Colangite Aguda

Introdução

A colangite aguda (também conhecida como colangite ascendente) é uma infecção da árvore biliar causada por uma combinação de obstrução da saída biliar e infecção biliar.1

É uma condição pouco comum (1% dos pacientes com doença de cálculos biliares), mas é fatal, com uma taxa de mortalidade entre 17 – 40%. A colangite tem distribuição sexual igual e a mediana da idade de apresentação é de 50-60 anos.2

Etiologia

Anatomia do sistema biliar 3

A vesícula biliar é um órgão intraperitoneal em forma de pêra que se encontra no hipocôndrio direito (quadrante superior direito).

A função principal da vesícula biliar é armazenar a bílis.

A árvore biliar é o sistema de condutas que transporta a bílis (sintetizada por hepatócitos) para a vesícula biliar para armazenamento e depois para o duodeno.

As condutas começam no parênquima hepático até se formarem as condutas hepáticas direita e esquerda (que drenam a bílis dos lobos esquerdo e direito do fígado). Estes dois ductos formam então uma anastomose para formar o ducto hepático comum.

O ducto que surge da vesícula biliar é conhecido como o ducto cístico. O ducto cístico une-se ao ducto hepático formando o ducto biliar comum (CDB) que depois entra no pâncreas.

Na cabeça pancreática, o ducto biliar comum e o ducto pancreático unem-se para formar a ampola de Vater, que se esvazia na parte descendente do duodeno através da papila duodenal maior (controlada pelo esfíncter de Oddi, uma válvula muscular).

Patofisiologia

Cholangite é causada pela combinação de obstrução da saída biliar e infecção biliar.

Quando o sistema biliar fica obstruído, o movimento da bílis abranda ou pára. Quando a bílis permanece dentro da vesícula biliar por muito tempo, as partículas dentro da bílis começam a precipitar causando o espessamento da bílis (conhecido como lodo biliar). O lodo biliar fornece um meio de crescimento ideal para as bactérias (normalmente E. coli, Klebsiella e Enterococcus).

A pressão dentro do sistema biliar também aumenta como resultado de obstrução aumentando o risco de translocação bacteriana para a corrente sanguínea resultando em sepse biliar.

Factores de risco

Factores de risco para o desenvolvimento de colangite incluem:1,2,8

• Doença de Gallstone (e.g. Síndrome de Mirizzi: onde uma vesícula biliar contendo pedra comprime extrinsecamente o ducto biliar comum; coledocolitíase: cálculos biliares no ducto biliar comum).
• Lesão biliar iatrogênica (ex. durante colecistectomia ou CPRE)
• Tumores (pancreático, colangiocarcinoma, hepático)
• Colangite esclerosante (primária e secundária)
• Estruturas biliares (benignas ou malignas)
• Infecções parasitárias (verme redondo, gripe hepática)

Características clínicas

História1,8

Sintomas típicos da colangite incluem:

• Febre
• Dores no quadrante superior direito (RUQ)
• Indice

Outros sintomas incluem prurido (prurido), fezes pálidas, urina escura e náuseas/vómitos.

É também importante perguntar sobre uma história de doença biliar e qualquer procedimento biliar recente (por exemplo, ERCP).

Exame clínico1,8

Deve ser realizado um exame abdominal completo. Um conjunto de observações básicas também deve estar disponível.

Os achados clínicos típicos na colangite incluem:

• Febre
• Indice
• Sensibilidade do quadrante superior direito

Sinais de uma infecção sistémica também podem estar presentes, incluindo:

• Rigores
• Hipotensão
• Confusão
• Tachycardia

Os sinais de peritonismo não são típicos da colangite. Portanto, se o peritonismo estiver presente, outro diagnóstico deve ser considerado. É também essencial considerar e gerir adequadamente a causa subjacente que levou ao desenvolvimento da colangite (por exemplo, cálculos biliares).

Diagnósticos diferenciais

Dores no quadrante superior direito/mais alto do abdómen com icterícia e febre têm um diagnóstico diferencial amplo, incluindo:1,2,8

• Hepatite
• Abcesso hepático
• Pancreatite
• Síndrome de Mirizzi
• Síndrome de Gilbert
• Doença de úlcera péptica

Aholangite pode apresentar características clínicas semelhantes a outras condições biliares. A tabela abaixo distingue as características típicas das cólicas biliares, colecistite e colangite.

Tabela 1. Diferenças entre cólica biliar, colecistite e colangite.

>

>

	Cólica biliar	Colollecistite	Colangite
Dores de RUQ	✔	✔	> ✔
>Febre	❌ >	> >✔	✔
> >Indice	> ❌	❌	✔

Cólica biliar é causada por uma pedra impactada no pescoço da vesícula biliar e tipicamente apresenta-se com dor abdominal aguda na ausência de características infecciosas (e.g. febre / marcadores inflamatórios levantados). A cólica biliar é tipicamente desencadeada pelo consumo de alimentos gordurosos.

Cholecistite apresenta-se tipicamente com dor RUQ constante, febre e marcadores inflamatórios elevados. Entretanto, a icterícia está ausente na maioria dos casos, pois não há obstrução biliar associada (exceto se a vesícula biliar estiver comprimindo o ducto biliar comum, como na síndrome de Mirizzi).

Investigações

Investigações à beira do leito

Investigações à beira do leito incluem:

• ECG: deve ser realizado em todos os pacientes com doença aguda
• Gases de cheiro: pode mostrar acidose láctica e metabólica elevada

Exames laboratoriais1,2,8

Exames laboratoriais relevantes incluem:

• FBC: contagem elevada de células brancas sugestiva de infecção
• U&E: ureia elevada e creatinina podem indicar disfunção orgânica sistêmica
• LFTs: bilirrubina em relevo, bilirrubina em relevo, ALP em relevo e/ou GGT (padrão obstrutivo)
• CRP: em relevo sugestivo de um processo inflamatório
• Culturas de sangue: devem ser tomadas idealmente antes do início da terapia antibiótica
• Perfil de coagulação: pode ser desarranjado em doença hepática e em doença obstrutiva biliar, necessitando de correção antes de intervenções
• Amilase: pode indicar pancreatite relacionada à pedra

Imaging1,8

Som ultra-sonografia transabdominal (US)

Uma ultra-sonografia transabdominal pode mostrar evidência de cálculos biliares/CBD e um ducto biliar comum dilatado.

Ventre TC

Um abdômen com contraste é tipicamente usado se a ultrassonografia for negativa e houver uma alta suspeita clínica de colangite. Deve ser notado que os cálculos galvânicos não calcificados não serão visíveis na TC (embora as outras características da colangite sejam, tais como dilatação do tracto biliar).

Se a colangite se desenvolveu secundária à malignidade (por exemplo Câncer pancreático) uma tomografia computadorizada pode ser útil para avaliar o tumor primário e identificar evidências de propagação metastática.

Colangiopancreatografia por ressonância magnética (MRCP)

Uma MRCP é uma RM biliar dedicada que pode produzir reconstruções bi/tridimensionais altamente detalhadas da árvore biliar, auxiliando no diagnóstico (e.A RCP é o padrão-ouro de investigação e intervenção para colangite aguda.

RCP envolve a passagem de um endoscópio para a segunda parte do duodeno e a canulação da ampola. A CPRE pode determinar a causa subjacente da colangite e também pode ser terapêutica, através da extracção de pedras e/ou colocação de stents.

No entanto, a CPRE é invasiva e, portanto, acarreta muito mais riscos do que as modalidades de imagem acima mencionadas. Como resultado, é frequentemente precedida pela CPRE, quando disponível.

As complicações da CPRE incluem pancreatite aguda e hemorragia grave. A taxa de complicações da CPRE é de aproximadamente 2-3%.

Colangiografia transhepática percutânea (PTC)

PTC é tipicamente combinada com a colocação de drenos biliares e é discutida na secção de gestão.

Som ultra-sónico endoscópico (EUS)

EUS é tipicamente menos disponível do que US transabdominal, CT, MRCP e ERCP. Pode ser útil na detecção de cálculos biliares menores (microlitíase) ou lama biliar onde outras investigações são negativas.

Diagnóstico

As diretrizes de Tóquio para colangite aguda (2018) são usadas em pacientes que apresentam suspeita de colangite aguda para orientar tanto o diagnóstico quanto o manejo (e.(por exemplo, tempo e necessidade de drenagem biliar e cuidados de suporte).4

Manejo

Imediata1,8

Patientes que apresentam sepse devem ser manejados usando uma abordagem ABCDE. Isto normalmente envolve oxigênio suplementar, fluidos intravenosos e antibióticos intravenosos de amplo espectro (de acordo com as diretrizes locais).

O feixe da sepse 6 deve ser iniciado o mais rápido possível com antibióticos administrados dentro de 1 hora da apresentação.5

Descompressão biliar não cirúrgica1,8

ERCP ± esfincterotomia ± colocação de stent de drenagem

Esta é a intervenção de primeira linha em todos os pacientes com colangite. A esfincterotomia envolve a incisão do esfíncter de Oddi, onde o sistema biliar se junta ao duodeno. Isto ajuda a drenagem e passagem de quaisquer pedras de CDB.

Colangiografia transhepática percutânea (PTC) e drenagem biliar transhepática percutânea (PTBD)

PTC é considerada se o paciente estiver muito doente para a CPRE ou se a CPRE não for bem sucedida.

PTC permite a colocação de um dreno biliar (PTBD) para descomprimir a árvore biliar de cima. Isto é realizado passando uma agulha através da pele e para os canais biliares. É mais provável que tenha sucesso quando os canais biliares intra-hepáticos estão suficientemente dilatados. O material de contraste é injectado e a anatomia da árvore biliar é definida. Um dreno (o PTBD) pode então ser inserido e fixado à pele.

Descompressão biliar cirúrgica1,8

Métodos cirúrgicos de descompressão biliar de emergência são usados como último recurso em pacientes com colangite.

Métodos de intervenção não cirúrgica são preferidos por terem uma relação risco/benefício superior.6

Se tiverem que ser usados métodos cirúrgicos, estes são geralmente realizados por laparoscopia. As opções incluem:

• Coledochotomia coledocópica com colocação do tubo em T: a CDB é cortada aberta e um tubo de drenagem é inserido e deixado no lugar.
• Cholecistectomia e exploração de CBD

Se for necessária uma cirurgia definitiva para um tumor obstrutivo, esta é geralmente adiada até que a colangite aguda tenha sido tratada e o paciente tenha estabilizado (por exemplo, hemodinamicamente estável com melhora da icterícia).

Complicações

Complicações da colangite podem incluir:1

• Pancreatite aguda: Pedras no ducto biliar comum distal causando colangite também podem levar ao bloqueio do ducto pancreático
• Drenagem biliar inadequada após endoscopia, radiologia ou cirurgia
• Formação de abscesso hepático

Complicações da intervenção cirúrgica podem incluir

• Infecção
• Sangria
• Danos a outras estruturas locais (e.g. nervos, vasculatura)

Prognóstico

Na maioria dos pacientes, quando a drenagem biliar adequada é alcançada, geralmente há uma melhora clínica acentuada.1

A taxa de mortalidade está em torno de 17-40% dependendo da idade e outras co-morbidades.2

Factores que pioram o prognóstico incluem:

• Comorbidades significativas (ex. doença renal crônica, doença hepática)
• Delayed biliary descompression
• Idade avançada

Pontos-chave

• A colangite aguda/ascendente é uma infecção da árvore biliar causada pela combinação de obstrução da saída biliar e infecção biliar.
• Causas da colangite incluem doença biliar, lesão biliar iatrogênica, tumores, estrangulamentos e infecções parasitárias.
• Sintomas típicos da colangite incluem febre, dor no quadrante superior direito e icterícia (tríade de Charcot)
• Sinais de uma infecção sistêmica podem estar presentes, incluindo rigores, hipotensão, confusão e taquicardia.
• Quando hipotensão e confusão estão presentes ao lado da tríade de Charcot, isto é conhecido como pentad de Reynaud.
• A ultrassonografia transabdominal pode mostrar evidência de cálculos biliares com uma CDB dilatada.
• A investigação padrão ouro e opção de gerenciamento é ERCP.
• Métodos cirúrgicos de emergência são usados como último recurso em pacientes com colangite, pois estes pacientes estão em maior risco de morbidade cirúrgica.
• Complicações podem incluir pancreatite aguda, formação de abscesso hepático, infecção avassaladora e sangramento.
• A taxa de mortalidade é de cerca de 17-40% dependendo da idade e outras co-morbidades.

Reviewer

Sr Christopher Hadjittofi

Registo Geral de Cirurgia

Editor

Sr Chris Jefferies

1. BMJ Best Practice. Colangite Aguda – Sintomas, Diagnóstico e Tratamento | BMJ Best Practice. Disponível a partir de:
2. Knott, D., Cholangitis. O que é a Colangite? Doença da vesícula biliar. Patient.info. Disponível em:
3. Drake, R., Vogl, A. e Mitchell, A., 2010. Anatomia de Gray para estudantes. 2ª ed. Londres: Elsevier, pp.319, 323.
4. Mdcalc.com. n.d. Tóquio Guidelines For Acute Cholangitis 2018 – Mdcalc. Disponível a partir de:
5. 2014. Sepsis. Royal College of Emergency Medicine, The UK Sepsis Trust. Disponível em:
6. Mukai S, Itoi T, Baron TH, et al. Indicações e técnicas de drenagem biliar para colangite aguda em Tokyo Guidelines 2018 actualizado. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Out;24(10):537-49.
7. Vishnu2011. Anatomia do sistema biliar. Licença: . Disponível a partir de:
8. Kumar, P. e Clark, M., 2009. Kumar And Clark’s Clinical Medicine. 7ª ed. Saunders Elsevier, pp.326-327, 368-372.