Abstract
Cistos Nasoalveolares, que se originam de restos epiteliais de ducto nasoalacrimal, são lesões de partes moles nãoodontogênicas da mandíbula superior. Estes quistos são considerados como sendo de desenvolvimento e apresentam-se com plenitude no lábio superior e nariz, inchaço no palato e, por vezes, obstrução nasal. Devido a problemas cosméticos, eles são frequentemente diagnosticados numa fase inicial. Estas lesões são na sua maioria reveladas unilateralmente, mas também podem ser vistas de ambos os lados. Neste relato de caso, é apresentado um paciente que se queixou de obstrução nasal e em seguida diagnosticado com cistos nasoalveolares bilaterais e tratado por excisão sublabial e as características clínicas e abordagens de tratamento são discutidas com a revisão da literatura.
1. Introdução
Cisto Nasoalveolar (CNA) é chamado de cisto nasoalveolar ou cisto de Klestadt. Este distúrbio de desenvolvimento, que é definido como um cisto não endógeno do maxilar superior, é visto quatro vezes mais em mulheres do que em homens. Localiza-se principalmente unilateralmente e do lado esquerdo, mas raramente pode ser visto bilateralmente. Os pacientes são apresentados principalmente na quarta ou quinta década. Estas lesões constituem cerca de 0,7% de todos os quistos de mandíbula. Tipicamente, as queixas dos pacientes são obstrução nasal e deformidade facial. As CNA, localizadas no palato duro e no vestíbulo nasal, apresentam-se com plenitude de alarme e sulco nasolabial, massa submucosa com superfície lisa no palato duro, e abaulamento na base do vestíbulo nasal. Estes quistos são geralmente indolores, mas se infectados, podem causar dor e corrimento purulento nas passagens nasais ou na cavidade oral. Neste trabalho, devido à raridade, é apresentado um caso de CNA bilateralmente localizado. A etiologia, características clínicas e abordagens de tratamento são discutidas com a revisão da literatura.
2. Apresentação do Caso
Uma paciente de 32 anos de idade, do sexo feminino, foi admitida em nosso departamento de otorrinolaringologia com as queixas de ter dificuldade em respirar e inchaço doloroso de crescimento rápido no lado direito do nariz, que existe há alguns dias e depois causou corrimento purulento por estouro. O exame rinoscópico anterior revelou uma lesão cística infectada na base do vestíbulo nasal direito, em direção ao turbinado inferior, estreitando a passagem nasal direita. Uma lesão cística semelhante na cavidade nasal esquerda também foi observada, mas era indolor e não apresentava sinais de infecção. Foram iniciados antibioterapia (amoxicilina + clavulanato 1000 mg, 2 × 1, 7 d) e terapia anti-inflamatória. Na tomografia computadorizada (TC) foram obtidas imagens com os seguintes parâmetros: campo de visão: 150 mm; espessura da secção: 1 mm; 200 mA 120 kV (Aquilion ONE 320, Toshiba Medical Systems Corporation, Japão). A tomografia computadorizada mostrou lesões císticas hipodensas em ambos os lados do vestíbulo nasal, com cerca de 2 cm de diâmetro à esquerda e cerca de 1 cm de diâmetro à direita (Figuras 1(a) e 1(b)). A ressonância magnética (RM) foi feita usando Ingenia 3.0 T (Philips Healthcare, Holanda) após a antibioterapia. A RM mostrou as lesões císticas bem circunscritas que não apresentavam contraste e pareciam hipointensas no display T1 e hiperintensas no display T2 no mesmo local (Figuras 1(c) e 1(d)). Os quistos foram excisados por abordagem sublabial (Figura 2). O cisto direito apresenta aderências fibróticas devido a infecção prévia, enquanto que os limites do cisto à esquerda poderiam ser facilmente separados das estruturas circundantes. A microscopia leve da parede cística mostrou um tecido conjuntivo com poucas células, revestido por um epitélio escamoso achatado. Microscopicamente, esta parede do cisto mostrou focos de células inflamatórias crônicas e a parede foi revestida com duas camadas de epitélio escamoso. A parede do segundo cisto foi revestida com epitélio colunar pseudostratificado (Figura 3). Ambas as lesões foram verificadas como cistos nasoalveolares pelo exame histopatológico. Após a cirurgia não foram observadas complicações e nenhuma recidiva foi detectada no seguimento de 6 meses.
(a)
(b)
(c) 
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
>222222>(e) 
(f) (a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Discussão
Cisto Nasoalveolar (CNA) é uma patologia congênita e duas teorias foram desenvolvidas sobre a sua etiologia. A primeira teoria é sobre os cistos que se desenvolvem como resíduos do canal nasolacrimal e a outra é sobre os cistos serem cistos de fissura embrionária. Quando foram descritos pela primeira vez, pensou-se que se desenvolviam a partir da retenção das glândulas mucosas. Mais tarde, Kleinstadt sugeriu que essas lesões se desenvolveram a partir do tecido remanescente durante a fusão da mucosa nasal embrionária, o processo maxilar e o processo nasal lateral-medial .
NAC geralmente é assintomático e está localizado ao lado da asa nasal. À medida que o tamanho do cisto aumenta, torna-se sintomático e geralmente causa inchaço na face e no palato duro. A queixa mais comum é congestão nasal. O CNA com soro contendo líquido pode infectar e drenar para a cavidade nasal ou oral causando mau cheiro e dor na boca e no nariz. Embora o cisto nasoalveolar seja uma doença benigna, tem sido relatado estar associado a degeneração maligna .
NAC é uma lesão de tecido mole que normalmente é colocada dentro do osso maxilar. Portanto, a TC é o método preferido de visualização, pois mostra a localização do cisto e sua relação com a cavidade nasal e bucal e o estado da estrutura óssea de forma detalhada. As imagens de RM têm uma vantagem sobre as imagens de TC, pois podem mostrar o conteúdo do cisto e devem ser preferidas como pesquisa adicional nos casos em que há suspeita de malignidade. O CNA não causa destruição nas estruturas ósseas adjacentes. No entanto, o efeito de compressão a longo prazo do cisto pode causar erosão do tecido ósseo e até mesmo defeitos. Nas imagens de TC, além desses achados, pode-se observar o aumento da densidade esclerosante ao redor da lesão. No nosso caso, o exame de imagem tomográfica mostrou uma lesão cística bem circunscrita. Devido à compressão das estruturas ósseas circundantes, observou-se uma erosão superficial lisa. No diagnóstico diferencial dos cistos bem circunscritos relacionados à região anterior da maxila, ao vestíbulo nasal e ao palato duro, além do cisto nasoalveolar, os cistos odontogênicos e as lesões neoplásicas também devem vir à mente .
NAC é tratado com excisão cirúrgica por via sublabial. Outros tratamentos opcionais incluem aspiração do conteúdo do cisto, marsupialização endoscópica do cisto por via transnasal e injeção de agentes esclerosantes . Lee et al. compararam os dois grupos de pacientes com CNA, aqueles que trataram por via sublabial, com aqueles que trataram por marsupialização endoscópica transnasal . Segundo esses estudos, a marsupialização endoscópica transnasal foi relatada como sendo mais vantajosa quando comparada à excisão sublabial, pois encurtou o tempo da cirurgia, diminuiu o custo e encurtou o tempo da dor pós-operatória. Após a cirurgia não foi relatada recidiva em nenhum dos grupos. Como conclusão, a marsupialização endoscópica transnasal foi afirmada como um método vantajoso e eficaz no tratamento da CNA. Özer et al. relataram um caso de cisto nasoalveolar que foi tratado por via endoscópica transnasal e a excisão completa do cisto foi realizada. No nosso caso, objetivamos remover toda a parede do cisto ao invés da marsupialização e fizemos a excisão por via sublabial devido à localização, tamanho e histórico de infecção dos cistos. A parte da parede cística que estava aderida ao osso foi facilmente delineada, enquanto a parte da parede do cisto no tecido mole da região sublabial foi separada com dificuldade, especialmente no lado do cisto infectado. A parede do cisto fino exigiu dissecção lenta e a abordagem sublabial permite bom acesso à abertura piriforme e ampla exposição ao cisto completo.
Apesos clínicos e radiológicos são suficientes para o diagnóstico de CNA, mas o diagnóstico definitivo é estabelecido pelo exame histopatológico. O exame histopatológico da CNA revela estrutura cística com cápsula fibrosa, que pode conter células tegumentares e é pavimentada com epitélio colunar pseudostratificado. Conforme o tamanho do cisto cresce, a pressão intraluminal aumenta e o epitélio colunar é substituído por epitélio escamoso estratificado. Em nosso caso, o exame histopatológico corrigiu o diagnóstico pré-operatório compatível com CNA.
4. Conclusão
CNA bilateral parece muito raro e pode causar obstrução nasal. Ao avaliar dificuldades respiratórias a CNA deve ser mantida em mente.
Interesses concorrentes
Os autores declaram não ter interesses concorrentes.
Contribuições dos autores
Patient follow-up e escrita foram feitos por Uzeyir Yildizoglu e Fatih Arslan. A revisão da literatura foi feita por Bahtiyar Polat. O consultor Dr. Abdullah Durmaz realizou a verificação final.