Quatro pacientes foram operados com esta técnica (3 homens e 1 mulher, com idades compreendidas entre 48 e 67 anos). Todos os pacientes tinham hipertensão arterial e a paciente do sexo feminino tinha doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Todos os pacientes foram admitidos no hospital devido a dor torácica no prazo de 1 dia. A angiografia por tomografia computadorizada (ATC) realizada na admissão mostrou uma dissecção total da aorta, resultando no diagnóstico de dissecção aórtica tipo A de Stanford. A ultra-sonografia cardíaca a cores revelou diferentes níveis de hemorragia pericárdica, dissecção do seio direito e não-coronário e flutuação da íntima a 2 a 4 cm acima da junção do tubo sinusal. Dois pacientes apresentaram regurgitação valvar aórtica leve a moderada. Os pacientes foram submetidos à remodelação do seio aórtico de emergência, substituição aórtica ascendente, substituição do arco aórtico e endoprótese de tronco de elefante.
Uma incisão medial anterior foi criada para separar os três ramos da aorta e separar cuidadosamente o arco aórtico e o espaço traqueal com o dedo indicador esquerdo (Fig. 1a). Essa fenda foi solta e o arco aórtico e o espaço traqueal foram suavemente separados para evitar a ruptura do aneurisma. A separação foi limitada ao arco posterior direito da artéria carótida comum esquerda para evitar danos ao nervo laríngeo recorrente esquerdo. O espaço foi utilizado como local de pinçamento do arco médio. Convertemos a anastomose aberta na extremidade distal do arco em anastomose fechada com perfusão contínua. A canulação foi realizada via artéria femoral e quarto ramo do vaso artificial de quatro ramos (InterVascular SAS, La Ciotat, França) para perfusão (Fig. 1b). Uma cânula venosa de dois estágios foi colocada no átrio direito para circulação extracorpórea. Antes de iniciar a circulação extracorpórea, os vasos sanguíneos artificiais de quatro ramos foram pré-cheios com CO2, e o gás no ducto (incluindo os quatro ramos) foi removido por retorno sanguíneo da cânula da artéria femoral.
a Método para separação do arco aórtico e espaço traqueal. b Método de canulação para circulação extracorpórea e perfusão. c Técnica “Branch-first” e infusão de solução de proteção miocárdica. Coto de artéria carótida comum fechada à esquerda (seta preta); Coto de artéria braquiocefálica direita retido (seta branca)
Primeiro, usando a técnica “branch-first”, os três ramos da aorta foram anastomosados (Fig. 1c). À temperatura ambiente, a artéria subclávia esquerda foi anastomosada sem circulação extracorpórea. Imediatamente após a anastomose, a circulação extracorpórea e o resfriamento lento foram iniciados. O fluxo de perfusão da circulação extracorpórea foi de 900-1300 ml/min. A temperatura central foi mantida em ≥34 °C durante todo o período de circulação extracorpórea. O mesmo método foi utilizado para anastomose da artéria carótida comum esquerda. Quando a artéria braquiocefálica direita foi anastomosada, uma cânula arterial 12-14 F e perfusão foram necessárias para a proteção cerebral (Fig. 1b seta azul). Os cotos da artéria subclávia esquerda e da artéria carótida comum esquerda foram suturados e o coto da artéria braquiocefálica direita foi mantido (Fig. 1c). O quarto paciente foi submetido a outro procedimento de perfusão. Após a anastomose da artéria subclávia esquerda, a circulação extracorpórea não foi realizada imediatamente. A artéria subclávia esquerda foi perfurada pelo retorno sanguíneo da cânula da artéria femoral. Após a anastomose dos três ramos, foi realizada a cânula venosa de dois estágios e iniciada a circulação extracorpórea. Este método pode reduzir o tempo de circulação extracorpórea em cerca de 30 min.
Após a anastomose dos três ramos, a aorta ascendente foi bloqueada e a circulação extracorpórea de fluxo pleno foi realizada. A aorta ascendente foi cortada longitudinalmente para remoção do hematoma e a raiz da aorta foi infundida anterograficamente com solução de proteção miocárdica (Fig. 1c). Em seguida, o fluxo de circulação extracorpórea foi reduzido para 900-1300 ml/min, a perfusão da artéria femoral foi bloqueada, a pinça transversal da aorta ascendente foi aberta e a incisão da aorta ascendente foi estendida para cima até o coto da artéria braquiocefálica direita (Fig. 2a). Um stent de elefante congelado de 26-30 mm (MicroPort Medical Co. Ltd., Shanghai, China) foi implantado na verdadeira luz da aorta descendente (Fig. 2b). Após a implantação, o lúmen do stent foi expandido e moldado usando o dedo indicador esquerdo. A porção livre de stent do vaso artificial foi esticada para evitar que o vaso sanguíneo fosse torcido, e o bloqueio do arco foi realizado por um assistente. O arco aórtico médio, incluindo a porção livre de stent do vaso artificial, foi bloqueado entre a artéria braquiocefálica direita e a artéria carótida comum esquerda (Figs. 2c e 3a). A perfusão da artéria femoral foi restaurada imediatamente, e a circulação extracorpórea de fluxo pleno foi restaurada. Nesta altura, a artéria femoral tinha parado de circular durante aproximadamente 2 min (o tempo limite seguro para isquemia quente da medula espinal é de aproximadamente 6 min a 34 °C). Primeiro, a extremidade distal do vaso artificial de quatro ramos foi anastomosada com a porção livre de stent do elefante congelado incorporando a parede do arco aórtico. Uma sutura 2-0 ETHIBOND EXCEL™ (V-5) foi usada para sutura intermitente (Fig. 3a). Após a remodelação do seio aórtico, a extremidade proximal da aorta ascendente foi finalmente anastomosada à extremidade proximal do ramo artificial de quatro ramos, e o método de sutura foi consistente com o utilizado na extremidade distal do ramo de quatro ramos (Fig. 3b). A pinça transversal proximal do vaso sanguíneo artificial foi liberada e a ressuscitação cardíaca foi realizada.
a Incisão da aorta ascendente e sondagem da aorta descendente. b O enxerto stented é inserido na aorta descendente. c Pinçamento do arco médio. Coto da artéria braquiocefálica direita (seta preta); Porção livre de stent de elefante congelado (seta azul)
a Método para anastomose do arco aórtico e vaso de quatro ramos. Coto da artéria braquiocefálica direita (seta preta); porção livre de stent de elefante congelado (seta azul). b Método para anastomose do vaso total de quatro ramos. c Canulação do coto da artéria braquiocefálica direita
Nenhum paciente teve complicações neurológicas. Um paciente com DPOC combinada teve alta do hospital 24 dias depois devido a pneumonia, e os outros pacientes tiveram alta em 2 semanas. Durante mais de 1 mês de seguimento, nenhum paciente teve regurgitação valvar aórtica ou vazamento anastomótico.