O pico da incidência de apendicite aguda ocorre na segunda década de vida, enquanto é incomum enfrentar a apendicite em crianças com menos de 3 anos de idade. A incidência é de aproximadamente 2,3% de todas as crianças com apendicite aguda nesta faixa etária jovem. A incapacidade de uma criança jovem de comunicar aos pais ou clínicos, a apresentação atípica e outras doenças associadas podem atrasar o diagnóstico. Assim, os apêndices perfurados podem já estar presentes em 60-100% quando o diagnóstico é realizado em crianças pequenas . Alguns cirurgiões preferiram operações imediatas mesmo que as complicações intra e pós-operatórias fossem maiores, pois a imaturidade anatômica e uma barreira omental inadequada de crianças pequenas poderia levar à difusão da inflamação apendiceal. No entanto, alguns estudos relataram que a capacidade de localizar processos inflamatórios intraperitoneais estava bem desenvolvida. Uma massa apendicular é descoberta no momento da apresentação em cerca de 33 a 50% das crianças com menos de 3 anos de idade .
Apesar de algumas revisões relatarem que a antibioticoterapia é segura e eficaz , o tratamento de primeira linha da apendicite aguda continua a ser a apendicectomia, especialmente a laparoscópica. A melhor estratégia de tratamento para a APA é muito controversa. A apendicectomia imediata pode ser tecnicamente exigente devido à anatomia distorcida e às dificuldades para fechar o coto apendicular devido aos tecidos inflamados. É raro, mas existe que a exploração tenha que terminar em uma ressecção ileocecal ou hemicolectomia lateral direita devido a problemas técnicos ou uma suspeita de malignidade por causa dos tecidos distorcidos . Assim, sugere-se uma gestão não operatória devido a uma boa e amplamente documentada taxa de sucesso . As desvantagens do tratamento não cirúrgico são que a patologia real permanece pouco clara e que a apendicite pode “recorrer” após um tratamento não cirúrgico bem sucedido. Muitas pesquisas indicaram que os riscos de recidiva e de doenças graves não detectadas eram muito baixos e apoiaram o tratamento não cirúrgico. Em 2015, as diretrizes da Sociedade Mundial de Cirurgia de Emergência de Jerusalém também sugeriram que o tratamento não cirúrgico era um tratamento de primeira linha razoável para a APA. Weber e Di Saverio defenderam uma abordagem clínica adaptada às circunstâncias de cada paciente e que refletisse as realidades situacionais de cada paciente. Entretanto, essas pesquisas focalizam principalmente adultos e crianças mais velhas. Existe pouca experiência com o tratamento não cirúrgico da APA em crianças menores de 3 anos.
A taxa de sucesso do tratamento não cirúrgico da APA foi de 94% durante os primeiros 3 anos de vida em nossa revisão. Isto é semelhante a pesquisas anteriores que a taxa de sucesso variou de 84 a 98% em adultos e crianças. As complicações pós-operatórias da apendicectomia imediata foram obviamente maiores, e a apendicectomia laparoscópica ocorreu significativamente menos em crianças menores de 3 anos . Estas indicaram que o tratamento não cirúrgico da APA é superior à apendicectomia imediata em crianças menores de 3 anos.
Três crianças com APA falharam em responder ao tratamento não cirúrgico. Entre elas, dois pacientes retornaram ao hospital e necessitaram de antibióticos intravenosos e uma internação de 5 dias por causa de dor recorrente. Uma criança se deteriorou durante a antibioticoterapia e necessitou de apendicectomia precoce. A taxa de apendicectomia precoce foi de apenas 2% durante o tratamento não cirúrgico em crianças pequenas com menos de 3 anos de idade. A nossa elevada taxa de sucesso no tratamento não cirúrgico pode estar relacionada com a nossa estratégia não cirúrgica. A peritonite generalizada ou obstrução intestinal aparente foi excluída do tratamento não cirúrgico da APA. Sob estas condições clínicas, foi difícil o sucesso de acordo com nossas experiências no tratamento da APA em crianças maiores.
Um apendicolito, ou fecalite, é composto de material fecal inspirado, muco com fosfato de cálcio aprisionado e sais inorgânicos. O apendicolito está há muito implicado como uma causa importante da APA. Quando um apendicolito estava presente na APA, acreditava-se que previa o fracasso da terapia não cirúrgica e sugeriu-se a apendicectomia imediata. Contudo, algumas pesquisas indicaram que a APA com um apendicolito pode ser tratada de forma não operatória e que a apendicectomia imediata não é necessária em crianças mais velhas . Ao nosso conhecimento, o tratamento não cirúrgico da APA com um apendicolito não tem sido sistematicamente relatado em crianças menores de 3 anos.
No que diz respeito à influência dos apendicolitos no tratamento não cirúrgico da APA, a taxa de diarréia e os níveis de PCR foram maiores no grupo dos apendicolitos do que no grupo dos não apendicolitos; entretanto, estes não têm influência nos resultados do tratamento não cirúrgico, incluindo a perda hospitalar e a taxa de sucesso geral. A taxa de sucesso não-operatório do grupo apendicolito foi de 96,3%. Assim, a APA com um apendicolito pode ser tratada não operatoriamente e a presença de um apendicolito não afeta o efeito terapêutico em crianças menores de 3 anos de idade.
É permitido o diagnóstico de crianças apendicite por tomografia computadorizada em nosso país e Simanovsky N et al. relatou que US não diagnostico ou equívoco na avaliação de dor abdominal aguda em crianças menores de 10 anos é provavelmente suficiente para justificar a carga adicional de radiação tomográfica. A tomografia tinha sido feita na maioria das crianças pequenas porque o diagnóstico ultra-sônico era incerto, existia pouca experiência com o tratamento não cirúrgico da APA, e o efeito de um apendicolito nos resultados clínicos não era claro. O desempenho diagnóstico da US depende da técnica dos examinadores, e nem sempre é fácil detectar a presença ou ausência de um apendicolito na APA. Agora, o uso da tomografia computadorizada tinha sido obviamente diminuído em nosso hospital devido à maior taxa de sucesso no tratamento não cirúrgico e nenhuma correlação entre os resultados clínicos e a presença do apendicolito se a APA pudesse ser diagnosticada por US.
Esta revisão tem algumas limitações. Foi uma pesquisa unicêntrica. O número de pacientes foi pequeno devido à menor morbidade e ao maior erro de diagnóstico pré-operatório. Outra limitação foi que os dados foram coletados retrospectivamente. Estes poderiam ter resultado em algum grau de viés. Estudos prospectivos adicionais com um maior número de sujeitos são necessários para validar nossas conclusões sobre o manejo ideal da APA em crianças pequenas.