- As infecções por Coccidioides têm um período de incubação de uma a quatro semanas e resolvem sem terapia específica; poucos ensaios clínicos avaliaram resultados em doenças menos graves.
- Indicadores comumente usados para julgar a gravidade da doença incluem:
- Febre contínua por mais de 1 mês
- Corpo-perda de peso superior a 10%
- Suores noturnos intensos que persistem por mais de 3 semanas
- Infiltrados que envolvem mais da metade de um pulmão ou porções de ambos os pulmões
- Adenopatia hilar proeminente ou persistente
- Anticoccidioidal complementar de fixação Títulos de IgG de 1:16 ou superior
- Absistência de hipersensibilidade dérmica aos antígenos coccidioides
- Inabilidade para trabalhar
- Sintomas que persistem por mais de 2 meses
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- Factores de risco para disseminação (para os quais o tratamento deve ser iniciado):
- Infecção primária durante a infância
- Infecção primária durante a gravidez, especialmente no terceiro trimestre ou imediatamente pós-parto
- Imunossupressão (e.g., pacientes com HIV/SIDA, receptores de transplante, pacientes que recebem altas doses de corticosteróides, aqueles que recebem medicamentos antitumorais de necrose)
- Defilitação crônica ou doença subjacente, incluindo diabetes mellitus ou doença cardiopulmonar pré-existente
- Exposições a inóculos elevados
- Determinadas etnias, como Filipino, Negro ou Hispânico
- Idade superior a 55 anos
AzolesEdit
A introdução dos azoles revolucionou o tratamento da coccidioidomicose, e estes agentes são geralmente a primeira linha de terapia. No entanto, nenhum destes azoles é seguro de usar na gravidez e lactação, porque mostraram teratogenicidade em estudos animais.
Dos azoles, o ketoconazol é o único aprovado pela U.S. Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento da coccidioidomicose. No entanto, embora tenha sido inicialmente utilizado no tratamento a longo prazo da doença extrapulmonar não meníngea, os triazóis (fluconazol e itraconazol), mais potentes e menos tóxicos, substituíram-no. O itraconazol (400 mg/dia) parece ter eficácia igual à do fluconazol no tratamento da infecção não meníngea e ter a mesma taxa de recidivas após a interrupção do tratamento. Entretanto, o itraconazol parece ter melhor desempenho nas lesões esqueléticas, enquanto o fluconazol tem melhor desempenho na infecção pulmonar e de partes moles. Os níveis séricos de itraconazol são normalmente obtidos no início da terapia a longo prazo, porque a sua absorção é por vezes errática e imprevisível. Complicações podem incluir disfunção hepática.
Para pacientes que não respondem ao fluconazol, as opções são limitadas. Vários relatos de casos têm estudado a eficácia de três novos agentes antifúngicos no tratamento de doenças refratárias à terapia de primeira linha: posaconazol e voriconazol (compostos triazólicos semelhantes em estrutura ao fluconazol) e caspofungina (inibidor da síntese glucana da classe estrutural equinocandina). No entanto, estes medicamentos não foram aprovados pelo FDA, e faltam ensaios clínicos. Os testes de susceptibilidade das espécies de Coccidioides num relatório revelaram uma susceptibilidade uniforme à maioria dos agentes antifúngicos, incluindo estas novas drogas.
Em casos muito graves, a terapia combinada com anfotericina B e uma azole foi postulada, embora não tenham sido realizados ensaios. A caspofungina em combinação com fluconazol tem sido citada como benéfica em um relato de caso de um paciente asiático de 31 anos com pneumonia coccidioidal. Em um relato de caso de um homem negro de 23 anos com HIV e meningite coccidioidal, a terapia combinada de anfotericina B e posaconazol levou à melhora clínica.
Posaconazol foi aprovado pela Comissão Européia como uma terapia de resgate para coccidioidomicose refratária. Os ensaios clínicos estão agora em curso para uma avaliação mais aprofundada. O Voriconazol também está sendo estudado em terapia de salvamento para casos refratários. Um relato de caso indicou que o voriconazol em combinação com anfotericina B como terapia de salvamento para coccidioidomicose disseminada foi bem sucedido.
Relatos de casos graves estudaram a caspofungina, com resultados diferentes. A caspofungina 50 mg/dia após a administração de anfotericina B em um paciente com coccidioidomicose pulmonar aguda que havia sido submetida a transplante mostrou resultados promissores. Em um paciente com coccidioidomicose disseminada, a terapia de primeira linha com anfotericina B e caspofungina sozinha não obteve resposta, mas o paciente recebeu caspofungina combinada com fluconazol, com bons resultados. Um relatório publicado descreveu um paciente com coccidioidomicose disseminada e meningeal em que a terapia convencional com fluconazol, voriconazol e anfotericina B falhou; a caspofungina 50 mg/dia após uma dose de carga de 70 mg intravenosa também não teve sucesso.
AmphotericinEdit
Amphotericina B, introduzida em 1957, continua sendo o tratamento de escolha para infecções graves. É geralmente reservada para o agravamento de doenças ou lesões localizadas em órgãos vitais, como a coluna vertebral. Pode ser administrada tanto na formulação clássica de anfotericina B deoxicolato ou como uma formulação lipídica. Nenhum estudo comparou directamente a anfotericina B com a terapia com azole. As complicações incluem toxicidade renal, toxicidade da medula óssea e efeitos sistêmicos locais (febre, rigores).
Duração da terapia e custosEditar
Os objetivos do tratamento são a resolução da infecção, diminuição dos títulos de anticorpos, retorno da função dos órgãos envolvidos e prevenção de recidivas. A duração da terapia é ditada pelo curso clínico da doença, mas deve ser de pelo menos 6 meses em todos os pacientes e muitas vezes de um ano ou mais em outros. A terapia é adaptada com base numa combinação de resolução dos sintomas, regressão das anomalias radiográficas e alterações nos títulos de IgGFC. Pacientes imunocomprometidos e pacientes com histórico de envolvimento meníngeo requerem tratamento vitalício.
O custo da terapia antifúngica é alto, de $5.000 a $20.000 por ano. Estes custos aumentam para pacientes críticos que necessitam de cuidados intensivos. O Arizona gastou uma média de $33.762 por paciente com coccidioidomicose entre 1998 e 2001.