Introdução
Fístula broncopleural (FBP) é uma complicação pouco frequente mas potencialmente fatal após cirurgia pulmonar. A incidência de FBP é de 1,3-34,3%, com taxas de mortalidade relacionadas entre 0,7% e até 67% (1-5). Pneumonia por aspiração e subsequente desconforto respiratório são as principais causas de morte. Por exemplo, no estudo de Sirbu e colegas (4), 4 dos 22 (18,2%) pacientes morreram de síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Sonobe e associados (6) documentaram 2 em cada 10 (20%) pacientes morrendo de complicações relacionadas à FBP.
Para as FBPs empiemáticas, o tratamento tem sido especialmente um grande desafio. Experiências anteriores tinham focado comumente o fechamento da fístula no primeiro passo, com o objetivo de proteger a cavidade torácica infectada dos condutos respiratórios e evitar maior disseminação da infecção e pneumonia. A limpeza da cavidade torácica usando antibióticos ou desinfetantes foi considerada na segunda etapa para criar uma cavidade torácica residual asséptica. No entanto, todas estas manobras foram associadas a certa taxa de insucesso (5,7).
Neste estudo, relatamos nossas experiências de 9 anos no manuseio de FBP pós-lobectomia por um método melhorado sem correção de fístulas cirúrgicas, investigando a eficácia e segurança deste tratamento.
Métodos
Patientes
O presente estudo inscreveu uma série consecutiva de pacientes que desenvolveram fístula broncopleural (todas as fístulas do coto brônquico) com empiema concomitante após lobectomia ou bi-lobectomia de setembro de 2006 a junho de 2015 em um único grupo de tratamento. O início do procedimento conservador no primeiro caso, que não a intervenção cirúrgica convencional, foi atribuído às seguintes razões: (I) a reoperação foi previsivelmente difícil devido a intensas aderências; (II) a ressecção e reconstrução brônquica da manga foi a única opção de reparação devido ao coto brônquico curto; (III) com o objetivo de envolver a nova anastomose, o retalho muscular livre ressecado da parede torácica causará adicionalmente invasão; (IV) o empiema localizado pode ser amplificado para todo o tórax devido à dissecção da aderência se reaberta; (V) vazamento de ar previsivelmente prolongado após a dissecção da aderência pleural; (VI) possível taxa de falha no reparo da fístula e controle do empiema após todas essas manipulações desafiadoras; e (VII) o paciente apresentava boa condição geral solicitando tratamento conservador. Posteriormente, com o resultado favorável deste primeiro caso, percebemos que tal tratamento conservador poderia ser uma opção alternativa. Posteriormente, desenhamos o presente estudo. Todos os pacientes cadastrados se enquadravam em todas essas condições, exceto o NÃO. 2, o que era demasiado avançado para a maioria dos casos. Na verdade, acreditamos que este tratamento poderia ser bem sucedido em tal paciente, também seria curativo em casos menos avançados.
Para os pacientes atendidos pelos critérios do nosso estudo, mostramos não apenas as opções de terapia incluindo reoperação, fechamento endoscópico e tratamento conservador, mas também as vantagens e desvantagens de cada terapia. No final, todos os pacientes inscritos escolheram a terapia conservadora. O Comitê de Ética do Hospital Pulmonar de Xangai aprovou este estudo, e os consentimentos foram obtidos de todos os pacientes inscritos.
Diagnóstico de FBP e empiema
FBP foi diagnosticado com base nas apresentações clínicas dos pacientes, nos achados da tomografia computadorizada (TC) e nas manifestações broncoscópicas. Novos sintomas pós-operatórios, incluindo expectoração aquosa, purulenta ou sanguinolenta, falta de ar e febre, foram altamente alertas. A FBP foi clinicamente diagnosticada se as imagens tomográficas subsequentes mostrassem um novo aspecto do nível de fluido de ar e cavidade residual junto ao coto brônquico. A fístula pode ser diretamente visível como deiscência brônquica sob broncoscopia, ou uma aparente continuação de um brônquio ou do parênquima pulmonar para o espaço pleural no exame tomográfico. A fuga maciça e consistente de gás após a colocação do tubo torácico forneceu uma confirmação final da FBP. A pneumonia aspirativa coexistente do pulmão restante era altamente sugestiva de disseminação de líquido pleural. As FBPs foram então categorizadas em tipos precoces e tardios de acordo com os critérios sugeridos por Algar et al. (8). As FBPs precoces foram definidas como aquelas que ocorreram dentro de 30 dias após as lobectomias. As FBPs tardias referem-se às que ultrapassam este limite de tempo. O diagnóstico de empiema foi baseado em exames da efusão pleural. Especificamente, os leucócitos (leucócitos) maciços nos derrames (infecção não específica) ou os resultados positivos da cultura do fluido contribuíram para o diagnóstico.
Avaliação inicial e manejo geral
Todos os pacientes foram submetidos a uma avaliação completa das condições gerais e comorbidades antes do manejo da fístula. Antibióticos empíricos, cobrindo principalmente bactérias Gram-negativas, foram administrados por via intravenosa, instantânea e diariamente. Também foram avaliados o escopo e a gravidade da pneumonia coexistente, juntamente com o possível desconforto respiratório. O suporte respiratório mecânico, seja por BiPAP não invasivo ou ventilação com intubação traqueal, foi iniciado quando os critérios de disfunção respiratória foram atendidos. As co-morbidades foram reavaliadas e tratadas também. A cavidade pleural residual e o empiema foram avaliados e drenados conforme descrito abaixo. O débito e derrame pleural foram repetidamente enviados para exame citológico e culturas bacterianas.
Drenagem dos tubos
Confirmação da FBP, os tubos torácicos foram colocados imediatamente. Para FBPs iniciais, já que as aderências são geralmente mínimas, e os pulmões remanescentes estão um pouco deflacionados a um grau variável, 2 tubos torácicos de 22# podiam ser facilmente colocados no sabor de rotina: 1 tubo foi inserido na área do ápice do tórax para exaustão de ar enquanto o outro foi colocado na posição mais baixa da cavidade para descarga de líquido. Para PFBs tardias com empiema localizado após lobectomias inferiores, a intubação de rotina é geralmente impossível: a cavidade residual geralmente reside na região para-vertebral para que nenhuma passagem ótima de intubação possa ser encontrada do lado anterior ou lateral do corpo. Nesta situação, cânula rabo de porco ou cânula venosa profunda fornecem a solução (Figura 1). Sob orientação da TC, a cavidade poderia então ser drenada com um ou vários tubos pequenos, que eram inseridos diretamente das costas dos pacientes nas cavidades. A suavidade da cânula assegura o conforto do paciente mesmo quando ele dorme no dorso. Para casos tardios, um tubo macio de 18# ou 22# foi preferido após as lobectomias superiores: a cavidade está normalmente localizada na área anterior-superior do tórax, e a ponta do tubo era melhor quando colocado perto da fístula na parte inferior da cavidade. Em casos de empiema multilocular ou empiema espessado, foi realizado desbridamento, técnica de drenagem através do leito da costela. Após adequado desbridamento do empiema, tubos torácicos seriam colocados para drenagem e lavagem.
Poupa da cavidade infectada
As indicações de lavado de empiema eram (I) espesso pus inadequadamente drenado e (II) empiema descontrolado apesar de um tubo de drenagem bem posicionado, como verificado por cultura bacteriana ou contagem de glóbulos brancos das efusões. A finalidade da lavagem era diminuir ao máximo o número de bactérias e limpar a cavidade. A soro fisiológico normal sempre foi defendido sobre antibióticos e desinfetantes, considerando a sua eficácia e disseminação brônquica inesperada. O volume e frequência da irrigação dependia da gravidade da infecção pleural, sendo geralmente administrada 2-3 vezes com 500 mL de solução de NS e antibióticos ou desinfetantes por dia. Para garantir a segurança, vários pré-requisitos essenciais tiveram de ser cumpridos: (I) a pneumonia tinha que estar sob controle; (II) o paciente era capaz de expectorar a pouca quantidade de vazamento salino; (III) o paciente era solicitado a apoiar-se no lado afetado e manter a fístula em cima da cavidade ao realizar a irrigação; e (IV) a irrigação tinha que ser lenta e cautelosa para evitar aspiração pulmonar. Tal manobra terminou quando a contagem de leucócitos dos exsudados pleurais atingiu o nível normal.
Rrugas posturais
Patientes foram educados para realizar a drenagem postural voluntária, uma vez que tinham melhorado o estado geral, e capazes de expectorar efetivamente. Os pré-requisitos adicionais incluíam a drenagem completa da cavidade torácica e drenagem diária de menos de 30 ml. Esta pequena quantidade de drenagem torácica poderia certamente garantir a segurança da drenagem postural sem possível disseminação do pus e consequente pneumonia. Foi adoptada uma posição corporal diferente, de acordo com a localização específica da fístula e posição da cavidade pleural. Comumente, os pacientes eram solicitados a deitar-se do lado saudável, exatamente o oposto à posição corporal quando a irrigação era realizada (lado afetado). A posição da cabeça para cima ou para baixo foi defendida condicionalmente, com base no facto da cavidade ser posterior às lobectomias superiores ou inferiores anteriores. Os pacientes foram obrigados a realizar a drenagem postural 3-6 vezes por dia durante pelo menos 10 minutos de cada vez até que não houvesse expectoração da expectoração.
Remoção dos tubos torácicos
O tubo torácico foi removido quando a drenagem postural dominou e as drenagens dos tubos não revelaram derrame. Em detalhe, as indicações de remoção dos tubos foram: (I) nenhum sintoma e sinal de empiema ou pneumonia aspirativa, como demonstrado por exames físicos e radiológicos; (II) a cavidade poderia ser completamente drenada simplesmente por drenagem postural, após tentar cortar o tubo torácico por 24 horas e nenhum derrame pleural retido sob exame tomográfico; e (III) a paciente concordou em manter a drenagem postural por vários meses adicionais. As aderências pulmonares geralmente impediam o colapso pulmonar remanescente e, portanto, uma pequena fuga de ar não era a contra-indicação para a extubação. Os pacientes, entretanto, ainda podem ser ligeiramente sintomáticos, com poucas mas limitadas expectativas.
Tratamento adjuvante para as doenças primárias
Os pacientes foram encaminhados para o tratamento das doenças primárias quando a pneumonia aspirativa foi controlada e a cavidade foi completamente drenada. A terapia anti-fungos foi administrada em casos de aspergilose pulmonar patologicamente comprovada. Mesmo que a fístula permanecesse aberta e a drenagem do tubo tivesse alta purulenta, as quimioterapias poderiam ser programadas para pacientes com câncer se a avaliação do escore de PS fosse aceitável e quando não houvesse pneumonia.
Follow-up
Com os primeiros 3 meses após a alta, o paciente era obrigado a fazer uma tomografia de tórax a cada mês para verificar a drenagem completa da cavidade. A posição corporal e a frequência de drenagem postural foram ajustadas até que não permanecesse nenhum fluido na cavidade. Os pacientes foram solicitados a continuar a drenagem postural por mais 3 meses após os sintomas terem sido completamente aliviados, incluindo a expectoração. Posteriormente, o acompanhamento de rotina foi agendado como consulta ambulatorial a cada 6 meses. A fístula foi considerada clinicamente curada se um dos seguintes critérios fosse atendido: (I) cavidade pleural diminuída; (II) confirmação de cura de deiscência por broncoscopia; e (III) pacientes estavam completamente assintomáticos quando recorreram à vida normal, apesar de uma cavidade pequena, estável e limpa na tomografia computadorizada. No momento do acompanhamento mais recente, a informação de sobrevida dos pacientes também foi registrada.
Estatística
Demografia de pacientes e os resultados foram analisados através de estatística descritiva. Número médio ± desvio padrão e contagem foram utilizados para descrever dados contínuos e dados categóricos, respectivamente.
Resultados
Informação geral
Tirze pacientes consecutivos, 11 homens e 2 mulheres, foram incluídos no presente estudo (Tabela 1). A média de idade foi de 57,92±7,75 anos (variação, 45-72 anos). As doenças primárias foram adenocarcinoma (30,8%, 4/13), carcinoma escamoso (38,5%, 5/13), carcinoma pleomórfico (7,7%, 1/13), abscesso pulmonar (7,7%, 1/13), pneumonia organizadora (7,7%, 1/13) e aspergilose (7,7%, 1/13). Dois pacientes (15,4%, 2/13) apresentavam diabetes mellitus. Outras comorbidades incluíram doenças pulmonares obstrutivas crônicas (2/13, 15,4%) e hipertensão arterial (3/13, 23,1%). Houve 5 (38,5%) lobectomias inferiores direitas, 1 (7,7%) bi-lobectomia inferior média direita, 3 (23,1%) lobectomias superiores direitas, 2 (15,4%) lobectomias superiores esquerdas, e 2 (15,4%) lobectomias inferiores esquerdas. Para os casos de câncer de pulmão, a dissecção dos linfonodos sistêmicos colheu 139 nódulos, dos quais 5 foram positivos. Durante estas lobectomias, os cotos brônquicos foram fechados com agrafadores em 8 casos e 5 foram suturados com laços absorvíveis 4-0. Nenhum dos cotos brônquicos tinha sido embrulhado com tecidos pediculados adjacentes.
BPF e empiema concomitante
BPF ocorreu entre 8 dias e 197 dias (média, 42,54±48,48 dias) no pós-operatório, incluindo 8 BPFs precoces e 5 BPFs tardias. Dez pacientes tiveram apresentações agudas, incluindo expectoração súbita aquosa, tosse irritável, falta de ar e hemoptise. Ninguém teve angústia respiratória aguda e não necessitou de suporte respiratório mecânico. Nos exames de TC, o nível de fluido de ar recém aparecido na cavidade pleural residual e a pneumonia concomitante eram obviamente visíveis em todos os casos, enquanto a fístula ligando o brônquio ou o parênquima pulmonar ao espaço pleural foi encontrada em 4 pacientes. Além disso, a manifestação da fístula brônquica como deiscência do coto brônquico devido à divisão do grampo foi confirmada com broncoscopias em 5 pacientes com tamanhos variando de 1×1 a 5×5 mm2 (Figura 2). A pneumonia foi proeminente no campo pulmonar inferior, com envolvimento ipsilateral de lobo único em 6 casos e mais extensa em 7 casos. Dois pacientes tiveram colapso pulmonar proeminente nos 8 casos de fístula precoce. Na drenagem torácica, múltiplos tipos de bactérias, incluindo infecção inespecífica, Streptococcus, Candida Albicans e Acinetobacter lwoffii foram demonstrados nos exsudados pleurais.
Drenagem
Sistêmicos sintomas de infecção resolvidos rapidamente após a drenagem do tubo torácico. Em 2 pacientes, o desbridamento de empiema foi necessário antes da drenagem do tubo, uma vez que as imagens tomográficas mostravam suspeita de dispersão de material de solidificação na cavidade e havia poucos derrames plurais na punção da agulha. Em 3 casos com colapso pulmonar parcial, foram colocados 2 tubos torácicos de 22#. Em um paciente com intubação torácica difícil, foram utilizados 2 tubos macios de cauda de porco. Os demais pacientes foram administrados com combinação de tubo torácico e cauda de porco. Em 8 pacientes, a lavagem salina normal começou com tempo médio de 6,0±4,54 dias (variação, 2-15 dias) após a colocação do tubo. Não se desenvolveu nenhuma execução de pneumonia. A lavagem durou 2-45 dias (média de 19,75±15,39 dias) até que o líquido pleural revelasse uma contagem normal de leucócitos. Com 3 pacientes (casos 7, 10, 11) com empiema multilocular ou espessado, tiveram alta com tubo torácico dentro, outros pacientes tiveram o tubo removido antes da alta. A drenagem tubária durou de 7 a 114 dias (média de 40,54±30,49 dias) nesta coorte.
Os pacientes foram educados para praticar drenagem postural em tempo médio de 66,92±21,75 dias (variação, 30-90 dias) após a drenagem do tubo torácico. Nenhum dos pacientes apresentou recidiva de pneumonia ou hemoptise após a formação de granuloma na cavidade.
Diminuição da cavidade de empiema
Em todos os 5 pacientes com fístulas broncoscopicamente visíveis (5/13), a cavidade pleural desapareceu completamente em média aos 223,8±186,34 dias (variando, 14-505 dias). Entre os 8 pacientes restantes, a cavidade pleural diminuiu em média 197,4±149,31 dias (variação, 26-437 dias) após o tratamento (Figura 3).
Tratamento ajustável da doença primária
Para os 10 pacientes com câncer, os prós e os contras das quimioterapias e do tratamento com BPF foram meticulosamente equilibrados. Enquanto um desenvolveu FBP após terminar todos os 4 ciclos de quimioterapias, e 2 estavam na fase Ia; apenas 7/10 pacientes estavam em conflitos proeminentes de tratamentos: 3 FBP que ocorreram antes das quimioterapias completaram 4 ciclos sem interrupção por empiema; os 4 FBP restantes ocorreram nos intervalos das quimioterapias, dois deles adiaram as quimioterapias devido à presença de pneumonia. O paciente com aspergiloma foi submetido a 6 meses de tratamento anti-fúngico, conforme programado. Além disso, nenhum caso em nossa coorte administrou terapia neoadjuvante.
Seguimento
Passagem de 50,38±27,84 meses (variação, 2-111 meses), 1 paciente morreu de infarto do miocárdio aos 49 meses após o tratamento da FBP, 1 paciente faleceu de metástase cancerígena aos 57 meses, e outro recusou outros tratamentos e se perdeu para acompanhar após a drenagem do tubo torácico. Os demais pacientes estavam todos vivos sem recorrência (Tabela 1).
Discussão
FBP é uma complicação pouco frequente, mas potencialmente fatal em cirurgia pulmonar, com incidências de 1,3% a 34,3% e mortalidade de 0,7% a 67% (1-5,7,9). Vários fatores de risco, como terapia neoadjuvante e fechamento do coto brônquico, foram relatados (1,10-12). No presente estudo, nenhum caso em nossa coorte administrou terapia neoadjuvante. Entretanto, um estudo realizado em nosso hospital demonstrou que a terapia neoadjuvante foi associada independentemente à FBP após pneumonectomia para câncer de pulmão de células não pequenas (10). Metanálises recentemente relatadas revelaram que tanto a radioterapia neoadjuvante quanto a quimio-radiação aumentam significativamente o risco de fístula broncopleural, mas a quimioterapia neoadjuvante não (11). Além disso, no estudo de Asamura et al. (1), a incidência de FBP após sutura manual (4%) foi maior do que aquela após sutura com grampeador (1%), mas não foi encontrada diferença significativa. Além disso, resultado semelhante também foi encontrado pela pesquisa de Panagopoulos (12).
Uma fístula brônquica cria uma passagem entre a cavidade pleural de retenção e o conduto aéreo do paciente. Assim, a disseminação de fluido para os pulmões remanescentes acontece com freqüência. Isto é especialmente perigoso se a função pulmonar remanescente for prejudicada. Portanto, hipoxia grave pode ocorrer, especialmente quando inundações extensas acontecem de forma aguda ou quando a pneumonectomia é realizada. Asamura e colegas (1) relataram uma incidência global de FBP em 1,3% (7/533) e 57,1% (4/7) dos pacientes com FBP que morreram de pneumonia e sepse. Na série de casos de Porhanov e colegas (9), 4 pacientes morreram de pneumonia aguda, sepse e SDRA após correção cirúrgica de deiscência, o que levou a uma mortalidade hospitalar global de 8,16% (4/49). Mesmo quando a fístula é pequena e a aspiração de líquidos é menor, o empiema refratário e a pneumonia recorrente subseqüente podem se agravar. Os sintomas, incluindo febre, expectoração purulenta, ou mesmo hemoptise, podem ser óbvios e graves.
Uma FBP com complicações empiemáticas tem sido especialmente difícil de lidar, apesar de muitas opções de tratamento estarem atualmente disponíveis, incluindo tanto manobras cirúrgicas como broncoscópicas. De acordo com os dados atualmente disponíveis, o fechamento cirúrgico do coto brônquico com reforço de tecidos autólogos foi eficaz na maioria dos pacientes, mas não em todos. Uramoto e Hanagiri (5) descreveram seus 31 anos de experiência com 19 casos de BPF e relataram que o reparo falhou em 11 pacientes e, portanto, teve uma taxa de mortalidade de 57,9%. Porhanov e colegas (9) trataram 49 casos de BPF através da abordagem trans-esternal, entre os quais 15 casos foram submetidos à ressecção da manga de bifurcação e 34 tiveram ressecções da cunha traqueal. Entretanto, ocorreram várias complicações graves (1 lesão da artéria pulmonar direita e 7 distúrbios cicatrizantes). Além disso, 6 pacientes (13,3%) desenvolveram cura tardia no local da sutura e 2 deles necessitaram de colocação de stent adicional. A taxa de mortalidade geral foi de 8,16% no estudo de Porhanov e colegas (9), no qual 2 pacientes morreram de sepse e insuficiência respiratória devido a deiscência da anastomose. Além disso, a técnica broncoscópica tenta poupar a fístula, um método aparentemente promissor, também tem limitações. Os materiais incluíam bio-cola, injeção de chumbo, polidocanol, nitrato de prata, esponja de gelatina absorvível, agentes químicos de cautério e até mesmo dispositivos valvares (9,13-15). A cola só era elegível para fístulas pequenas e era facilmente derramada no espaço pleural ou outros brônquios. Varoli e colegas (7) tentaram injeção endoscópica múltipla de polidocanol nas bordas da fístula em 35 FBP pós-resecção e falharam em 34,3% (12/35) dos casos. Destes 12 pacientes, 5 morreram de insuficiência cardíaca ou respiratória 1-2 semanas após o aparecimento da fístula, 1 com dreno torácico permanente e 6 com toracoplastias. Nas experiências de Dutau (16), a taxa de mortalidade foi ainda alta, 57%, principalmente em relação à sepse, e houve 3 (3/7) complicações relacionadas ao stent, incluindo migração e fratura. Além disso, Leonello Fuso et al. (17) conduziram um estudo comparando tratamento conservador e tratamento conservador mais endoscópico, o que não revelou diferença significativa do tempo médio decorrido para a resolução da FBP entre dois grupos. Posteriormente, pensamos que tanto as manobras cirúrgicas quanto as broncoscópicas eram desnecessárias para os pacientes que poderiam se submeter ao tratamento conservador.
Even após a fístula ter sido reparada com sucesso por técnicas cirúrgicas ou broncoscópicas, o empiema fistula-complicado torna uma barreira adicional antes da cura da doença. Dois casos (2/11) na série de casos de Andreetti (18) tiveram toracotomias para o empiema. Massera e colegas (19) até sugeriram que a toracostomia de janela aberta era possivelmente a única opção para empiema pleural crônico quando a drenagem prolongada do tubo torácico não controlava a infecção.
O presente estudo, pela primeira vez, esclareceu que a reparação da fístula não é necessariamente o primeiro passo para o tratamento da FBP com complicações empiemáticas. Alternativamente, o controle da infecção e o tratamento do empiema são o ponto-chave do tratamento. Uma vez que a cavidade pleural está geralmente limpa, a formação de granuloma e cicatriz pode minimizar a cavidade e a fístula pode ocluir gradualmente. Outros centros torácicos têm notado e relatado o mesmo fenômeno. Naranjo e colegas (20) descreveram que 7 pacientes com BPF pós-lobectomia foram tratados com métodos conservadores, incluindo drenagem tubária e ventilação mecânica necessária. No entanto, faltavam dados detalhados de acompanhamento das fístulas e um paciente morreu de doença relacionada à FBP. A metodologia conservadora descrita atualmente certamente tem vantagens predominantes sobre experiências passadas e pode servir como alternativa ao tratamento da FBP. Em detalhe, as preponderâncias incluem: (I) evitar reoperação e complicações correspondentes; e (II) facilitar a aceitação dos pacientes e reduzir os custos. A hospitalização foi o único custo em pacientes que se submeteram ao nosso tratamento conservador. Embora a duração do tratamento tenha durado aparentemente muito tempo, as verdadeiras razões hospitalizadas compreendiam apenas o controle da pneumonia e a lavagem da cavidade associada ao menor tempo de hospitalização. Além disso, a correção cirúrgica como toracostomia de janela aberta levará mais tempo para alcançar a cura completa (19). Dado que o custo da cirurgia foi poupado e que medicamentos incluindo antibióticos foram aplicados de forma semelhante para ambos, um método conservador é menos caro que a cirurgia.
Em todos os procedimentos, a aplicação de irrigação salina pode ser discutida. Geralmente, quando há uma fístula brônquica, a irrigação ou lavagem pode agregar pneumonia por aspiração, o que é perigoso. No entanto, com base em nossas experiências, a lavagem pode ser administrada com segurança quando estabelecemos protocolos rigorosos, incluindo indicações e manipulações. Esta manobra poderia efetivamente minimizar a contagem de bactérias, diluir a efusão pleural para facilitar a drenagem e promover o estreitamento mais rápido da cavidade. Para garantir a segurança, a fístula brônquica deve ser sempre colocada no ponto mais alto da cavidade. O volume e a velocidade da irrigação são controlados manualmente com uma seringa, para que possa ser parada imediatamente após a tosse e possível aspiração. No presente estudo, não houve aspiração ou pneumonia relacionada com a lavagem. Isto também explica a segurança da drenagem postural posterior. Outra dúvida pode estar relacionada com a classificação da FBP, demonstramos que as fugas de ar dos casos incluídos foram todas causadas pelo coto brônquico, além do parênquima, pelas razões a seguir: (I) pequeno vazamento de ar do parênquima não resultaria em pneumonia difusa; e (II) novo nível de fluido de ar aparecido e cavidade residual estavam todos próximos ao coto brônquico, ao invés de espalhar as cavidades. Apesar das fístulas só terem sido confirmadas em 4 casos com exames de TC e em 5 indivíduos com broncoscopias. Os restantes pacientes recusaram o exame broncoscópico e as fístulas destes eram demasiado pequenas para serem detectadas por TC. Mas as razões acima foram evidências convincentes de que a fuga de ar foi causada pelo coto brônquico.
Conclusões
Em conclusão, com experiências de séries consecutivas de pacientes, o presente estudo provou que o tratamento conservador é eficaz e seguro para casos de FBP pós-lobectomia complicada. Para pacientes indicados, oferece uma forma conservadora de tratamento, portanto, pode ser defendida em relação a outros métodos alternativos. A natureza consecutiva desta série de casos, embora envolvendo apenas 13 casos, sugere fortemente a natureza re-produtiva desta terapia.
Acknowledgements
Funding: Este trabalho foi apoiado pelos projetos da Comissão de Ciência e Tecnologia do Município de Shanghai (No.15695840600), pelos projetos da Comissão de Ciência e Tecnologia do Município de Shanghai (13DZ1942805 e 14411962600), da Comissão de Saúde e Planejamento Familiar do Município de Shanghai (2013ZYJB0003), e do Centro de Desenvolvimento Hospitalar de Shanghai (SHDC12015116).
Pé nota
Conflitos de Interesse: Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.
Declaração ética: O Comitê de Ética do Hospital Pulmonar de Xangai aprovou este estudo, e foram obtidos consentimentos de todos os pacientes inscritos.
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