Colecostomia percutânea é uma colocação de cateter de drenagem guiada por imagem na luz da vesícula biliar. Este procedimento minimamente invasivo pode ajudar a estabilização de um paciente para permitir uma abordagem cirúrgica mais medida com tempo para planejamento terapêutico.
A 2018 estudo 11 demonstra que não há diferença na mortalidade entre a colecistectomia percutânea e a colecistectomia laparoscópica em pacientes de alto risco com colecistectomia laparoscópica calculada aguda, entretanto, a colecistectomia laparoscópica teve uma taxa de complicações significativamente menor do que a colecistectomia percutânea.
Nesta página:
Indicações
- candidato a cirurgia fraca / altapacientes de risco com colecistite aguda calculada ou acalculada 3
- sepse não explicada em pacientes críticos (diagnóstico para colecistite como etiologia da sepse se melhora clínica após a colecististomia)
- acesso a ou drenagem da árvore biliar após falha ERCP e PTC
Contra-indicações
Contra-indicações absolutas
- normalmente nenhuma
Contra-indicações relativas
- Diátese hemorrágica: todas as tentativas devem ser feitas para corrigir a coagulopatia
- ascite: pensado para aumentar o risco de falha na maturação do trato, mas um estudo de 2015 demonstrou que isso não é aumentado quando comparado a pacientes sem ascite 10
- tumor na bexiga que pode ser semeado
- bexiga com cálculos prevenindo a inserção de cateteres
Procedimento
Avaliação pré-procedimento
- rever todas as imagens disponíveis para confirmar a indicação do procedimento; estudos de imagem anteriores ajudam a avaliar a anatomia da vesícula biliar e planejar uma via de acesso segura à vesícula biliar
- verificar o hemograma completo e o perfil de coagulação para avaliar o risco de hemorragia
- obter consentimento livre e esclarecido para o procedimento
- obter acesso periférico IV satisfatório
- administrar antibióticos IV de amplo espectro 1-4 horas antes do procedimento; pacientes sépticos já estão freqüentemente tomando antibióticos parenterais
- analgesia e sedação organizadas de acordo com o conforto do paciente e protocolos da instituição
Parâmetros laboratoriais para um procedimento seguro
Existem opiniões amplamente divergentes sobre os valores seguros desses índices para procedimentos percutâneos. Os valores sugeridos abaixo foram considerados com base na revisão da literatura, cujas referências são citadas abaixo.
Contador de sangue completo: plaquetas >50.000/mm3 (Algumas instituições determinam outros valores entre 50.000-100.000/mm3) 6.8.
Perfil de coagulação: alguns estudos mostraram que ter um tempo normal de INR ou protrombina não é garantia de que o paciente não sangrará após o procedimento 7.
- Ríngua normalizada internacional (RNI) ≤1.5 8
- tempo de protrombina normal (TP), tempo de tromboplastina parcial (TPT)
Posicionamento e preparação da sala
O procedimento é realizado com o paciente em posição supina. Recomenda-se a monitorização regular dos sinais vitais por um membro do pessoal devidamente treinado durante o procedimento. Limpar a pele com solução antisséptica e drapejar para manter a esterilidade do procedimento.
Lista de equipamentos
Este procedimento é frequentemente realizado usando orientação de ultra-som, que foi escolhida para descrever o procedimento neste artigo. Alternativamente, modalidades como fluoroscopia ou TC também podem ser usadas dependendo da situação clínica, disponibilidade e experiência local:
- aparelho de ultra-som
- cobertura da sonda de ultra-som estéril e gel de ultra-som estéril
- anestesia local tipicamente com 1% de lidocaína
- técnica do ultrassom:
- 8-10 Cateter de cauda de porco com fecho francês com trocarte (bílis espessa ou purulenta pode requerer cateter >8 Fr)
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- Técnica de Seldinger:
- agulha de calibre 18
- 0.035″ fio-guia com ponta em J de 3 mm
- 7-9 dilatador francês
- 8-10 cateter de cauda de porco com bloqueio francês
Técnica
- clean skin with preparatory solution
- place sterile drapepeed drapeixe to isolate the sterile field
- apply 1% lidocaine local anesthetic; anestesiar a cápsula hepática ao utilizar uma via transhepática
- fazer “nick” de pele com lâmina #11
- inserir o cateter utilizando trocarte ou técnica de Seldinger
- segurar o cateter à pele (sistema de fixação comercial poderia ser utilizado)
- colocar saco de drenagem por gravidade para o cateter
- enviar a bílis para coloração grama, cultura e/ou contagem de células
Técnica de soldadura
A vesícula biliar é puncionada com uma agulha calibre 18 ou 19 sob orientação de ultra-som. A bílis pode então ser aspirada para estudos microbiológicos. Um fio-guia 0,035 é usado para trocar a agulha por um dilatador e um dreno de rabo de porco francês ou maior é colocado dentro da vesícula biliar. O dreno pode ser visualizado frequentemente sob ultra-som. A aspiração da bílis/pus do dreno confirma a posição satisfatória.
Técnica do trocáter
Carregar 8 cateter de cauda de porco com bloqueio francês sobre trocarte. Avance o conjunto do cateter para o lúmen da vesícula biliar através de orientação ultrassonográfica; é possível visualizar a ponta no lúmen da vesícula biliar. A aspiração da bílis/pus a partir do dreno confirma a posição satisfatória. Desenroscar o trocarte do cateter; avançar o cateter para fora do trocarte para a vesícula biliar, depois remover o trocarte e bloquear a cauda do porco.
Pós-procedimento
Repouso no leito (normalmente 2-4 horas) com monitorização regular dos sinais vitais e fornecimento de analgesia adequada são rotineiramente indicados nas primeiras horas após o procedimento. O cateter é enxaguado e aspirado regularmente com soro fisiológico (6 a 8 horas). Um colecistograma (injeção de contraste no cateter interno sob fluoroscopia), realizado quando o paciente está estável, ajuda a estabelecer a posição satisfatória do cateter e o estado da vesícula biliar. Também permite a avaliação de qualquer cálculo residual na árvore biliar. O cateter pode ser removido uma vez que o trato esteja maduro (geralmente 3-4 semanas). Uma tentativa de pinçamento do cateter por 24 horas é normalmente feita antes da remoção do cateter.
Ao levar em conta a idade e comorbidades, a colecistectomia após a resolução da colecistite é normalmente realizada a fim de evitar colecistite recorrente. 9
Complicações
- Deslocamento/migração do cateter (mais comum)
- Peritonite biliar e fugas mentais (ver: biloma)
- cortalecimento
- lesão (punção transperitoneal)
- bradicardia e hipotensão por manipulação da vesícula biliar
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Veja também
- colangiografia transhepática percutânea (PTC)
- outros procedimentos intervencionistas hepáticos e biliares
- colecistite