Chemodenervação para tratamento da espasticidade dos membros após lesão medular: uma revisão sistemática

Estratégia de pesquisa

A pesquisa eletrônica na base de dados rendeu 415 artigos, 58 dos quais foram duplicados (Figura 1). Foram adicionados mais 13 artigos com a digitalização de listas de referência. Após a revisão dos títulos e resumos, 58 artigos permaneceram para exame detalhado. Um total de 19 artigos foram incluídos nesta revisão após a aplicação dos critérios de inclusão.

Estudos

Nove estudos investigaram o uso de BoNT,26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34 e 10 estudos investigaram fenol/álcool35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44 para o manejo da espasticidade em LIC com quimiodenervação. A pesquisa da literatura não identificou nenhuma pesquisa randomizada ou não-RCT que visasse o manejo da espasticidade em uma população de amostra com ⩾50% de participantes do SCI, excluindo o uso de PEDro e Downs e Escala Negra para avaliação da qualidade. Um RCT de Richardson et al.45 teve 6 dos 52 participantes com SCI; no entanto, não foi possível obter dados a nível de participantes; portanto, este estudo foi excluído. Todos os estudos incluídos eram não cegos; portanto, o risco de viés era alto para todos os estudos incluídos. Nenhum dos estudos foi adequadamente alimentado.

Descrição das medidas de resultados

Um total de 43 medidas de resultados distintos foi usado dentro dos estudos (Tabela 1). No total, 25 medidas foram classificadas no domínio da estrutura corporal e função da ICF, 15 no domínio da atividade, nenhuma no domínio da participação e fatores ambientais/pessoais e três não se enquadraram em um dos quatro domínios. Nenhum estudo utilizou uma medição de resultados que medisse a qualidade de vida. A medida de resultados mais utilizada foi a EAM (n=10).

Chemodenervação com BoNT

BoNT é injetada nos músculos espásticos para causar fraqueza via bloqueio da junção neuromuscular. A toxina é internalizada pelo neurônio motor pré-sináptico, onde inibe a liberação de acetilcolina ao interromper a função do complexo SNARE, que é necessário para a exocitose de vesículas pré-sinápticas.2 Existem dois serotipos de BoNT para uso no tratamento da espasticidade: Tipo A (por exemplo, Botox, Dysport, Xeomin) e Tipo B (Myobloc). Mecanisticamente, estes diferem em termos de onde se ligam ao complexo SNARE.46 No entanto, o resultado final é que a mesma-acetilcolina não é liberada, a transmissão neuromuscular é inibida e ocorre paresia muscular. Clinicamente, o efeito da BoNT pode durar 2-6 meses. Com o tempo, a germinação colateral e o recrescimento das terminações nervosas reverterão os efeitos da BoNT.9

Os efeitos da BoNT em indivíduos com ICS foram relatados em três estudos pré-pós de nível 426, 27, 28 e seis estudos de nível 5 (uma revisão retrospectiva do gráfico,29 cinco séries/estudos de casos30, 31, 32, 33, 34). Os resultados dos estudos incluídos estão resumidos na Tabela 2. Todos os estudos examinaram o sorotipo A da BoNT. As doses totais foram variáveis, variando de 50 a 400 U (Botox) ou 400 a 2360 U (Dysport). O seguimento pós-injeção variou de 14 dias a 6 meses entre os estudos. Dois dos estudos pré-pós tiveram apenas uma porção de participantes com SCI: Opara et al.27 também incluíram participantes de esclerose múltipla, e Beseler et al.28 incluíram participantes de acidente vascular cerebral e lesão cerebral. Uma série de casos31 também incluiu pacientes com acidente vascular encefálico. Apenas os resultados referentes aos participantes com SCI são descritos nesta revisão.

Todos os estudos27, 28, 30, 31, 32, 33 medindo a MAS relataram uma diminuição em pelo menos um ponto em resposta à BoNT. A maioria dos estudos26, 27, 28, 29, 31, 33 também relatou uma melhora nas medidas de resultados funcionais no domínio das atividades da ICF. Entretanto, uma melhora no EAM nem sempre foi associada à melhora na função; 8 dos 19 participantes da série de casos de Hecht et al.30 interromperam as injeções BoNT por este motivo. A maioria dos participantes percebeu uma redução perceptível na espasticidade. Entretanto, apenas os participantes com uma melhora subjetiva global relevante decidiram continuar as injeções.

A pequena (n=28) revisão retrospectiva do gráfico por Marciniak et al.29 não relataram diferenças na melhora entre a Escala de Aperfeiçoamento AISA (AIS) A versus B,C ou D (40% versus 70%, P=0,315), injeção no ano ⩽1 de SCI versus >1 ano (60% versus 65%, P=1.000) ou injeção no membro superior versus membro inferior (65% versus 64%, P=1.000).

Aversão de eventos com Injeções de BoNT

Four28, 29, 33, 34 dos nove estudos não relataram eventos adversos. Bernuz et al.26 relataram que 3/15 participantes tiveram subseqüente fraqueza na flexão do quadril após a injeção de reto femoral, apesar de não apresentarem fraqueza nos extensores do joelho. Se a fraqueza afetou a capacidade de marcha não foi relatada e não houve sub-análise para saber se os resultados foram piores para estes indivíduos afetados. A duração da fraqueza não foi relatada. Hecht et al.30 relataram 3/19 casos de fraqueza muscular transitória da extremidade inferior, mas também não relataram duração da fraqueza ou impacto nas capacidades funcionais. Hecht et al.30 também relataram 1/19 casos de dor muscular localizada após a injeção com CK elevada, com investigações subsequentes demonstrando neuropatia periférica e miopatia. Os autores acharam que esses achados foram independentes da injeção.

Níveis de evidência, BoNT

Existem evidências de nível 4 e nível 5, baseadas em três estudos pré-post,26, 27, 28 uma revisão retrospectiva do gráfico29 e cinco séries/estudos de casos,30, 31, 32, 33, 34 que BoNT tem efeitos variáveis sobre a espasticidade dos membros inferiores em LIC. Em geral, houve melhoras nas medidas de resultados que analisaram a estrutura e função corporal (por exemplo, EAM), assim como as atividades (por exemplo, marcha). No entanto, uma melhoria no EAM de pelo menos um ponto não se traduz necessariamente numa melhoria nas actividades ou numa melhoria global subjectiva. Há evidências de nível 5 de que a BoNT pode melhorar a função dos membros superiores em indivíduos com espasticidade de SCI29 e que não há diferença nos resultados entre indivíduos com AIS A versus AIS B-D, quer as injeções sejam realizadas ⩽1 ano versus ⩾1 ano após a lesão, ou para os membros superiores versus os inferiores.29 Entretanto, o tamanho pequeno da amostra e o alto risco de viés limitam conclusões firmes, e é claro que mais pesquisas são necessárias para confirmar os benefícios do BoNT como tratamento para espasticidade em indivíduos com SCI.

Chemodenervação com fenol/álcool

Fenol e etanol medeiam seu efeito através da neurólise direta dos nervos que fornecem os músculos espásticos. A injeção desses agentes na área de um nervo causa desnaturação e fibrose, o que perturba a transmissão neural e, portanto, pode diminuir os arcos reflexos responsáveis pela hipereflexividade muscular.2 A duração do efeito é altamente variável, mas pensa-se que um grau de denervação permanente ocorre a cada injeção. Os efeitos do fenol/álcool em indivíduos com LIC têm sido relatados em quatro estudos pré-pós nível 435, 36, 37, 38 e seis estudos de nível 5 (5 séries de casos/estudos,40, 41, 42, 43, 44, uma revisão retrospectiva do gráfico39). Os resultados desses estudos estão resumidos na Tabela 3.

Seven35, 36, 37, 38, 39, 41, 43 dos 10 estudos que envolveram injeções de fenol variando de 0,3 a 10 ml e concentração de 5 a 6%. A concentração alcoólica utilizada em três séries/estudos de casos40, 42, 44 variou de 68 a 100%, com volumes entre 7,5 e 10 ml. Uchikawa et al.37 injetaram pontos motores do subescapularis e Koyama et al.41 injetaram pontos motores do músculo psoas. Todos os outros estudos visaram nervos periféricos nas extremidades inferiores para neurólise.

Estudos de Ghai et al.35 e Wassef et al.38 incluíram participantes com espasticidade não-SCI. Como os participantes do SCI eram compostos por ⩾50% das amostras, e não conseguimos obter dados de nível de pacientes, os dados referentes a todo o grupo de sujeitos foram incluídos.

Ghai et al.35 Yasar et al.39 e Uchikawa et al.37 utilizaram a MAS como medida de desfecho primário, caso contrário a seleção das medidas de desfecho foi variável entre os estudos. Os três estudos de caso42, 43, 44 não relataram medidas formais de desfecho e, em vez disso, forneceram descrições qualitativas.

O prazo das avaliações pós-injeção variou de 1 h a 3 meses entre os estudos. A duração da melhora durou 6 meses no estudo de Takenaka et al.,43 3-4 meses em Singler et al.,42 e 6 meses em Ghai et al.,40 dependendo da medida de desfecho. Todos os outros estudos não comentaram a duração da melhora, embora os benefícios ainda estivessem presentes aos 2 meses em Gunduz et al.36 e 3 meses em Ghai et al.35 Wassef et al.38 utilizaram duas técnicas diferentes para visar o nervo obturador (interadutor versus técnica tradicional) e não encontraram diferenças entre as duas abordagens.

Over todas as melhorias nas medidas de resultados da estrutura e função corporal como a EAM e a escala visual analógica da dor (EVA) nos ensaios de injeções nas extremidades inferiores. O único estudo que analisou a espasticidade da extremidade superior por Uchikawa et al. encontrou melhorias na faixa de movimento passivo e na EVA da dor sem uma melhora na EAM após o fenol para os pontos motores do subescapularis. Estudos que analisaram as medidas de resultados da atividade encontraram consistentemente melhorias. Ghai et al.35,40 e Wassef et al.38 relataram melhora no escore de higiene, que mediu a capacidade da equipe de enfermagem de acessar a área perineal. Ghai et al.35 também relataram uma melhora na pontuação da marcha após neurólise, medida pela escala de marcha (0=capaz de andar sem dificuldade, 3=capaz de andar) em três participantes ambulatórios, embora não tenha sido relatado se esses participantes tinham SCI. A inspeção da marcha após a injeção revelou diminuição da cicatrização dos quadris, melhora do equilíbrio e da velocidade da marcha. Todos eles, no entanto, ainda necessitavam de dispositivos de assistência para a ambulância. Uchikawa et al.37 mediram a função do ombro com o “item alimentação” da Medida de Independência Funcional e relataram uma melhora significativa após a injeção de fenol.

Aversão de eventos com injeção de fenol/álcool

Em Ghai et al.35 2/20 participantes desenvolveram disestesia cutânea, que durou de sete a dez dias após a injeção. Um participante também desenvolveu fibrose no local da injeção, 20 dias após a injeção. Foi relatado que nenhum participante desenvolveu neurite ou dor de desafferentação secundária. Gunduz et al.36 relataram que 1/36 participantes desenvolveram disestesia cutânea com 19 dias de duração. Ghai et al.40 não relataram eventos adversos para dois dos três participantes.

Níveis de evidência, fenol/álcool

Existem evidências de nível 4 e 5 em quatro estudos pré-pós,35, 36, 37, 38, uma revisão retrospectiva do gráfico39 e quatro séries/estudos de casos40, 41, 43, 44 que a quimiodenervação com fenol/álcool melhora a espasticidade dos membros, medida pelos resultados da estrutura e função corporal (por exemplo, MAS, AS, escala visual analógica da dor e amplitude de movimento). Existe evidência de nível 5 de uma revisão retrospectiva do gráfico39 de que a neurólise do fenol dos nervos obturadores melhora as pressões da interface do assento das nádegas, o que presumivelmente diminuiria o risco de úlceras de pressão, em indivíduos com espasticidade adutora do quadril pela SCI. Há evidência de nível 4 (dois estudos pré-pós35, 38) e nível 5 (uma série de casos40) de diminuição da dificuldade com a higiene realizada na área perineal após neurólise do fenol dos nervos obturadores em indivíduos com espasticidade adutora de SCI. Há evidência de nível 4 em um estudo pré-pós35 de melhora da marcha após a injeção de fenol nos nervos obturadores, embora não se saiba se os três participantes ambulatórios tinham LIC versus esclerose múltipla ou espinha dorsal de Koch. Há evidência de nível 4 de um estudo pré-pós37 com ⩾50% de participantes com SCI que o fenol no subsapularis motor points melhora a pontuação de “item comestível” medida pela Medida de Independência Funcional. Dado o número limitado de estudos, o tamanho reduzido da amostra e o fato de dois dos quatro estudos pré-pós incluírem indivíduos com outras etiologias além do SCI, é necessária mais pesquisa para determinar se a quimiodenervação com fenol/álcool é uma intervenção segura e eficaz para o manejo da espasticidade no SCI.