Chronotropic incompetence: a never ending story

Uma associação clara entre incompetência cronotrópica e aumento da mortalidade foi estabelecida por uma variedade de estudos em pacientes com doença arterial coronária, bem como em indivíduos saudáveis. 1 , 2 Esses resultados deram origem a especulações de que a taxa de estimulação responsiva poderia melhorar o prognóstico em pacientes com marcapasso (PM) com incompetência cronotrópica concomitante. Até o momento, entretanto, nenhum estudo foi capaz de mostrar uma redução na mortalidade por estimulação com taxa de responsividade. Em contraste, algumas evidências até sugerem que a estimulação por taxa responsiva é deletéria em pacientes com insuficiência cardíaca. 3 , 4 Em pacientes com fração de ejeção ventricular esquerda preservada, vários estudos demonstraram os efeitos benéficos da estimulação por taxa responsiva sobre a capacidade de exercício e resposta cardiovascular ao exercício. No entanto, os dados sobre esses desfechos bastante fracos são conflitantes, uma vez que vários estudos publicaram resultados negativos. Em nossa opinião, um fator importante que contribui para esses dados inconsistentes é a falta de uma definição padronizada de incompetência cronotrópica. Mais comumente, a incompetência cronotrópica é definida como a incapacidade de atingir 85% da freqüência cardíaca máxima prevista para a idade (RPM) 5, que geralmente é calculada usando a fórmula de Astrand, ou seja, 220 menos a idade. 6 Não menos importante devido às diferentes definições de incompetência cronotrópica, bem como a uma metodologia inconsistente (por exemplo, ensaios com e sem medicamentos antiarrítmicos), a prevalência relatada de incompetência cronotrópica varia notavelmente entre 9 e 84% em pacientes com RPM. 7

Outra questão relativa à taxa de resposta da estimulação é a de saber se os sensores usados atualmente são suficientes. Além dos sensores baseados em atividade (por exemplo, acelerômetro e cristais piezoelétricos), mais sensores fisiológicos (por exemplo, ventilação por minuto, sensor de aceleração endocárdica de pico e estimulação em malha fechada) estão disponíveis. Devido à sua robustez, os sensores baseados em atividade são utilizados com maior freqüência na rotina clínica, apesar de suas desvantagens conhecidas. Os sensores fisiológicos são empregados com menos frequência e só estão disponíveis em dispositivos bastante dispendiosos. No passado, os sensores fisiológicos frequentemente falharam em atender as expectativas dos médicos e, portanto, não devem ser usados sem crítica. De acordo com a nossa experiência clínica, ensaios anteriores produziram resultados contraditórios no que diz respeito ao sensor “óptimo”. 8 , 9 Como nenhum tipo atual de sensor pode ser considerado ótimo, o modo RR tem que ser otimizado individualmente para a maioria dos pacientes, o que muitas vezes consome muito tempo.

Um aspecto crucial do debate sobre a incompetência cronotrópica é o fato de que as causas subjacentes da incompetência cronotrópica ainda não são completamente compreendidas. Estudos iniciais mostraram que a frequência cardíaca durante o exercício é regulada por uma redução da actividade vagal, um aumento da saída simpática e pela relativa sensibilidade do nó sinoatrial às catecolaminas. Esta interação pode ser afetada em pacientes com doença cardiovascular. Na insuficiência cardíaca crônica, por exemplo, o aumento da atividade simpática e a diminuição da densidade receptora do β podem influenciar a regulação da freqüência cardíaca durante o exercício. 3

Kawasaki et al.11 fornecem novos insights sobre mecanismos de incompetência cronotrópica. Para elucidar se o comprometimento da função autonômica desempenha um papel na patogênese da incompetência cronotrópica, os autores analisaram a variabilidade da freqüência cardíaca em 172 sujeitos sem evidências de doença cardíaca submetidos a testes de exercício. Para o diagnóstico de incompetência cronotrópica, um dos três critérios seguintes teve que ser atendido: não atingir 85% da RPM, uma reserva de frequência cardíaca <80%, ou um índice de resposta cronotrópica abaixo de 0,80 na carga de trabalho submaximal. Dos 172 indivíduos em estudo, 72 (41,9%) apresentavam incompetência cronotrópica. Após o exercício, o componente de alta frequência (AF) diminuiu em ambos os grupos de forma semelhante. Como o componente de IC é considerado largamente dependente da atividade vagal, os autores concluem que a retirada vagal ocorreu nos dois grupos de forma semelhante. Em contraste, houve uma diferença significativa entre ambos os grupos na diminuição do componente de baixa freqüência (IC) após o exercício. Além disso, a razão do componente LF/HF só aumentou significativamente em indivíduos com incompetência cronotrópica e não se alterou na ausência de incompetência cronotrópica após o exercício. Embora haja menos consenso sobre os fatores que influenciam o componente LF, os autores deduzem de seus dados que a ativação simpática foi induzida em indivíduos com incompetência cronotrópica após o exercício. Entretanto, essa ativação simpática não resultou em um aumento fisiológico da freqüência cardíaca. Kawasaki et al . especulam que esse fenômeno pode ser causado por uma dessensibilização pós-sináptica da viaadrenérgica β no nó sinoatrial devido a uma down-regulation do β-receptores em resposta à ativação simpática frequente. Mais estudos são necessários para encontrar evidências para esta interessante hipótese.

Apesar dos grandes esforços científicos, muitas questões relativas à incompetência cronotrópica permanecem sem resposta até o momento. Acreditamos, entretanto, que, como recomendado pelas diretrizes européias, o modo RR deve ser ativado em pacientes com função ventricular esquerda preservada e sinais de incompetência cronotrópica. Embora essa abordagem provavelmente não tenha influência no prognóstico geral, ela pode melhorar a capacidade de exercício e a qualidade de vida. Em contraste, o modo adaptativo de freqüência só deve ser usado com grande cautela em pacientes com insuficiência cardíaca.

Conflito de interesse: nenhum declarado.