabeça de tosse em que a ressonância magnética revelou uma massa de fossa posterior, associada a hidrocefalia obstrutiva . Dois relatos de casos até mencionam a dor de cabeça de tosse como o sintoma de doença da artéria carótida . Finalmente, Smith e Messing relatam um caso de dor de cabeça de tosse associada a um aneurisma cerebral não rompido .

Patofisiologia

A fisiopatologia da dor de cabeça primária da tosse não é bem compreendida, mas várias hipóteses têm sido formuladas. Parece provável que esteja associada a um aumento da pressão intracraniana causada pela tosse, isto devido a um aumento da pressão intra-torácica e intra-abdominal, levando subsequentemente a um aumento da pressão venosa central. Um estudo recente mostrou uma estenose venosa transversal ou jugular por meio da venografia de RM em 5 dos 7 pacientes com dor de cabeça primária de tosse, embora o debate continue sobre se essa estenose é um processo primário ou secundário relacionado à pressão intracraniana elevada. Os pacientes também podem ter um limiar inferior para a dor associada ao aumento da pressão intracraniana causada pela tosse . Raskin ainda faz hipóteses sobre a localização de receptores de pressão hipersensível nas paredes dos vasos venosos . Wang, por outro lado, propôs que a dor de cabeça para a tosse era causada por hipervolemia do LCR, o que levaria a um aumento da pressão intracraniana durante a tosse . Wolff pensou que a dor de cabeça para a tosse estava relacionada a uma infecção sistêmica, que alteraria o tônus vascular nos vasos cranianos . Finalmente, Chen et al. descobriram que pacientes com dor de cabeça de tosse primária tinham uma fossa craniana posterior mais preenchida. Isto pode levar a uma obstrução relativa do fluxo do LCR, o que pode contribuir para um aumento da pressão intracraniana durante a tosse .

Aumento da pressão intracraniana também se acredita ser o mecanismo subjacente da dor de cabeça sintomática da tosse, embora o mecanismo exato seja desconhecido. Em pacientes com uma malformação Chiari tipo I, isto parece ser causado pela flacidez das amígdalas cerebelares abaixo do forame magno. De fato, Williams descreveu dois pacientes com dor de cabeça de tosse e uma hérnia de amígdala onde foi demonstrada uma diferença de pressão entre os ventrículos e o espaço subaracnoideo lombar após a realização de um manoever de Valsalva . Esta dissociação da pressão craniospinal desloca as amígdalas para dentro do forame magno e a dor pela tosse pode, portanto, ser causada por compressão ou rastreamento de estruturas sensíveis à dor no espaço aracnóide ou vasos sanguíneos que circundam as amígdalas. Este mecanismo é apoiado pelo fato de que, após a cirurgia, tanto a dissociação da pressão craniospinal quanto a dor de cabeça da tosse desaparecem. Além disso, Pascual et al. descobriram que a dor de cabeça estava correlacionada com o grau de descida das amígdalas, embora isso não fosse apoiado pelos achados de Sansur et al. Eles também não encontraram uma dissociação da pressão craniospinal e postularam que a dor de cabeça estava associada a um aumento súbito da pressão intracraniana, causada por obstrução do fluxo livre do LCR no espaço subaracnoideo.

Tratamento

Embora não existam estudos de longo prazo sobre a evolução natural da dor de cabeça da tosse, parece que a maioria dos pacientes primários com dor de cabeça de tosse rememora espontaneamente após no máximo 4 anos, entretanto, pacientes com duração de doença de 12 anos ou mais foram descritos. Por causa da curta duração, geralmente não há necessidade de um tratamento agudo. No entanto, como os sintomas podem ser bastante debilitantes, uma estratégia de tratamento preventivo deve ser considerada na maioria dos pacientes, se não em todos. As opções de tratamento para a dor de cabeça de tosse primária estão delineadas na Tabela 2. Além de um pequeno estudo duplo cego, controlado por placebo, com indometacina na dose de 50 mg de maré, não foram realizados grandes ensaios aleatórios. Existe um consenso geral de que o tratamento de escolha para a dor de cabeça primária da tosse é de fato indometacina, porém com doses diárias variáveis, durações do tratamento e efeitos do tratamento com uma taxa de resposta geral de aproximadamente 73%. Vários estudos constataram que doses diárias entre 25-150 mg são geralmente eficazes . Em um estudo, foi necessária uma dose diária de até 250 mg. Na série publicada por Chen et al., menos da metade dos pacientes experimentou um alívio completo onde outro terço teve uma resposta parcial . Não existe consenso sobre a duração do tratamento. Na série de Pascual et al., o tratamento foi necessário por um período máximo de 5 meses e na série publicada por Chen et al, quase todos os pacientes com uma boa resposta inicial estavam livres de dor dentro de 6 meses após o início da indometacina, no entanto, as recidivas ocorreram em poucos pacientes após um intervalo mínimo de 6 meses .

O mecanismo pelo qual a indometacina é eficaz não é totalmente compreendido, mas a indometacina diminui a pressão intracraniana, que poderia ser o possível mecanismo de ação . Isso também poderia explicar porque alguns estudos encontraram benefícios no tratamento da dor de cabeça da tosse com acetazolamida e punções lombares, ambas conhecidas por diminuir a pressão intracraniana. Este último teve até uma taxa de resposta bastante boa com 8 em cada 10 pacientes melhorados na série publicada por Chen et al. .

Besidesides indometacina, efeitos benéficos da topiramato , metisergida , propranolol , naproxeno e metoclopramida intravenosa foram relatados em séries de casos menores.

Patientes com dor de cabeça de tosse sintomática geralmente requerem um tratamento cirúrgico à medida. A craniectomia suboccipital, combinada ou não com uma laminectomia C1-C3, alivia a dor de cabeça da tosse na maioria dos pacientes com uma malformação de Chiari tipo I . De interesse é o fato de que, embora não consistentemente, uma taxa de resposta à indometacina de aproximadamente 38% tem sido descrita em vários pacientes com dor de cabeça de tosse sintomática .

Outros distúrbios relevantes da dor de cabeça, potencialmente desencadeados ou agravados pela tosse

Próximo à dor de cabeça primária e sintomática, existem vários outros distúrbios primários e secundários da dor de cabeça onde a tosse é um gatilho conhecido para a sintomatologia da dor de cabeça ou onde a dor de cabeça pode ser agravada pela tosse (Tabela 3). Portanto, estas devem ser consideradas no diagnóstico diferencial.

Cefaléia atribuída à hipertensão intracraniana, idiopática ou secundária

Cefaléia atribuída à hipertensão intracraniana, idiopática ou secundária, é uma cefaléia não pulsátil que geralmente ocorre diariamente e tem uma intensidade moderada. Pode piorar por tosse ou outras manobras de Valsalva. É frequentemente acompanhada de outras anomalias como papiledema, defeitos do campo visual ou paralisia do sexto nervo .

Cefaléia pós-parto

Cefaléia pós-parto é uma dor de cabeça tipo tensão ou, em um paciente com enxaqueca, uma enxaqueca, surgindo após uma convulsão epiléptica parcial ou generalizada . Um estudo de 51 pacientes com enxaqueca pós-ictal descobriu que em metade dos pacientes a dor de cabeça pode ser agravada por tosse, flexão e movimentos bruscos da cabeça .

Cefaléia de alta altitude

Cefaléia de alta altitude pode aparecer após uma subida a uma altitude acima de 2500 m. As características típicas são o início dentro de 24 horas após atingir uma certa altura com o aparecimento de uma dor de cabeça geralmente bilateral e monótona com duração inferior a um dia . A dor de cabeça pode ser agravada por esforço, movimento, esforço, tosse ou flexão .

Migraine

Migraine é na sua maioria uma dor de cabeça unilateral com uma qualidade pulsante. É geralmente associada a náuseas e/ou fotofobia e fonofobia. A atividade física é um fator agravante bem conhecido. Spierings et al. investigaram 38 pacientes com enxaqueca e relataram que os pacientes identificaram manobras relacionadas a Valsalva como esforço (87%), flexão (84%) e tosse/espirros (53%) como fatores agravantes ou desencadeantes. Outros fatores desencadeantes ou agravantes relatados foram atividade física, estresse, fadiga, leitura, condução, falta de sono, alimentos/bebidas específicos, álcool, não comer a tempo, fumo, cheiro, luz, ruído, menstruação e mudanças climáticas. Uma distinção clara, no entanto, entre os fatores que foram desencadeadores ou agravantes não foi feita.

Cefaléia tipo tensão

Cefaléia tipo tensão é considerada como uma dor de cabeça de pressão bilateral. Como regra geral, não é agravada por atividade física . Spierings et al. descobriram que a dor de cabeça tipo tensão poderia ser agravada por manobras relacionadas a Valsalva, com 41% dos pacientes sofrendo piora com esforço, 35% com flexão e 29% com tosse ou espirro.

Cefaleias de grupo

Cefaleias de grupo caracterizam-se por ataques de uma dor grave, unilateral, orbital, supraorbital ou temporal, com duração de 15 a 180 minutos. Estes ataques estão associados a injeção conjuntival ipsilateral, lacrimejamento, congestão nasal, rinorréia, miose, ptose ou edema de pálpebras. Os fatores precipitantes da dor de cabeça em grupo incluem álcool, histamina e nitroglicerina sublingual . Os casos de cefaléia em cluster induzida por Valsalva são descritos nos quais os ataques de cluster só foram desencadeados por manobras de Valsalva, incluindo tosse, espirros ou esforço, e não por exercício físico .